Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медициной, своевременная диагностика и адекватная терапия пневмоний остаются одной из важнейших проблем пульмонологии.
В последние десятилетия в России, как и во всем мире, отмечена тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмоний (Дворецкий Л.И., 1995, Zackon Н., 2000, Новоженов В.Г., Чучалин А.Г., 2002). В настоящее время в мире пневмонии занимают 4-5 место в общей структуре причин смерРти, а среди инфекционных болезней - 1 место (Bartlett J.G., 2000, Синопальников А.И., 2002). Исходы болезни во многом определяются возрастом пациентов, наличием у них сопутствующей патологии. У лиц пожилого возраста, гематологических больных, пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, страдающих хронической почечной недостаточностью, обездвиженных, ослабленных, пневмонии нередко становятся причиной смерти.
Терминальная почечная недостаточность (ТПН) является исходом большинства прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции. Это обусловливает многообразие клинических проявлений уремии и предопределяет неблагоприятный жизненный прогноз. С введением в практику лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) методов внепочечного очищения крови, в частности программного гемодиализа (ПГД), удается на годы продлевать жизнь таких больных (Harnett J.D., Foley R.N., Kent G.M.., 1995, Потехин Н.П, 2000). Вместе с тем, лечение ХПН по-прежнему относится к числу наиболее острых проблем современной клинической нефрологии, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, а с другой стороны, высокой стоимостью лечения (AgodoaL.Y., Eggers P.W., 1995).
Несмотря на совершенствование методов гемодиализа и аппаратов "искусственная почка", полностью компенсировать утраченные почечные функции не удается и до настоящего времени. Условия субуремии, в которых продолжается жизнь больных после перевода их на программный гемодиализ (ПГД), становятся фоном, на котором формируются и протекают сопутствующие почечному страданию острые или хронические заболевания внутренних органов. Степень повреждения и функциональные резервы их во многом определяют продолжительность жизни больных на ПГД (Brown J.H., Hunt L.P., Vites N.P., і994, Потехин Н.П., 2000). Вопросы особенностей клинического течения, диагностики и лечения патологии органов дыхания, и, в частности, пневмонии у больных, получающих заместительную терапию ПГД, являются существенными для специалистов, работающих с данной категорией пациентов.
Цель исследования. Изучить этиологию и особенности клинического течения, а также определить подходы к диагностике и лечению пневмоний у пациентов в терминальной стадии ХПН, получающих лечение ПГД.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, структуру и исходы пневмоний у пациентов в терминальной стадии ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом.
-
Определить особенности клинического течения и уточнить диагностические подходы при развитии пневмонии у пациентов в терминальной стадии ХПН, получающих лечение ПГД.
-
Исследовать этиологическую структуру пневмоний у больных в терминальной стадии ХПН.
-
Изучить характер и степень выраженности токсемии у больных пневмонией на фоне ХПН.
-
Оценить влияние процедуры гемодиализа на состояние вентиля-
ционной функции легких, газообмена, токсемии и гемодинамические показатели у больных пневмонией на фоне ХПН. Положения, выносимые на защиту:
-
Течение пневмоний на фоне терминальной стадии ХПН характеризуется стертостью клинической симптоматики, длительным интоксикационным синдромом, медленным разрешением воспаления, частым затяжным течением и развитием легочных осложнений. В разви-тии пневмоний у данного контингента пациентов значимая роль принадлежит грамотрицательной микробной флоре и микробным ассоциациям.
-
Проведение гемодиализа, улучшая функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уменьшая выраженность токсемии и гипергидратацию легочной ткани, является эффективным методом патогенетической терапии пневмоний у больных с ХПН.
Научная новизна.
В настоящем исследовании изучены распространенность, особенности клинического течения и исходы пневмоний у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне заместительной терапии программным гемодиализом.
На основании данных бактериологических исследований уточнена этиология пневмоний, развивающихся на фоне ХПН.
Уточнена роль токсемии в патогенезе пневмоний у больных в терминальной стадии ХПН, изучена ее динамика в разные сроки болезни.
Выявлены морфологические особенности структуры легочной ткани у больных пневмонией, развившейся на фоне ТПН.
Определено влияние процедуры гемодиализа на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пневмонией.
Практическая значимость.
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное
значение для ранней диагностики и проведения эффективной терапии у заболевших пневмонией на фоне терминальной стадии ХПН. Выявленная распространенность сочетанного течения пневмоний и ХПН привлекает внимание к указанной патологии как терапевтов и пульмонологов, так и нефрологов.
Установленные закономерности этиологической структуры пневмонии у пациентов с ХПН, находящихся на ПГД, облегчают этиологическую ориентированность врача при этой патологии, что определяет выбор антибактериальных препаратов при назначении эмпирической терапии.
Выявленные морфологические особенности легочного воспаления у больных с ХПН позволяют оптимизировать выбор патогенетических средств терапии.
Установленное благоприятное влияние процедуры ГД на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с ХПН позволяет считать необходимым его активное использование и при развитии у этих пациентов легочного воспаления.
Результаты проведенных исследований используются в педагогическом процессе на кафедре Военно-полевой (военно-морской) терапии ГИУВ МО РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГИУВ МО РФ (2003г.), научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры MP и ФМЛ ГИУВ МО РФ (2003г.), итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (2003г.), межкафедральном совещании кафедр терапевтического профиля ГИУВ МО РФ (2003г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, включая 17 таблиц, 11 рисунков. В указателе литературы приведено 183 источника отечественных и зарубежных авторов.
![Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс]](/i/i/4228/192712.png "Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс] Валиев Альфред Мансурович")
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
![Клинико-биохимические особенности больных с терминальной стадией диабетической нефропатии, получающих программный гемодиализ [Электронный ресурс]](/i/i/4448/208423.png "Клинико-биохимические особенности больных с терминальной стадией диабетической нефропатии, получающих программный гемодиализ [Электронный ресурс] Пушкина Анна Вячеславовна")