Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 16

1.1. Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению 16

1.2.Особенности морфофункционального состояния респираторной, сердечно-сосудистой, мочевыделительнои систем у лиц пожилого возраста . 33

1.3. Особенности клинического течения, лечебно-диагностической тактики у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста 37

Глава 2. Характеристика обследованных и методы исследования 42

2.1. Характеристика обследованных 42

2.2.Методы исследования; способы сбора и статистической обработки цифрового информационного массива 47

Глава 3. Особенности клинического течения и диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого возраста 58

3.1. Клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний у стационарных больных пожилого возраста 58

3.1.1. Синдром эндогенной интоксикации при внебольничной пневмонии 65

3.1.2. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани 69

3.1.3. Синдром поражения дыхательных путей (бронхита) и бронхообструктивный синдром 76

3.1.4. Плевральные синдромы (раздражения плевры и плевраль ного выпота) при внебольничной пневмонии 85

3.1.5. Результаты лабораторных исследований 89

3.2. Частота, структура, клинико-патогенетическая группировка сочетанной респираторной и нереспираторной висцеральной патологии у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста 96

3.3. Особенности морофофункционального состояния и сочетанная патология респираторной системы; их роль в модификации клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у пожилых 100

3.4. Особенности морфофункционального состояния и сочетанная патология сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов и их значение в изменениях клинического течения и диагностики внебольничных пневмоний 107

3.5. Состояние и сочетанная патология мочевыделительной системы и их место в модификации клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у пожилых больных 117

Резюме 127

Глава 4. Особенности лечения пациентов пожилого возраста с внебольничными пневмониями, сочетанными с висцеральной патологией 135

4.1. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе 135

4.2. Особенности лечения и реабилитации пожилых пациентов с внебольничными пневмониями, сочетанными с висцеральной патологией, в пульмонологическом стационаре 138

4.3. Особенности организации медицинской помощи больным пожилого возраста с внебольничными пневмониями, сочетанными с висцеральной патологией, в условиях

пульмонологического стационара 150

4.3.1. Организационные аспекты 150

4.3.2. Экономические аспекты 158

Резюме 162

Заключение 169

Выводы 184

Практические рекомендации 187

Список литературы 189

• Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению
• Особенности клинического течения, лечебно-диагностической тактики у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста
• Клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний у стационарных больных пожилого возраста
• Особенности морфофункционального состояния и сочетанная патология сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов и их значение в изменениях клинического течения и диагностики внебольничных пневмоний

Введение к работе

Актуальность. В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [1, 9, 63].

В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [2, 10, 17].

Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000 населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления, болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%). [23, 31, 83].

По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте 18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [21, 34, 68, 88].

Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Американского континента заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до 14 на 1000 населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до миллиона пациентов госпитализируется и не менее 45 000 больных умирает [126, 146].

По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25—38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно: по данным различных авторов частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [6,9,82, 86].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как акту альная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США в 1998 году составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре. [143, 153]

Достоверных данных о затратах российского здравоохранения на лечение больных внебольничной пневмонией нет. Однако существуют официальные данные военно-медицинской статистики, по которым экономический ущерб от ВП в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2001 году составил более 99 млн. рублей. В 2002 году затраты на ведение больных ВП составили уже 119 млн. 960 тыс. рублей, причем только с учетом затрат на лечение ВП в стационаре (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ-6 212 руб.) [43].

Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, новых антибактериальных препаратов, растворов для их разведения, различных методов исследования, систем, шприцев, зарплаты медицинского персонала и др., привело к использованию экономических (стоимостных) показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. Вот почему вопросам снижения затрат на лечение больных пневмонией в последние годы уделяется все большее внимание [7, 58, 153].

Распространенность внебольничных пневмоний (ВП) среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве в конце 90-х годов составляла около 17,4 на 1000 населения [4, 24].

В США ежегодная заболеваемость пневмонией у стариков, проживающих в домашних условиях, составляет 20-40 на 1000 населения, а у находящихся в гериатрических учреждениях - 60-115 на 1000 [47, 102]. В Европе этот показатель составляет 25-44 случая на 1000 человек в год [2].

Смертность среди пожилых пациентов от пневмонии в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и составляет, в среднем, 5 %, в то же время у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9 %, а среди них у пожилых - до 46 % [4, 47, 53].

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной ткани, нарушенной вентиляции и перфузии. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых людей, поскольку пневмония у стариков часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, имеет скудную или атипичную клиническую картину, что затрудняет ее своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания. Следует учитывать и то, что ведение пневмонии у пожилых имеет целый ряд медико-социальных, деонтологи-ческих и экономических особенностей [25, 102, 106, 147].

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста в частности.

Таким образом, целью исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста с учетом взаимовлияния сочетанной патологии респираторной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Задачи исследования 1. Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, госпитализированных в пульмонологический стационар.

2. Определить частоту, нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетаннои респираторной, кардиологической и урологической патологии у больных пневмонией пожилого возраста.

3. Оценить влияние фоновой хронической респираторной, сердечнососудистой и урологической патологии на течение и диагностику внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

4. Выявить особенности лечения пожилых больных пневмонией, сочетаннои с респираторной, кардиологической патологией и заболеваниями мочевы-делительной системы.

5. Изучить структуру экономических затрат на стационарное лечение больных пневмонией пожилого возраста и определить возможные пути повышения экономической эффективности медицинского обеспечения данной категории пациентов.

Научная новизна.

1. Впервые в рамках диссертационного исследования комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения пожилых больных вне-больничной пневмонией, сочетаннои с полиморбидной висцеральной патологией, в условиях пульмонологического стационара.

2. Впервые произведен анализ обстоятельств госпитализации в пульмонологический стационар больных внебольничной пневмонией и организации медицинской помощи данной категории пациентов на догоспитальном этапе.

3. Впервые в условиях пульмонологического стационара у больных пневмонией пожилого возраста исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных заболеваний органов дыхания, кровообращения и мочевыделения.

4. Впервые исследованы возрастные морфофункциональные изменения и патология респираторной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, их взаимовлияние на клиническое течение, диагностику и лечение внеболь-ничной пневмонии у возрастных пациентов.

5. Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов различных возрастных групп.

6. Впервые оценены особенности диагностической и терапевтической тактики ведения больных пожилого и молодого возраста с внебольничной пневмонией в условиях пульмонологического стационара.

Практическая значимость работы.

1. Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов пожилого возраста, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.

2. Разработан алгоритм инициального обследования больных пожилого возраста с пневмонией, сочетаннои с респираторной, сердечно-сосудистой и урологической патологией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

3. Уточнены особенности этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии внебольничной пневмонии, сочетаннои с полиморбидной висцеральной патологией, у больных пожилого возраста в условиях пульмонологического стационара.

4. Определены организационные особенности ведения пожилых больных пневмонией в сочетании с патологией респираторной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем в условиях пульмонологического стационара. Уточнена необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.

5. Произведена структурная стоимостная оценка основных видов затрат на стационарное лечение больных пневмонией различных возрастных категорий.

6. Определены пути повышения экономической эффективности медицинского обеспечения пожилых больных пневмонией с сочетанной висцеральной патологией в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее типовой моделью внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, госпитализированных в пульмонологический стационар, является мелкоочаговая пневмококковая пневмония нетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди клинических синдромов пневмонии у возрастных пациентов наиболее выраженным является бронхитиче-ский и бронхообструктивный.

2. У пожилых больных с пневмонией сочетанная респираторная патология выявляется в 71,8%) наблюдений, сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы - в 98,6%, изменения мочевыделительной системы - в 75,4%. Основу сочетанной легочной патологии составляет ХОБЛ, кардиологической - стенокардия напряжения и гипертоническая болезнь, болезней мочевыделения -аденома предстательной железы, пиелонефрит и кисты почек. На фоне пневмонии хронические заболевания легких обостряются в 3\4 наблюдений, удлиняя сроки разрешения пневмонии и стационарного лечения больных; обострение сердечно-сосудистой патологии на фоне пневмонии отмечается лишь у каждого третьего больного, однако именно с ней связано развитие большей части неотложных клинических состояний и трудности дифференциальной диагностики ВП. Обострение болезней органов мочевыделения при пневмонии развивается в 35,5% наблюдений, значительно не утяжеляя общее состояние больных и не создавая условия для развития синдрома взаимного отягощения сочетанной висцеральной патологии.

3. Оптимизация обследования больных пневмонией пожилого возраста в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление обострений сочетанной висцеральной патологии, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания на госпитальной койке без ущерба для качества помощи и повысить экономическую эффективность медицинского обеспечения данной категории пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 - в центральной медицинской печати. I Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на: Международном симпозиуме по сумамеду (Москва, 1991), пленарном заседании МГНОТ (Москва, 1992), IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания -. (Москва, 1996), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000), 4-й Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2002), Научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения" (Москва, 2003), Всеармейской научно-практическрй конференции "Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития" (Москва, 2004), на международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы госпитальной медицины" (Севастополь, 2004), 11-й Российской гастроэнтерологической неделе XIII (Москва, 2005).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М.Сеченова и пульмонологии ГНУВ МО РФ.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М.Сеченова и пульмонологии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 203 страницах, иллюстрирован 39 таблицами, 2 рисунками. Библиографический раздел содержит 167 источников (103 отечественных и 64 иностранных авторов).

Работа выполнена в рамках перспективного плана научной работы ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2005 г.).

Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению

Болезни органов дыхания (БОД) - страдания, по поводу которых пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью. Так, в структуре заболеваемости населения России БОД составляют 43,9-44,4% [61, 91]. Наиболее социально значимым заболеванием среди БОД следует считать внебольничную пневмонию (ВП), что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности.

Внебольничная пневмония относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, не решенным до настоящего времени. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны пневмониями, причем в последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества заболевших и числа летальных исходов среди них [45, 104].

Ежегодно общее число лиц в возрасте старше 18 лет, перенесших внебольничную пневмонию, в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, из них более 30%о получают лечение в стационаре [93, 111].

В США каждый год диагностируется 3,5 - 5 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. (25%) госпитализируются [11,, 131, 153]. Из числа последних непосредственно от внебольничной пневмонии ежегодно умирают более 60 тысяч человек [154].

Обращает на себя внимание тот факт, что за последние 10 лет в США заболеваемость пневмониями увеличилась с 10 до 16 на 1000 населения. Эти данные подтверждены как страховыми компаниями, так и проведенными специальными эпидемиологическими исследованиями, из которых следует, что заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне от 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%о в старших возрастных группах (старше 65 лет) [105, 106, 162]. В нашей стране ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев ВП. При этом, по мнению ряда авторов, в официальные данные не включается по меньшей мере еще миллион случаев заболевания [24].

Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от внебольничной пневмонии. В текущем десятилетии отмечается даже неуклонная тенденция к увеличению числа летальных исходов, и до сих пор смертность от пневмонии занимает одно из первых мест в этом печальном рейтинге. Так, в США пневмонии занимают 6 место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, онкопатологии, травм и отравлений, а в Европе четвертое [55, 75, 104].

Смертность от пневмонии и гриппа в США в 1994 году составила 31,8 на 100 000 населения, причем этот показатель на 59% выше по сравнению с таковым в 1979 году [11, 105].

Обобщенные данные свидетельствуют о том, что летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1 - 5%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и, напротив, достигает 15 — 30% у пациентов старше 65 лет при наличии сочетанной патологии, а также в случаях тяжелого течения пневмонии [86, 93, 106, 154].

В России целенаправленных исследований по эпидемиологии пневмоний не проводилось и не установлена их роль в структуре причин смерти. Существуют отдельные данные по Москве и Санкт-Петербургу, где был проведен анализ аутопсий патологоанатомических центров, который выявил, что в Москве пневмония является непосредственной причиной смерти в 20 - 25% случаев. По данным патологоанатомического бюро Санкт-Петербурга пневмония как основное заболевание встречается в 38% наблюдений аутопсий умерших в стационаре и у 25,2%, умерших дома, показатель летальности составил 15,7%) [83]. Обобщенные данные по Москве и Санкт-Петербургу приводят показатель 9,2%, что сходно с данными Европейского респираторного общества [94].

По другим материалам (Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению) в Санкт-Петербурге за последние десять лет смертность от пневмонии возросла с 8,1 до 18,3 на 100 000 населения. Согласно официальной статистике Министерства Обороны РФ количество летальных исходов от внебольничной пневмонии в ВС РФ за последнее десятилетие также увеличилась с 6-7 случаев в год до 11 случаев [42].

Определение и классификация пневмонии. За последние 20 лет в связи с постоянным развитием медицинской науки существенно изменились представления о пневмонии, подходах к ее диагностике и лечению: а) углубились знания вопросов эпидемиологии респираторных инфекций, расширился круг возбудителей пневмонии - Legionella pneumophila, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и др.;б) появились новые методы диагностики, переосмыслилась роль и место традиционных методов исследования при этой болезни;

в) получены многочисленные доказательства роста устойчивости к антибиотикам основного возбудителя пневмонии - пневмококка {Streptococcus pneumoniae);

г) современному врачу стали доступны новые антибиотики - "новые" макролиды, респираторные фторхинолоны и др. [80, 94, 98].

В принятом ранее определении пневмония представлялась как воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких [62, 63]. Исходя из этого определения существовали термины "интерстициальная пневмония", "острая и хроническая" пневмония, "бронхопневмония" и др.

В настоящее время термин "пневмония" объединяет группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) болезней, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемом при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [ 93, 94, 99, 115].

В данном контексте рассматриваются пневмонии, вызываемые неспецифической (оппортунистической) микрофлорой, т.е. теми микроорганизмами, которые выступают в качестве возбудителя заболевания лишь в определенных благоприятных условиях. Вместе с тем следует помнить о существовании специфических возбудителей, таких как возбудители туберкулеза (в 2-4% случаев пневмонии позднее выявляется туберкулез [136]), туляремии, чумы и т.п.

Воспалительные изменения в паренхиме легких могут возникать на фоне лучевых или химических поражений, диффузных заболеваний соединительной ткани, гиперэозинофильного синдрома. В этом случае они должны рассматриваться как осложнения основного заболевания, и для их обозначения принято применять термины пневмонит или вторичная с пневмония [103].

Особенности клинического течения, лечебно-диагностической тактики у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабо выраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли. [7, 23, 99].

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют [23, 66]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких - ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых [66, 95, 99]

Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать [56].

Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков [63, 66].

Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75-80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным признаком [26, 57] .

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 101]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции. Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Подводя итог обзору литературы, следует отметить, что несмотря на значительный интерес исследователей к проблемам внебольничной пневмонии, особенностям клинического течения, диагностики и лечения этой патологии у лиц пожилого возраста, в этой области все же существует ряд нерешенных вопросов и проблем. К ним можно отнести следующие:

1. Недостаточно изучены вопросы клинико-патогенетической группировки сочетанной респираторной, кардиологической и урологической патологии у больных пневмонией пожилого возраста.

Клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний у стационарных больных пожилого возраста

В условиях пульмонологического стационара ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в течение трех лет (2002-2004гг.) методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 142 больных внебольничной пневмонией пожилого возраста (старше 60 лет) - основная группа наблюдений. Данная категория больных составила 27,7% от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических отделениях госпиталя по поводу ВП за данный период, или 9,3% из общего числа пациентов, госпитализированных в пульмонологические отделения в течение трех лет.

С целью сравнительного исследования особенностей клинического течения, диагностики и лечения пневмоний у возрастных больных, мы изучили 125 молодых пациентов (до 40 лет), отобранных и обследованных аналогичным путем в пульмонологическом стационаре госпиталя в тот же временной период - сравнительная группа. Соответственно их доля в структуре больных с внебольничной пневмонией составила 24,4%, а от общего числа лечившихся в пульмонологических отделениях — 8,2%.

Если в основной выборке пневмония сочеталась с фоновой респираторной и нереспираторной патологией у подавляющего числа больных (98,6%о), то в сравнительной группе ВП развивалась в большинстве наблюдений (64,8%О) у практически здоровых людей, не имевших до настоящей госпитализации хронических заболеваний дыхательной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Более подробная нозологическая характеристика и клинико-патогенетическая группировка сочетанной висцеральной патологии у пациентов основной и сравнительной групп будет приведена во втором разделе настоящей главы диссертации. Острые респираторные заболевания предшествовали развитию пневмонии и сопутствовали ей, осложняя течение основной патологии, у 40,8% больных основной выборки. При изучении анамнеза и обследовании пациентов сравнительной группы данные за наличие предшествовавшего ОРЗ были выявлены вдвое реже (лишь в 20,8% наблюдений), что, очевидно, косвенно характеризует сниженную общую неспецифическую резистентность организма пожилых людей.

У больных пожилого возраста развитие пневмонии впервые было зарегистрировано в 62,7% случаев; при этом повторные пневмонии отмечались более чем в трети наблюдений (37,3%). У молодых пациентов удельный вес пневмоний, развивающихся повторно, был гораздо меньшим, нежели в основной группе и составил лишь 12,0%) сравнительной выборки.

Тяжесть течения ВП у пациентов при поступлении мы определяли по методике Смолянинова А.Б. и соавт. (2002), детально изложенной в таблице 8. Так, в основной группе течение пневмонии как легкое было расценено у 50,7%о больных, средней тяжести - у 40,8%, тяжелое - в 8,5% наблюдений. При этом на момент поступления в терапевтический стационар общее состояние пациентов основной выборки оценивалось как удовлетворительное лишь у 38,7% больных, средней тяжести - у 50,7%, тяжелое - у 10,6%. При статистическом анализе различие между тяжестью общего состояния пациентов при госпитализации и тяжестью внебольничной пневмонии оказалось статистически достоверным (р 0,05), что указывает на весомость в формировании тяжести состояния больных, наряду с острым легочным воспалением, сочетанной висцеральной патологии, особенно в случаях её декомпенсации. В сравнительной группе наблюдалась противоположная картина. Несмотря на то, что лишь в 40% случаев у молодых пациентов пневмония была легкого течения, общее состояние больных данной выборки расценивалось как удовлетворительное на момент госпитализации в 60,8% наблюдений (р 0,05). Соответственно в сравнительной группе пневмония среднетяжелого течения диагностировалась в 44,8% случаев, тяжелого - в 15,2%, в то время как общее состояние больных было среднетяжелым в 32,0% наблюдений, тяжелым - в 6,4% и у одного пациента (0,8%) оно было расценено как крайне тяжелое. Таким образом, наличие лишь изолированного острого легочного воспаления у молодых людей, протекавшего в среднетяжелой и даже тяжелой форме, не всегда приводило к перенапряжению и срыву общих адаптационных возможностей организма, клинически реализующемуся в развитии среднетяжелого и тяжелого состояния больных.

Течение внебольничных пневмоний у пациентов пожилого возраста характеризовалось рядом особенностей. Так, крупозная пневмония, «гиперергическая» в своей патогенетической основе, в группе возрастных пациентов диагностировалась вдвое реже, чем в сравнительной выборке (9,2% против 18,4%). Правосторонняя локализация пневмонического процесса в основной группе превалировала, значительно превышая частоту правосторонней пневмонии в сравнительной выборке (64,1% против 49,6%, р 0,05). Также несколько чаще в основной группе встречались нижнедолевые локализации инфильтративных изменений — 72,5% против 65,6% в сравнительной выборке, хотя эти различия и не оказались статистически достоверными (0,1 р 0,05). В то же время двусторонняя локализация пневмонии диагностировалась в обеих группах с близкой частотой (соответственно в 0,8% и 9,6% наблюдений), точно так же как и сходные характеристики «плотности» инфильтрации были выявлены в сопоставляемых группах (мелкоочаговая соответственно в 52,4% и 50,4% наблюдений, сливная - в 47,6% и 49,6%; р 0,1).

Частота встречаемости парапневмонических плевральных осложнений, таких как экссудативный плеврит, перициссурит у пожилых пациентов была несколько меньшей, чем в сравнительной группе: соответственно в 21,8% против 28,0% (р 0,05). В то же время, деструктивные формы пневмоний у : пациентов основной группы выявлялись почти втрое чаще, чем у молодых больных (6,3%.и 1,6% соответственно; р 0,001);

Особенности морфофункционального состояния и сочетанная патология сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов и их значение в изменениях клинического течения и диагностики внебольничных пневмоний

Сочетание ВП с различными патологическими изменениями сердечно сосудистой системы было выявлено практически у каждого пациента пожилого возраста - у 140 (98,6%) из 142 обследованных основной группы наблюдения. В то же время, в сравнительной группе фоновая кардиологическая патология была диагностирована лишь в 14 (11,2%) наблюдениях. Нозологический спектр и частота отдельных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных основной и сравнительной групп представлены в табл. 25. Как следует из данных, приведенных в таблице, наиболее частой кардио-васкулярной патологией у пожилых больных с ВП были гипертоническая болезнь 2-й стадии, I диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и стенокардия напряжения 2-го функционального класса; у молодых пациентов - гипертоническая болезнь 1-й стадии и первичный пролапс митрального клапана. Наряду с этим, сочетание 2 и 3 заболеваний серодечно-сосудистой системы было диагностировано у 26,4% обследованных основной группы, а комбинация 4 и более патологических состояний - у 11,4% обследованных. При этом на момент госпитализации обострение фоновой патологии сердечнососудистой системы отмечено у 30 больных (21,4%) основной группы, еще у 17 пациентов (12,2%), обострение хронической кардиологической патологии диагностировано в ходе течения пневмонии; ремиссия сочетанных кардио-васкулярных заболеваний вплоть до разрешения пневмонии сохранялась у 93 больных (66,4%). В сравнительной группе обострение сочетанной сердечнососудистой патологии на момент госпитализации диагностировано у 4 пациентов (3,2%) и у 10 больных (8,0%), фоновые болезни органов кровообращения оставались вне обострения в течение всего периода стационарного лечения.

Следует отметить, что наличие сочетанной сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных в ряде наблюдений вызывало трудности в установлении окончательного диагноза внебольничной пневмонии дифференциально-диагностического плана. Так в 12 наблюдениях (8,5%) в течение первых нескольких дней пребывания в пульмонологическом стационаре проводилась дифференциальная диагностики внебольничной пневмонии с ТЭЛА и инфаркт-пневмонией с использованием перфузионной сцинтиграфии легких с Тс", ультразвукового дуплексного исследования венозной системы нижних и верхних конечностей. У 9 больных (6,3%) пневмонию приходилось дифференцировать с явлениями застойной сердечной недостаточности, и лишь только комплексная оценка анамнеза, данных физикального, рентгенологического, функционального и лабораторного обследований позволила установить правильный окончательный диагноз внебольничной пневмонии. В ряде случаев при I формулировке окончательного клинического диагноза декомпенсированные формы предшествующей фоновой кардиологической патологии (ИБС — у 11 пациентов, 7,7%, гипертоническая болезнь - у 3 больных, 2,1%), наряду с пневмонией, стратифицировались в качестве конкурирующего основного заболевания.

При этом, если в сравнительной группе предшествующая кардиологическая патология, даже обостряясь на фоне ВП, протекала относительно благоприятно, «планово», значительно не утяжеляя общее состояние больных и не создавая «ургентных» состояний, требующих неотложных диагностических и лечебных мероприятий, то у пожилых пациентов с пневмонией и фоновой кардиологической патологией картина была иная. Так, у 12 больных основной выборки (8,5%) обострение предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы приводило к развитию неотложных состояний, обусловливающих необходимость ургентной диагностической и терапевтической тактики и временному переводу пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра, в том числе: гипертонического криза в 6 (4,2%) наблюдениях, пароксизмов мерцания предсердий - в 9(6,3%), прогрессирующей стенокардии — у 2 больных (1,4%), острой сердечнососудистой недостаточности, ТЭЛА, острого инфаркта миокарда - понаблюдению (0,7%). В качестве демонстрации развития неотложных клинических ситуаций у пожилых больных внебольничной пневмонией в сочетании с кардиологической и другой висцеральной патологией приводим клиническое наблюдение.

Больной В., 1926 года рождения, история болезни N. 12983, госпитализирован в 20 пульмонологическое отделение ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 24.08.2004г. При поступлении предъявлял жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, нарушение дыхания через нос.

Длительное время наблюдался по поводу бронхиальной астмы с обострениями до 2-3 раз в году на фоне респираторной инфекции. Около года назад перенес двустороннюю верхнедолевую пневмонию. В течение длительного времени страдал стенокардией напряжения 2 функционального класса, в 1993 году перенес трансмуральный инфаркт миокарда, периодически пользовался нитратами. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью с периодическим повышением АД до 210М10 мм рт.ст., пользовался атенололом и коринфаром. Настоящее ухудшение - в течение недели до госпитализации: усилился кашель, мокрота приобрела гнойный характер, по вечерам отмечал повышение температуры тела до 38 С, сопровождающееся ознобами..

При объективном обследовании - состояние удовлетворительное, кожа чистая, влажная, температура тела - 37,7 С, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 92 в мин, АД - 170\80 мм рт ст. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - жесткое везикулярное дыхание, рассеянные низкотембровые сухие хрипы, справа в межлопаточной области — влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД — 20 в мин. При рентгенологическом исследовании во 2-м сегменте правого легкого выявлена сливная инфильтрация легочной ткани. В анализе крови -лейкоцитоз до 13,6х109\л с палочкоядерным сдвигом до 10%. При исследовании ФВД выявлены нарушения смешанного типа умеренной степени. На ЭКГ - блокада правой ножки пучка Гиса, единичные суправентрикулярные экстрасистолы, диффузные дистрофические изменения в виде уплощения зубца Т.

Похожие диссертации на Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]

Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системыМешков Владислав Владимирович

Особенности течения, диагностики и лечения пептических пораженийй пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмыЛещенко, Валентина Ивановна

Диагностика, особенности течения и лечения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возрастаТесля, Александр Николаевич

Аритмогенная дисплазия правого желудочка: Особенности диагностики, течения и леченияБагманова, Зиля Адибовна

Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возрастаПолховский Александр Александрович

Особенности клинического течения, диагностики и лечения артериальной гипертензии у больных с неалкольным стеатогепатитомТутнов Денис Александрович

Особенности клинического течения, диагностики и лечения сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагитаХромов, Валерий Львович

Особенности клинического течения, диагностики и лечения неэрозивной формы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряженияНизовцева Светлана Анатольевна

Гипертрофическая кардиомиопатия у лиц пожилого возраста: особенности клинического течения, диагностика и лечениеДорджиева Татьяна Эрдни-Горяевна

Особенности клинического течения, пути оптимизации диагностики и лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных группШойму Елена Анатольевна