Хроническая сердечная недостаточность: течение, терапия и прогноз на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения Савина, Надежда Михайловна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Савина, Надежда Михайловна. Хроническая сердечная недостаточность: течение, терапия и прогноз на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.05 / Савина Надежда Михайловна; [Место защиты: ФГУ "Учебно-научный центр Медицинского центра управления делами Президента РФ"].- Москва, 2012.- 305 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования

На протяжении последних десятилетий хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему характеризуется высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом, несмотря на достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения.

В последние годы вызывают большой научный интерес различия в лечении и клинических исходах у мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с ХСН (M. Redfield, 2003; P. Shekelle, 2003). В большинстве исследований было обнаружено, что у мужчин с ХСН выживаемость хуже, чем у женщин (S. Peterson, 2003; Heart and Stroke Statistics, 2010), при этом в ряде из них показано, что женщины реже получают основанную на рекомендациях терапию ХСН (P. Shekelle, 2003). К настоящему времени не выяснено, имеют ли женщины и мужчины в российской популяции больных с ХСН одинаковые исходы в период госпитализации и оказывают ли влияние на исходы гендерные различия в клинике, тяжести течения, лечении и исследовательских подходах.

Неоднозначными являются данные литературы о связи между увеличением возраста и увеличением смертности больных с ХСН (S. Haney, 2005; VHeFT study). Остается невыясненным, как в различных возрастных группах больных с ХСН пол, клинические показатели, систолическая функция ЛЖ и терапевтические подходы влияют на смертность. Мало изучены особенности течения ХСН в группе долгожителей, число которых растет в большинстве развитых стран.

Исследования последних лет подтверждают, что более половины всех больных с ХСН имеют сохраненную ФВ ЛЖ, доля таких больных увеличивается с возрастом и женский пол ассоциирован с наличием сохраненной ФВ ЛЖ (W.J. Paulus, 2007; Ф.Т. Агеев, 2010). Однако прогноз больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ оценивается неоднозначно. Ряд исследователей считают, что он несколько лучше при сравнении с прогнозом больных с нарушенной ФВ ЛЖ; по данным других авторов различия не обнаружены (H. Krumholz, 1999; M. Fischer, 2002; M. Redfield, 2003). К настоящему времени остается не ясным, оказывают ли влияние на прогноз взаимосвязи между сохраненной ФВ ЛЖ и полом, возрастом, тяжестью ХСН среди неселективных популяций больных с ХСН.

В последние годы актуальным является изучение особенностей течения ХСН у больных с сочетанной патологией. Среди госпитализированных больных сочетание ХСН и СД 2 типа составляет от 18 до 35 %, в EPICAL study - 25,6% (F. Zannand, 1999). Наличие СД повышает частоту госпитализаций и общую смертность больных с ХСН (J.B. Braunstein, 2003). Российские данные об особенностях течения и прогнозе больных с ХСН и СД 2 типа, в том числе их изменений на протяжении периода усовершенствования лечения ХСН, недостаточны.

Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали рост числа госпитализаций, связанных с ХСН, в результате старения населения и увеличения случаев ХСН у пожилых больных (J. Fang, 2008). Информация о прогностическом значении ряда клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, особенно в ранние сроки после выписки из стационара, полученная при анализе зарубежной литературы (S. Haney, 2005; J Fang, 2008; J. Ezekowitz, 2008), весьма противоречива. В отечественной литературе проблема ранних повторных госпитализаций и прогностических факторов у больных с ХСН к настоящему времени исследована недостаточно.

Одним из исследуемых вопросов проблемы ХСН является оценка влияния медикаментозной терапии на клинические исходы и выявление неблагоприятных прогностических факторов у больных различных групп. Несмотря на доказательства улучшения прогноза больных с ХСН при современной медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях, нет убедительных данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения российской популяции больных с ХСН недостаточно. Актуальность ряда исследуемых вопросов проблемы ХСН, таких как выявление особенностей течения ХСН в различных группах больных и неблагоприятных прогностических факторов послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения и терапии ХСН и оценить прогноз по данным 20-летнего ретроспективного анализа и 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

Определить клинико-гемодинамические особенности ХСН у женщин.
Выявить особенности течения ХСН у больных различных возрастных групп. Определить особенности ХСН у долгожителей.
Определить клинические особенности ХСН у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от пола и возраста.
Установить особенности клинического течения ХСН у больных с наличием сахарного диабета 2 типа и выявить изменения за 10-летний период.
Выявить изменения клинического течения ХСН за 20-летний период госпитального наблюдения.
Изучить частоту, причины и факторы риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН и выявить изменения за 10-летний период.
Изучить частоту и причины госпитальной летальности больных с клинически выраженной ХСН в зависимости от пола, возраста и фракции выброса левого желудочка. Выявить изменения за 20-летний период.
Оценить характер лекарственной терапии и комбинированной нейрогормональной терапии у больных с ХСН на госпитальном этапе лечения.
Установить изменения в лекарственной терапии госпитальной ХСН у больных различных групп за 20-летний период.
Определить особенности течения ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста и 5-летнюю выживаемость при постгоспитальном наблюдении. Выявить предикторы неблагоприятного прогноза.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале по результатам ретроспективного и проспективного наблюдения установлены особенности течения и терапии ХСН в различных группах больных, дана оценка показателей госпитальной летальности, частоты ранних повторных госпитализаций, 5-летней выживаемости и выявлены предикторы неблагоприятного прогноза.

Выявлено увеличение тяжести ХСН и наличие сохраненной фракции выброса левого желудочка у большинства женщин пожилого и старческого возраста.

Определены особенности госпитальной ХСН у больных старше 90 лет, включающие увеличение частоты ИМ в анамнезе и снижение встречаемости сопутствующего СД 2 типа. Увеличения тяжести течения ХСН у долгожителей в сравнении с другими старшими возрастными группами не установлено.

Установлено, что среди госпитализированных больных с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ преобладают мужчины с ИМ в анамнезе, МА, ХОБЛ, ХПН и женщины с АГ при поступлении и ожирением. Несмотря на эти различия, мужчины и женщины имеют одинаковую тяжесть течения ХСН, частоту назначения ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов, частоту ранних повторных госпитализаций и госпитальную летальность.

За 20-летний период наблюдения выявлены изменения в структуре госпитальной ХСН, включающие увеличение числа женщин и преобладание больных старших возрастных групп, уменьшение частоты ИМ в анамнезе, снижение частоты выявления тяжелой ХСН. Сочетанная заболеваемость ХСН и СД 2 типа увеличилась у женщин и в группах больных пожилого и старческого возраста.

Показано, что риск ранних повторных госпитализаций возрастает при наличии артериальной гипотонии, увеличенного уровня креатинина и гиперурикемии. Частота ранних повторных госпитализаций и тяжесть ХСН у госпитализированных больных за последнее десятилетие уменьшились.

Установлено, что у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка показатели госпитальной смерти в 3 раза ниже. Риск госпитальной смерти увеличивается у больных старше 75 лет, при наличии ранних повторных госпитализаций, ХПН, гипергликемии и гипохолестеринемии. За 20-летний период наблюдения госпитальная летальность не изменилась.

Показано, что интенсивное наблюдение и обучение пациентов с ХСН после выписки из стационара способствовало повышению выживаемости. У женщин пожилого и старческого возраста 5-летняя выживаемость выше в сравнении с мужчинами.

Практическая значимость

В работе определены факторы, позволяющие выделить группу больных с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая ранние повторные госпитализации: возраст старше 75 лет, артериальная гипотония, ХПН, гиперурикемия, гипергликемия и гипохолестеринемия.

Обоснована необходимость более рациональной организации догоспитального и госпитального обследования (эхокардиография, лабораторная диагностика) больных с ХСН пожилого и старческого возраста с целью определения структурно-функциональных параметров сердца и выявления нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, имеющих прогностически неблагоприятное значение.

Обоснованы организационно-методические подходы к ведению больных с клинически выраженной ХСН, включающие интенсивное наблюдение после выписки из стационара и обучение больных, направленные на улучшение качества лечения и прогноза больных с ХСН и снижение финансовых затрат.

Результаты оценки патогенетических подходов к фармакотерапии больных пожилого и старческого возраста с различной фракцией выброса левого желудочка позволяют рекомендовать их использование для улучшения качества жизни и выживаемости больных с ХСН на постгоспитальном этапе наблюдения.

В работе показана эффективность организации преемственности госпитального и постгоспитального этапов наблюдения больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

У женщин с увеличением возраста тяжесть ХСН увеличивается. У долгожителей нарастание тяжести ХСН и гендерные различия при оценке тяжести не наблюдаются. Во всех возрастных группах ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ чаще выявляется у женщин. Тяжесть течения ХСН менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ вне зависимости от пола больных. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ и тяжесть ХСН увеличиваются. За 20-летний период госпитального наблюдения частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.
ХСН у больных с наличием СД 2 типа на госпитальном этапе наблюдения характеризуется более тяжелым течением. У женщин сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа выявляется в 2 раза чаще. Тяжесть течения ХСН менее выражена у больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа. За 10-летний период наблюдения сохранилось преобладание тяжелой ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ у больных с сопутствующим СД 2 типа.
Больные с ранними повторными сердечно-сосудистыми госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН. Наличие артериальной гипотонии, гиперурикемии и увеличенного уровня креатинина увеличивают риск ранних регоспитализаций. За 10-летний период наблюдения уменьшились частота ранних повторных госпитализаций и тяжесть ХСН у госпитализированных больных.
В структуре госпитальной летальности больных с ХСН гендерные различия не установлены. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ показатели госпитальной смерти в 3 раза ниже. Риск госпитальной смерти связан с возрастом старше 75 лет, наличием ХПН, гипергликемии, гипохолестеринемии и ранними повторными госпитализациями. За 20-летний период частота госпитальной летальности не изменилась.
Терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. Женщины в группе долгожителей реже лечились ингибиторами АПФ. Терапия бета-адреноблокаторами не зависела от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН. За 20-летний период наблюдения частота назначения ингибиторов АПФ в лечении госпитальной ХСН достигла 86,6%, бета-адреноблокаторов – 70,6%. Уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона, диуретиков и сердечных гликозидов.
На постгоспитальном этапе наблюдения больных пожилого и старческого возраста выживаемость составила 72,7% и была выше у женщин. По данным многофакторного регрессионного анализа предикторами смерти явились IV ФК ХСН, ФВ ЛЖ менее 35%, конечный диастолический размер ЛЖ более 6,8 см, блокада левой ножки пучка Гиса, ХПН и анемия.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 7 октября 2011 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ на клинической базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также использованы в педагогической работе в системе последипломного образования, профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей лечебно-профилактических учреждений УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них – 15 в ведущих рецензируемых научных изданиях, согласно Перечню ВАК РФ.

Основные положения работы представлены на Научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (2000), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2000-2005); Конгрессе кардиологов стран СНГ (2003); Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004;2006); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (2005-2007;2010;2011); Национальном конгрессе терапевтов (2006;2009;2010); IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (2011); Международном конгрессе кардиологов (Минск 2011); Российском национальном конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (2005-2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования (3 главы), обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 359 работ, из них 82 работы отечественных авторов. Работа изложена на …стр., содержит …таблицы и …рисунков.