Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 9
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования 39
2.3. Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных 41
2.4. Инструментальные методы исследования 44
2.5. Статистическая обработка материала 46
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Клиническая картина хронических субдуральных гематом 47
3.2. Инструментальная диагностика хронических субдуральных гематом 67
3.3. Анализ полученных результатов 78
Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения хронических субдуральных гематом 83
4.1. Методы оперативного лечения 83
4.2. Методы консервативного лечения 84
4.3. Характеристика летальных исходов в группах больных 86
4.4. Анализ факторов, повлиявших на летальный исход в группах 87
4.5. Анализ отдаленных результатов 88
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных
- Клиническая картина хронических субдуральных гематом
- Анализ полученных результатов
- Методы консервативного лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Среди всех объемных образований головного мозга, по различным данным, хронические субдуральные гематомы (ХСГ) составляют от 1 до 7% [37], а внутричерепных кровоизлияний - 12-25% [112, 141].
Главными причинами учащения ХСГ в последние годы являются: распространение черепно-мозговых травм (ЧМТ) и цереброваскулярных заболеваний, а также постарение населения [39, 62, 84, 101]. Существенную роль в патогенезе ХСГ играют изменения сосудистой стенки при атеросклерозе, гипертонической болезни и целом ряде других заболеваний, нарушения реологических свойств крови, алкоголизм, краниоцеребральные аномалии, глобальное ухудшение экологии [101].
Ежегодное увеличение количества диагностируемых ХСГ и связанные с этим социально-экономические потери общества делают указанную патологию актуальной проблемой современной неврологии и терапии.
Возможности диагностики ХСГ значительно расширились с внедрением в неврологическую практику таких высокоинформативных и неинвазивных методов обследования, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), транскраниальная ультразвуковая допплерография. Их использование открывает новые возможности и перспективы в изучении ХСГ [18; Туркин A.M., Эль-Кади Х.А., Корниенко В.Н., 1988; Becker D., Miller J., Young H., 1982].
Однако клиническая диагностика ХСГ до настоящего времени представляет значительные трудности, так как это «большой хамелеон», имитирующий множество заболеваний [15]. Кроме того, клиническая картина ХСГ у лиц пожилого и старческого возраста отличается от таковой у более молодых пациентов. При этом ранние клинические признаки и особенности течения ХСГ у лиц пожилого и старческого возраста освещены
в литературе недостаточно, что затрудняет постановку диагноза и увеличивает летальность [72, 116, 150].
Опубликованные данные [Эль-Кади Х.А., 1988; Щиголев Ю.С., Цехановский Г.Б., 2003; Rychliichi F., 1991] свидетельствуют о необходимости и перспективности дальнейших подходов к определению показаний для консервативного лечения ХСГ у лиц пожилого и старческого возраста.
Анализ существующей практики и результаты исследований указывают на необходимость дифференцированных подходов к выбору тактики ведения больных с ХСГ с учетом клинических проявлений заболевания и возраста пациентов [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., 1986; 38].
Цель работы: разработать принципы ранней диагностики и показания к проведению консервативного лечения, выявить особенности течения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Оценить значимость различных этиологических факторов в возникновении хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Определить критерии диагностики хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого возраста и возрастные особенности течения заболевания.
Разработать показания для проведения консервативного лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Проанализировать катамнез у лиц пожилого и старческого возраста, получавших лечение по поводу хронических субдуральных гематом.
6 Научная новизна
Проведена оценка диагностической значимости клинических признаков и инструментальных методов для выбора тактики лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Выявлены клинические особенности течения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста.
3. Обоснованы критерии для проведения консервативного лечения
хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого
возраста и получены данные, характеризующие исходы лечения.
Практическая значимость
Определены особенности клинической картины хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста, что позволяет диагностировать заболевание до возникновения признаков декомпенсации.
Обозначены критерии выбора оптимальной консервативной тактики лечения хронических субдуральных гематом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Клиническая картина хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста имеет особенности, которые оказывают существенное влияние на возможность своевременной клинической диагностики заболевания.
Имеются показания для проведения консервативного лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Консервативное лечение хронических субдуральных гематом (адекватная гипотензивная терапия, гормонотерапия, сочетание гормонотерапии и мочегонных средств, вазоактивные и симптоматические средства) у больных пожилого и старческого возраста в ряде случаев позволяет достичь более благоприятных клинических исходов по сравнению с хирургическим методом лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу терапевтических и неврологических отделений 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка (г. Москва) и 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя (г. Москва), кафедры терапии с курсом неврологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва).
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко «Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях» (Москва, 1990); XX юбилейной научной конференции во 2-м Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка «Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1994); научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 1995); Всероссийской научной конференции «Артериальные гипертензии и сахарный диабет» (Москва, 1996); Международном симпозиуме «Ишемия мозга» (Санкт-Петербург, 1997); 2-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1997); научно-практической конференции, посвященной 55-летию Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя МО РФ (Москва, 1997); юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию Клиники нервных болезней им. М.И.Аствацатурова Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1997); научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 1997); научно-практической
конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Черепно-мозговая травма и ее последствия» (Москва, 1998); XXII научной конференции во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине» (Москва, 1998); научно-практической конференции невропатологов Московского региона, посвященной 25-летию 29-го неврологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы» (Москва, 2000); научно-практической конференции во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (Москва, 2007).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании научно-методического бюро 2-го ЦВКГ им. П.В.Мандрыка и кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ (сентябрь 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных результатов с их обсуждением и анализом), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (52 отечественных и ПО иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 2 рисунками.
Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных
Разнообразным клиническим проявлениям ХСГ впервые уделили внимание Т. Putnam и Н. Cushing в 1925 г. [128]. В многочисленных последующих исследованиях были сделаны попытки систематизировать клинические симптомы ХСГ и выделить важнейшие диагностические и прогностические признаки [57, 58, 61, 129]. В ранних сообщениях особое внимание уделялось вопросам дифференциальной диагностики, поскольку ХСГ способны имитировать различные заболевания центральной нервной системы. До РКТ правильный диагноз ХСГ ставился менее чем в трети случаев [105]. С появлением современных технологий визуализации мозга значительно снизилась трудность дифференцирования ХСГ от ишемии, субарахноидального кровоизлияния, опухолей, деменции и нарушений психики. Хотя нейрохирурги чаще склоняются к хирургическому лечению ХСГ, споры о прогностическом значении клинических, рентгенологических данных и показаниях к проведению консервативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста продолжаются [131, 148].
Исследования, проведенные в Европе, выявили, что за год ХСГ встречается у 1-2 человек на 100 тыс. населения [74, 96, 152]. Встречаемость ХСГ увеличивается до 7 человек на 100 тыс. у людей старше 70 лет [74], она чаще всего отмечается в возрастном интервале 56-63 года. У пациентов старше 40 лет ХСГ наблюдается более чем в 80% случаев [61, 72, 75, 105, 116]. Обычно 70-80% этих пациентов - мужчины, хотя в некоторых исследованиях показано увеличение процента пациентов женского пола [74, 136].
G. Weber (1969) указывает, что частота ХСГ среди населения Швейцарии составляла 1-2 случая на 100 тыс. в год. R. Fogelholm и соавт. (1975) приводит следующие сведения о распространенности ХСГ в городе Хельсинки (Финляндия): 1,72 случая на 100 тыс. в год по отношению ко всему населению города и 7,4 - на 100 тыс. в год по отношению к лицам старше 70 лет.
Количество случаев ХСГ, зарегистрированных в России, составляет на 3-м десятилетии жизни 0,13 на 100 тыс. населения в год, в то время как на 7-м десятилетии - уже 7,4 соответственно. Таким образом, больные, страдающие ХСГ - это, как правило (75%), пациенты старше 50 лет, а средний возраст составляет 50-60 лет [15]; в исследовании, проведенном Ю.А. Ермолаевым и соавт.(2006), пациенты старше 60 лет составили всего 15%.
Наиболее полные данные по эпидемиологии ХСГ принадлежат К. Kuwamura (1993). Изучив структуру всех оперированных пациентов с ХСГ на острове Аваджи (Япония), авторы приводят следующие данные. С января 1986 г. по декабрь 1988 г. подвергнуты оперативному лечению 66 больных (54 мужчины и 12 женщин), из них 52 пациента были старше 65 лет. Соотнося эти цифры с населением острова, которое составило 168 тыс. человек, и его возрастной структурой, авторы получили частоту ХСГ 13,1 на 100 тыс. в год. При этом у лиц старше 65 лет показатель частоты ХСГ достигал 58,1, в то время как у лиц более молодого возраста - 3,4. Экстраполируя эти данные на всю Японию, с учетом роста ее популяции к 2020 г. до 135 млн. (лица старше 65 лет будут составлять около 23,6%), авторы приходят к выводу, что частота ХСГ будет равна 16,3 на 100 тыс. населения в год. Из этого показателя на долю лиц старше 65 лет придется 13,7, а до 65 лет - только 2,6. Исходя из этих расчетов, предполагается, что операции по поводу ХСГ станут одними из наиболее частых видов нейрохирургических вмешательств в Японии [102].
В отечественной литературе приводятся несколько другие данные. Так субдуральная гематома (СГ) встречается чаще, чем эпидуральная, и составляет примерно 2/5 общего количества случаев компремирующих мозг внутричерепных кровоизлияний и занимает первое место среди различных видов внутричерепных гематом [28, 29]. На ХСГ приходится 1-7% [17] всех объемных образований головного мозга. Среди хирургически значимых церебральных кровоизлияний их удельный вес возрастает до 12-25,5% [37, 39, 112]. Частота ХСГ резко преобладает среди мужчин старше 40 лет по сравнению с женщинами (3:1). Однако исследования этих авторов [19], проведенные позже, свидетельствуют о том, что в настоящее время эта патология значительно «помолодела» и часто встречается у лиц молодого и среднего возраста и даже у детей.
Частота СГ колеблется от 2,4 до 49% в зависимости от тяжести ЧМТ [39, 52]. По данным Р.Х. Каримова и И.К. Валеева (2002), которые получены на основании 29 100 наблюдений, в структуре больных с ЧМТ субдуральные гематомы составили 45%, госпитальная летальность - 5,4%. Летальность при хирургическом лечении ХСГ составляет 1,5-6% [97, 109, 157], один из низких показателей - 0,8% приводит Л.Б. Лихтерман и соавт. (2006).
Клиническую характеристику и статистику травматических гематом на основании анализа историй болезни 1102 пострадавших и лечившихся в нейрохирургических отделениях г. Санкт-Петербурга, приводит Э.Д. Лебедев (2002). Субдуральные гематомы составили 52,0% из 692 диагностированных единичных и 92,2% среди множественных гематом. В общей сложности не диагностировано 286 (33,3%) внутричерепных гематом, из этого количества при жизни не были распознаны 130 (44,9%) [25]. По данным Д.Д. Кулдашева и С.Э. Тошбоева (2006), в 47% летальный исход от ЧМТ был обусловлен дефектами в оказании медицинской помощи: ошибки в диагностике, позднее поступление в стационар [21]. Структуру операций (п=234) по поводу ЧМТ в г. Риге, у больных, находящихся на лечении в нейрохирургической клинике, приводят Д.А. Курме и соавт. (2006). Так, оперативные вмешательства по поводу СГ составили 35,4%, ХСГ - 13, 6% (суммарно 49,0%) [22].
Таким образом, распространенность ХСГ с возрастом увеличивается. Из-за особенностей клинической картины эта патология часто остается нераспознанной, что приводит к серьезным диагностическим и лечебным ошибкам и, как следствие, - к высокой летальности. Предрасполагающие факторы включают травму, органические поражения, возраст, пол, соматические и инфекционные заболевания пациента, нарушения гемокоагуляции, повреждения вен коры головного мозга и некоторые другие [72, 84, 106, 134].
Пожилые люди имеют более высокий риск ХСГ, т.к. нарастающие атрофические изменения мозга (между 50 и 80 годами жизни мозг утрачивает примерно 200 г своей массы, и пространство между черепом и мозгом увеличивается на 6-11% от общего внутричерепного пространства) способствуют большей подвижности мозга в черепной коробке [71, 75]. Смещения атрофически измененного головного мозга относительно костной ткани и повышенная вероятность повреждения сосудов с возрастом становятся все более значимыми факторами риска [46, 84]. Травматические повреждения становятся еще более вероятными, так как с возрастом увеличивается частота падений [53, 98, 147]. Несмотря на прежние травмы, действительные случаи травмы, имеющие отношение к ХСГ, представлены лишь в 50-75% случаев [72,74,75,106,117,130,134].
Клиническая картина хронических субдуральных гематом
На основании полученных данных можно сделать вывод, что в I и II группах в начале лечения преобладали общемозговые симптомы над очаговыми, в середине и при окончании лечения картина изменилась -очаговые симптомы отмечались чаще.
Имелись количественные отличия в группах. В начале лечения в I группе общемозговых симптомов отмечено меньше (7,8 ед.), чем во II группе (11,1 ед.). Очаговые симптомы чаще отмечены во II группе (6,7 ед.), чем в I группе (5,8 ед.). В середине лечения количество общемозговых симптомов отмечено больше в I группе (1,6 ед.), чем во II группе (0,6 ед.). Очаговых симптомов в обеих группах отмечено одинаковое количество - по 3,3 ед. При завершении лечения количество общемозговых симптомов в группах было приблизительно одинаковое: 0,3 и 0,2 ед. соответственно. Очаговые симптомы во II группе - 1,3 ед. по сравнению с 1,2 ед. в I группе. Многообразие клинических проявлений ХСГ позволило дополнительно выделить в неврологическом статусе следующие наиболее часто встречавшиеся симптомокомплексы, которые не вошли в шкалу клинической оценки неврологического статуса: атаксические расстройства, которые носили сенситивный, мозжечковый, вестибулярный характер, или выявлялась так называемая апраксия ходьбы «лобного» генеза; для нарушений равновесия и ходьбы лобного генеза было характерно замедление походки, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры; - псевдобульбарные расстройства, которые обычно сочетались с апраксией ходьбы и проявлялись рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача, замедленностью психических процессов; у таких больных нередко отмечались тазовые расстройства центрального генеза, реже встречались другие варианты псевдобульбарного синдрома (сочетание вышеперечисленных нарушений с акинезией и ригидностью); - амиостатические расстройства, которые проявлялись акинезией (олигобрадикинезия, гипомимия, сложность инициации движений) и мышечной ригидностью с положительным феноменом «противодействия», когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при попытке совершить пассивное движение; обычно амиостатические расстройства сочетались с пирамидными нарушениями, мозжечковой симптоматикой и деменциеи, а тремор, как правило, отсутствовал; - синдром деменции, который проявлялся нарушениями памяти, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией; в клинической картине отмечались расстройства высших мозговых функций (афазии, апраксии, агнозии и т.д.); - речевые расстройства, проявлявшиеся замедленностью, дезорга-низованностью, парафазиями, семантическими и акустико-мнестическими афазиями, моторными и сенсорными расстройствами, проявлениями мутизма и т.д.; речевые расстройства никогда не имели моносимптомного характера, например только моторная или только сенсорная афазия; нарушения речи во всех рассмотренных случаях были смешанными, комбинированными в различных вариантах, что обусловлено не очаговым поражением головного мозга, а его сдавлением в большей или меньшей степени; в клинической картине расстройства речи зачастую сочетались с теми или иными уровнями расстройства сознания. На фоне терапии указанные синдромы либо полностью регрессировали, либо уменьшались в зависимости от преморбидного статуса. Частота встречаемости и эволюция указанных симптомокомплексов представлены в табл. 19. Атаксические расстройства выявлены у больных соответственно I и II групп: у 60 (92,3%) и у 52 (85,2%), псевдобульбарный синдром - у 43 (66,2%) и 31 (50,8%), амиостатический синдром - у 20 (30,8%) и 15 (24,6%), синдром деменции - у 30 (46,2%о) и 12 (19,7%). Частота встречаемости указанных расстройств в I группе выше, т.к. пациентов с более выраженными дисциркуляторными расстройствами (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии) в I группе больше - 23 (35,4%), чем во II группе - 1 (1,6%).Отчетливо прослеживается динамика указанных расстройств в процессе лечения, что связано с регрессом ХСГ. К середине лечебного периода выявлены у больных I и II групп соответственно: атаксические расстройства - у 42 (64,6%) и 22 (36,1%), псевдобульбарный синдром - у 27 (41,2%) и 14 (23,0%), амиостатический синдром - у 18 (27,7%о) и 9 (14,8%), синдром деменции - у 25 (38,5%) пациентов I группы. К окончанию лечебного периода у больных I и II групп соответственно выявлены: атаксические расстройства - у 24 (36,9%) и 12 (19,7%), псевдобульбарный синдром - у 20 (30,8%) и 4 (6,6%), амиостатический синдром - у 15 (23,1%)) и 5 (8,2%о) II группы, синдром деменции - у 23 (35,4%) пациентов I группы. Во II группе синдром деменции не выявлялся уже к середине терапии. Речевые нарушения у пациентов I группы были более отчетливыми и встречались несколько чаще, чем во II группе. Так, в начале лечения расстройства речи отмечались у 54 (83,1%) больных I группы и 47 (77,1%) II группы, в середине лечебного периода - у 20 (30,8%) и 16 (26,2%), к окончанию лечебного периода - у 8 (12,3%) и 4 (6,6%) соответственно. Нередко выявлялось сочетание двух и более симптомокомплексов у пациентов с ХСГ в обеих группах. В обследованных группах определялся уровень нарушения сознания (табл. 20).
Анализ полученных результатов
Что касается особенностей неврологической симптоматики, то можно говорить о её нечеткости во всех клинических случаях. Рассеянная микроочаговая симптоматика, минимальные общемозговые и менингеальные симптомы, спутанность сознания, деменция наталкивают скорее на мысль о диффузном метаболическом и/или дисциркуляторном процессе. Анализ полученных данных подтверждает такие особенности течения хронических внутричерепных гематом, как превалирование общемозговых расстройств над очаговыми; медленное, неяркое развитие симптоматики; неспецифичность жалоб; отсутствие однозначно доказательных параклинических исследований (кроме РКТ). Протекая на фоне снижения критики и интеллектуально-мнестических расстройств (связанных в первую очередь с органическими изменениями вещества головного мозга), указанные особенности приобретают своеобразные оттенки. Они проявляются в ещё большей стёртости, «мягкости» расстройств, ещё большей незначительности как травматического воздействия, так и сведений о нём. Можно сделать вывод, что влияние возрастных особенностей на клинику субдуральной внутричерепной гематомы проявляется в дополнительной «хронизации» её течения, делая его ещё более незаметным и непредсказуемым. Таким образом, больные с ХСГ были пожилого и старческого возраста, в I и II группах преобладали мужчины (92,3 и 90,2% соответственно). У большинства пациентов имелись сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца и дисциркуляторная энцефалопатия, гипертоническая болезнь и др.), причем имелось сочетание нескольких заболеваний, что значительно утяжеляло состояние наблюдаемых.
В I и II группах связь с полученной травмой отмечена в 44,6 и 50,8% случаев соответственно, с употреблением алкоголя - в 29,2 и 24,6%, с физической нагрузкой - в 23,1 и 8,2%, с другими причинами (в т.ч. с повышением АД, ОРВИ) - в 38,5 и 32,8%. Показатели АД у больных при поступлении на стационарное лечение были выше целевых - в 69,2 и 32,8%о случаев соответственно. Основные жалобы, которые предъявляли больные при поступлении на стационарное лечение, были: нарушение памяти (93,8 и 86,9%), головокружение (80,0 и 82,0%), нарушение сна (64,6 и 83,6%), головная боль (61,5 и 73,8%), нарушение речи (52,3 и 60,7%), тошнота (30,8 и 49,2%о). Отмечается определенная стадийность в развитии жалоб. Наиболее ранние - головная боль, нарушение сна, нарушение памяти, головокружение, слабость, тошнота, нарушение речи. Нарушение зрения и речи отмечались в среднем за 1-2 дня до госпитализации. Больные чаще (более 60% случаев) доставляются в стационарные отделения «машиной скорой помощи», однако переводы из других стационарных отделений составляют 21,5 и 24,6% случаев. Диагноз ХСГ не был установлен больным при обращении к врачу до госпитализации. В большинстве случаев диагностировался инсульт (60,0 и 44,3%), дисциркуляторная энцефалопатия (32,3 и 18,0%). Больные до госпитализации получали лекарственные средства, во многом соответствовавшие их основному заболеванию: вазоактивные (92,3 и 29,5%), анальгетики (66,2 и 85,2%), гипотензивные средства (46,1 и 24,6%), нейропротекторы (52,3 и 19,1%), лекарственные средства из различных групп (10,8 и 14,7%)). Больные, которые нерегулярно принимали лекарственные средства, составили 23,1 и 19,7% соответственно. По клиническим фазам заболевания головного мозга пациенты были распределены следующим образом: преобладали больные в фазе умеренной клинической декомпенсации - 49,2%, в фазе клинической субкомпенсации -31,1 и 35,4%.
При поступлении в стационар неврологические симптомы распределились по частоте следующим образом: атаксические расстройства -у 92,3% больных в I группе и у 85,2% во II группе, расстройства речи - у 83,1 и 77,1%), псевдобульбарный синдром - у 66,2 и 50,8%, нарушение чувствительности по гемитипу - у 56,9 и 65,6%, оглушение - у 49,2 и 57,4%; парез конечностей, затрудняющий самообслуживание, - у 46,2 и 50,8%; синдром деменции - у 46,2 и 19,7%; спутанное/помраченное сознание - у 40,0 и 26,2%; парез, определяемый с помощью специальных проб, - у 26,2 и 34,4%; амиостатический синдром - у 30,8 и 24,6%, нистагм - у 24,6 и 32,8%, гемианопсия - у 16,9 и 14,8%, менингеальные симптомы - у 7,7 и 24,6%, сопор - у 6,2 и 13,1%), моно- и гемиплегия - у 6,2 и 8,2% соответственно.
Изменения глазного дна в виде гиперемии дисков зрительных нервов и застойных дисков выявлены соответственно у 40 и 39,4% больных. В ЭЭГ-исследованиях выявлялись признаки раздражения подкорковых, в том числе стволовых, структур, на фоне общемозговых изменений у половины обследованных определялись очаговые проявления. При ЭхоЭГ-исследовании выявлено смещение срединных структур от 4 до 12 мм в сторону, противоположную гематоме (около 90,5%).
На компьютерных томограммах область гематомы была гиподенсивной (58,5 и 57,4%), изоденсивной (16,9 и 16,4%), гиперденсивной (9,2 и 9,8%), неоднородной по структуре (15,4 и 16,4%).
Капсула на компьютерных томограммах четко выявлялась у 50,8 и 47,5% обследуемых. На операции установлено, что листки капсулы в этих случаях плотно прилегали и повторяли рельеф костей черепа и вещества мозга. Смещение срединных структур от 1 до 15 мм выявлено у 90,8 и 90,1%) больных. При проведении MPT характерным было сдавление боковых желудочков разной степени выраженности: от незначительного сужения до полного сдавления. Имели место окклюзия межжелудочкового отверстия и дислокационная гидроцефалия, сужение конвекситальных и базальных арахноидальных пространств. У 5 больных с неизмененными, по данным РКТ, субарахноидальными пространствами при МРТ-обследовании было выявлено их умеренное сужение. Какой-либо закономерности в течении заболевания в зависимости от локализации ХСГ не выявлено.
Методы консервативного лечения
Катамнестические данные за период от 1 года до 10 лет были получены у 61 больного I группы и у 54 пациентов II группы, с учетом летальных случаев. У обследованных больных выявлена разнообразная неврологическая симптоматика, которая была распределена по 8 основным клиническим синдромам, представленным в табл. 25.
Выделение ведущего синдрома представляло определенные трудности, так как у одного и того же больного иногда имелись симптомы, которые констатировались и при некоторых других синдромах. Астенический синдром выделен у пострадавших, которые по данным катамнеза вернулись к прежнему образу жизни. Клиническими проявлениями астенического синдрома были повышенная утомляемость, неустойчивость внимания, колебания настроения с тенденцией к преобладанию отрицательного фона эмоционального реагирования и раздражительности.
Вегетососудистый синдром характеризовался сочетанием умеренных вазомоторных, эндокринно-обменных и трофических расстройств (в частности, склонностью к пониженному питанию), неустойчивостью АД, нарушениями сна. При нейрофизиологическом, психологическом исследованиях и РКТ у больных с астеническим и вегетосососудистым синдромами значимых изменений обнаружено не было.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявлялся распирающей головной болью диффузного характера, иногда сопровождавшейся тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением психической деятельности вплоть до деменции у отдельных больных. На глазном дне выявлялись патологические изменения - от полнокровия вен сетчатки до картины застоя дисков зрительных нервов.
Проявления психопатологического синдрома определялись тяжестью, характером и стороной преимущественного поражения. При правополушарном поражении мозга в процессе наблюдения отмечался корсаковский синдром, при левополушарном - дисмнестический. В дальнейшем для всех больных были характерны снижение памяти, интеллектуальных функций, аффективные нарушения. Иногда на этом фоне развивалось острое психотическое состояние, что требовало лечения в психоневрологическом стационаре.
Симптоматика корково-очагового синдрома определялась локализацией и степенью повреждения полушарий мозга, варьируя от анизорефлексии до грубых двигательных и речевых расстройств. Экстрапирамидный синдром был представлен дрожательными гиперкинезами, нарушениями мышечного тонуса, диссинергией, дисметрией, замедленностью и затруднением произвольных движений, причем все нарушения чаще всего определялись на одной стороне. Синдром трепанированного черепа выделен у 1 больного: в области дефекта черепа - местные боли, которые усиливались при жаркой погоде, а также во время кашля, чихания, при наклоне головы, физическом напряжении. Таким образом, в группе больных, получавших консервативное лечение, летальных исходов в 1,9 раза меньше, чем в группе оперированных по поводу ХСГ. Полученные данные позволяют сделать вывод, что летальность у больных пожилого возраста с ХСГ связана с наличием сопутствующей патологии. Сроки стационарного лечения больных, получавших консервативное лечение, больше, чем оперированных больных, на 2,8 дня за счет проводимого курса гормонотерапии. Отмечена известная зависимость преобладающего синдрома в катамнезе от вида получаемого лечения. Так, у больных неоперированных чаще развивался астенический и вегетососудистый синдромы, у оперированных больных - гипертензионно-гидроцефальный и вегетососудистый синдромы. 1. Хронические субдуральные гематомы у больных пожилого и старческого возраста связаны: с травмой у больных, получавших консервативное лечение, - 44,6% (I группа), у оперированных больных 50,8% (II группа) случаев, с повышением артериального давления (выше целевого уровня) или температуры тела (выше 37,5 С) - 38,5% (I группа) и 32,8% (II группа), с употреблением алкоголя - 29,2% (I группа) и 24,6% (II группа), с физической нагрузкой - 23,1% (I группа) и 8,2% (II группа) наблюдений соответственно с их сочетанием. 2. На догоспитальном этапе хронические субдуральные гематомы не диагностированы, после осмотра неврологом в стационаре диагноз был установлен в 41,5% (I группа) и в 32,8% случаев (II группа). Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии позволило верифицировать ХСГ во всех случаях. 3. Основными жалобами, которые предъявляли больные с хроническими субдуральными гематомами в I и II группах, были: нарушение памяти - 93,8 и 86,9%, нарушение сна - 64,6 и 83,6%, головокружение - 80 и 82,0%, головная боль - 61,5 и 73,8%, нарушение речи - 52,3 и 60,7%, тошнота - 30,8 и 49,2%, рвота - 18,3 и 29,6% соответственно. Жалобы больных I и II групп распределились в следующем хронологическом порядке: головная боль, нарушение сна, нарушение памяти, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи.
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
