Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) в развитых странах мира поражает до 40% населения старше 18 лет, что является причиной 6% случаев всех сердечно-сосудистых смертей (А.А. , 2004; Р.Г. Оганов с соавт., 2009; G. et al., 2007, 2009). Одним из смертельно опасных осложнений АГ является гипертонический криз (ГК), который развивается у 1-5% пациентов АГ за время болезни (JNC 7; P.H. Shayne et al., 2003; M. Aggarwal et al., 2006; C.M. Slovis et al., 2008; M.A. Rodriguez et al., 2010; R.Vadera, 2011). Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа ГК как среди пациентов стационара, так и в амбулаторной практике и достигает порядка 11-25% из числа обратившихся за экстренной медицинской помощью (С.Н. Терещенко, 2004; В.М. Баев с соавт., 2008; O. Piras et al., 2010). Среди патогенетических механизмов гипертонических кризов ведущая роль отводится системному спазму сосудов. В 60% случаев ГК органом-мишенью являются сосуды головного мозга, что проявляется инфарктом мозга (24,5%), острой гипертензионной энцефалопатией (16%), внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием (4,5%) (J.Christopher et al., 2008). Клинические проявления поражения сосудов головного мозга при ГК обусловлены срывом ауторегуляции мозгового кровообращения, чрезмерным увеличением мозгового кровотока и нарушением целостности гематоэнцефалического барьера, следствием которого является фильтрационый отек головного мозга (О.В.Тихомирова с соавт., 2003; S. Davis et al., 1993; G. L. Baumbach et al., 1998). В результате происходит экссудация плазмы и элементов крови (эритроциты, лейкоциты) в ткань мозга (S. Strandgaard et al., 1973; K. Tamaki et al., 1984). Острая гипертензионная энцефалопатия (ОГЭ) проявляется тяжелой клинической симптоматикой: головной болью, нарушением зрения, рвотой, судорогами, менингиальными симптомами, нарушением сознания вплоть до комы. Риск развития ОГЭ увеличивается при уровне диастолического артериального давления (АД) 110 мм рт.ст. и выше (C.J.Vaughan et al., 2000). Прогноз таких пациентов крайне неблагоприятный (P.H. Shayne et al., 2003; A.M. Pancioli 2008; T.P. Tsou et al., 2004, 2008).
Однако, несмотря на успехи в снижении смертности и частоты осложнений при ГК, остается малоизученным состояние мозгового кровотока у пациентов с ГК как в острый период заболевания, в частности, при острой энцефалопатии, так и в процессе последующей гипотензивной терапии. Остается открытой проблема адекватности гипотензивной терапии при купировании ГК в восстановлении функции головного мозга (мозгового кровотока, когнитивных функций) при достижении целевого уровня АД и к моменту выписки пациента из стационара. Вместе с тем проблема восстановления функции мозгового кровообращения, когнитивных функций (КФ) после купирования ГК стоит достаточно остро как для последующего контроля уровня АД, так и дальнейшей трудоспособности. Познание механизмов восстановления церебрального кровообращения у пациентов с гипертоническими кризами, осложненными острой энцефалопатией, может повысить эффективность восстановления КФ (European Society of Hypertension, 2006). Поэтому решение этих вопросов для практикующих кардиологов является актуальным.
Цель работы
Изучить состояние экстракраниального кровотока и когнитивные функции у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным острой гипертензионной энцефалопатией, в процессе антигипертензивной терапии на госпитальном этапе.
Задачи исследования
1. Изучить состояние экстракраниального кровотока и КФ у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ.
2. Охарактеризовать динамику и полноту восстановления экстракраниального кровотока и КФ через две недели лечения ГК, осложненного ОГЭ.
3. Проанализировать связь между показателями экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.
4. Оценить эффективность энаприлата и нифедипина в восстановлении экстракраниального кровотока и КФ при ГК, осложненном ОГЭ.
Научная новизна
В перечень клинических признаков ГК с ОГЭ включены когнитивные нарушения. Патогенез ОГЭ дополнен адаптивным механизмом снижения кровотока по магистральным сосудам головного мозга. Механизм негипотензивного действия эналаприлата и нифедипина расширен ангиопротективным и церебропротективным свойствами. Показана роль допплерографии в оценке проводящей и демпфирующей функций экстраниальных сосудов при ОГЭ. Разработана концепция гемодинамики в магистральных сосудах головного мозга при гипертоническом кризе с ОГЭ и в раннем периоде восстановления.
Практическая значимость работы
Разработана программа наблюдения за динамикой КФ и локального церебрального кровотока у пациентов с ГК, осложненным ОГЭ. Программа предусматривает проведение скрининг-тестов когнитивной дисфункции и допплерографию экстракраниальных сосудов в период криза и в краткосрочном периоде восстановления. Программа позволяет оценить полноту восстановления как когнитивной дисфункции, так и адаптивно сниженной локальной гемодинамики головного мозга. Программа нацелена на предотвращение прогрессирования познавательного дефицита как осложнения ОГЭ, который может стать причиной вынужденного ухода с работы из-за снижения квалификации и потери профессиональных навыков.
Положения, выносимые на защиту
-
Наряду с общей мозговой симптоматикой легкие когнитивные нарушения являются основными признаками клинической картины ГК с ОЭ в первые сутки заболевания. Локальное ограничение притока крови обеспечивает защиту головного мозга от прогрессирующего повреждения в период ОГЭ.
-
Дополнительными не гипотензивными эффектами двухнедельной терапии эналаприлатом или нифедипином являются увеличение скорости кровотока, улучшение сглаживания потока крови в экстракраниальных артериях головного мозга, а также улучшение КФ у пациентов с ОГЭ.
-
После двух недель антигипертензивной терапии на фоне достижения всеми пациентами с ОГЭ целевого АД, положительная динамика средней скорости кровотока во внутренней сонной артерии и позвоночной артерии достигается половиной пациентов. Легкие когнитивные дисфункции остаются у 65% пациентов, в том числе у 64% работающих пациентов. Нифедипин лучше, чем эналаприлат, восстанавливает нарушения вербально-слуховой памяти. Предикторами легкой когнитивной дисфункции в краткосрочном периоде ОГЭ являются возраст и изменение локальной гемодинамики головного мозга.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела, поликлинической терапии и сестринского дела, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России 20.09.2011 г. (протокол № 1).
Основные положения диссертации представлены на заседании Научной сессии ПГМА (2010 г.), Пермской краевой научно-практической конференции «Атеротромбоз – проблема современности» (2010 г.), XIV международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век», Италия (2010), 44-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» г. Ярославль (2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и внутренним болезням ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 21.04.2008 г. (протокол № 10). Номер государственной регистрации _01.200305520_.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял отбор пациентов для исследования, проводил анкетирование и врачебный осмотр, назначал актуальное обследование, проводил аналитическую оценку результатов, а также систематизацию полученного клинического материала и статистическую обработку результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 123 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 181 источник, 91 из которых зарубежный. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 8 рисунками.
