Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп (обзор литературы) 14
1.1. Исторические аспекты учения об ишемической болезни сердца 14
1.2. Механизмы развития острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп 18
1.3. Некоторые определения и классификация острого коронарного синдрома 31
1.4. Особенности клинического течения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп 33
1.5. Современная диагностика острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп 36
1.6. Факторы риска осложнений и прогноз при остром коронарном синдроме у лиц старших возрастных групп. Методы их оценки 41
1.6.1. Значение клинических данных для выделения групп высокого коронарного риска 42
1.6.2. Значение стандартной ЭКГ для выделения групп высокого коронарного риска у пожилых больных с острым коронарным синдромом 44
1.6.3. Роль тропонинов в оценке прогноза у больных старших возрастных групп с острым коронарным синдромом 45
1.6.4. Другие методы оценки риска у больных с острым коронарным синдромом 48
1.7. Состояние проблемы лечения острого коронарного синдрома 50
1.7.1. Тактика консервативного лечения острого коронарного синдрома у пациентов старшей возрастной группы 50
1.7.2. Тактика инвазивного лечения острого коронарного синдрома у пациентов старшей возрастной группы 59
1.7.3. Медицинская этика в лечении острого коронарного синдрома у пациентов старшей возрастной группы 82
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования и лечения 83
2.1. Организация исследования 83
2.2. Клинико-морфологическая характеристика групп больных 84
2.2.1. Характеристика больных по вариантам клинического течения острого коронарного синдрома, факторам риска, сопутствующим заболеваниям 84
2.2.2. Анализ результатов инструментальных, лабораторных, инвазивных методов исследований 106
2.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения ОКС (консервативного, интервенционного, оперативного) 140
2.3.1. Медикаментозная терапия 140
2.3.2. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика 145
2.3.3. Хирургическая реваскуляризация миокарда 148
2.3.4. Отдаленные результаты медикаментозного, интервенционного и хирургического методов лечения острого коронарного синдрома 152
Глава 3. Алгоритм организации оказания специализированной помощи при остром коронарном синдроме пациентам старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения 163
Заключение 169
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Механизмы развития острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп
- Тактика инвазивного лечения острого коронарного синдрома у пациентов старшей возрастной группы
- Характеристика больных по вариантам клинического течения острого коронарного синдрома, факторам риска, сопутствующим заболеваниям
- Отдаленные результаты медикаментозного, интервенционного и хирургического методов лечения острого коронарного синдрома
Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности. В России общая заболеваемость ИБС в 2006 г. соответствовала 6158,8 на 100 тыс. взрослого населения. Увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 г. составило в среднем около 16,6%. Первичная заболеваемость ИБС за этот период выросла на 17,5%. Согласно статистике смертность в России от болезней системы кровообращения в 2006 г. составляла 864,8 на 100 тыс. населения. На долю ИБС среди всех причин смерти приходится 28%, от острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая повторный, умирают почти 45,4% больных [Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008]. В сложившейся ситуации борьба с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза -это вопрос национальной безопасности [Чазов Е.И., 2006].
Наряду с этим в России потребность в проведении аорто-коронарного шунтирования (АКШ) удовлетворяется только на 4%, в других хирургических методах лечения ИБС - на 3%. В 2006 г. в России в расчете на 1 млн населения было выполнено 108,1 АКШ, 148,8 чрескожных транслюминальных ангиопластик (ЧТКА), 125,8 стентирований коронарных артерий (КА). В то же время в Европе уже в 2003 г. в расчете на 1 млн человек АКШ выполнялось 465, ЧТКА -1010, стентирований КА - 737 [Бокерия Л.А., 2006; Оганов Р.Г., 2006; Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008].
За последние десятилетия отмечается увеличение доли людей пожилого и старческого возраста среди больных ИБС, что наряду с возрастной предрасположенностью в определенной мере связано с увеличением численности лиц пенсионного возраста в демографической структуре общества [Галакин Р.А., 1999; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2002]. Так, по международным данным, среди 45-65-летних ИБС составляет 2,7%, среди 65-74-летних - 11% и в возрасте 75 лет и старше -14,8%. Из поступивших в стационар с инфарктом миокарда (ИМ) более трети - пациенты старше 75 лет [Коркушко О.В., 1980; Симоненко В.Б., Фисун А.Я., 2004].
Вместе с тем диагностика и лечение нестабильной стенокардии (НС) и ИМ как основных форм острого коронарного синдрома (ОКС) у людей старших возрастных групп нередко сопряжены с известными трудностями, обусловленными наличием сопутствующей органной патологии и существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС вследствие сложного комплекса физиологических и патологических изменений, возникающих в процессе старения организма [Семисотова Е.Ф., 1994; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2002; Симоненко В.Б., Фисун А.Я., 2004].
До сих пор отсутствуют алгоритмы диагностики и лечения ИБС, разработанные специально для пожилых пациентов. Кроме того, есть данные, что страдает качество и объем медицинской помощи, оказываемой больным старших возрастных групп по сравнению с пациентами среднего возраста [Павликова Е.П., 2002; Soumerai S.B., 2002]. Нельзя исключить, что данный факт также оказывает влияние на исходы лечения и выживаемость больных старшей возрастной группы. С возрастом растет смертность от этой патологии: 75% всех смертей, связанных с ИБС, приходится на лиц старше 65 лет [Воробьев П.А., 2002; Лазебник Л.Б., 2002; Семисотова Е.Ф., 1994].
В связи с широкой распространенностью среди пациентов пожилого и старческого возраста ИБС, в том числе и ее острых форм, трудностями ранней диагностики, обусловленными существованием ряда возрастных особенностей течения ИБС, тяжестью течения и высокой летальностью вопросы своевременной диагностики, тактики лечения и выбора конкретных лечебных мероприятий у пациентов старших
возрастных групп чрезвычайно актуальны. От правильного и своевременного диагноза и адекватной терапии зависит жизнь пациента.
Цель работы: изучить особенности клинического течения, направления совершенствования дифференциальной диагностики и специализированной помощи при остром коронарном синдроме у старших возрастных групп.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения различных вариантов острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп.
-
Изучить особенности и результаты дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
-
Сравнить результаты лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп при различных подходах на этапе специализированной медицинской помощи.
-
Определить направления совершенствования лечения острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
Научная новизна
1. Проведено целенаправленное изучение распространенности и структуры
факторов риска у пациентов с ОКС старших возрастных групп.
-
Изучены особенности клинического течения и дифференциальной диагностики различных вариантов острого коронарного синдрома у больных пожилого и старческого возраста.
-
Исследовано состояние коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста, кардиогемодинамики, проведено сопоставление данных лабораторно инструментальных исследований у пациентов с ОКС старших возрастных групп.
4. Сделан анализ ближайших и отдаленных результатов медикаментозного,
интервенционного и хирургического методов лечения ОКС у пациентов пожилого и
старческого возраста.
5. Даны рекомендации по лечебной тактике ОКС в разных возрастных периодах,
которые помогут оптимизировать оказание специализированной медицинской помощи и
высокотехнологичных вмешательств.
Практическая значимость
На основании анализа полученных результатов составлен алгоритм, определяющий тактические подходы к диагностике и лечению ОКС у пациентов старшего возраста. Алгоритм позволяет врачам-терапевтам, кардиологам и реаниматологам в поликлиниках и стационарах, а также врачам скорой помощи при первом контакте с больными ОКС, несмотря на возможные отклонения от классической клинической картины, быстро и точно провести дифференциальную диагностику между ИМ, НС и «некоронарными» заболеваниями, выделить среди больных с ОКС группы высокого риска смерти/О^-ИМ и выбрать оптимальную тактику инвазивных и медикаментозных методов лечения как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ «2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка МО РФ» (Москва), а также на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Важнейшей особенностью клинического течения различных вариантов ОКС у лиц старших возрастных групп является высокая частота стертых и атипичных клинических форм на фоне увеличения числа сопутствующих заболеваний.
Большей эффективностью в лечении ОКС у пациентов старших возрастных групп обладают интервенционные и хирургические методы реваскуляризации миокарда, по сравнению с медикаментозной терапией.
Приоритетными направлениями в лечении ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста являются интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда. Применение современного арсенала лекарственных средств позволяет достичь стабилизации коронарного кровообращения и подготовить пациентов к инвазивному этапу лечения.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007); VI Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье» (Москва, 2008); III Конгрессе терапевтов (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них
1 - в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследований, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 276 источников (135 отечественных и 141 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и 25 таблицами.
Механизмы развития острого коронарного синдрома у лиц старших возрастных групп
В 80-х годах прошлого столетия английские морфологи Davies M.J., Thomas А. [21], Falk Е. [137] доказали, что причиной НС и ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Наличие общих морфологических признаков в виде повреждений поверхности атеросклеротической бляшки (разрывы, трещины или эрозии) и образование внутрикоронарного тромбоза при ИМ, НС привело к формированию понятия острого коронарного синдрома (ОКС) [153,155,203].
Основным компонентом атеросклеротического процесса является атеросклеротическая бляшка.
Атеросклеротические бляшки в коронарных артериях могут быть концентрическими и эксцентрическими [69]. Концентрические бляшки обусловливают постоянную, так называемую фиксированную степень стеноза коронарной артерии. При ОКС гораздо чаще встречаются и имеют большее значение эксцентрические стенозы, при которых степень коронарного стеноза может изменяться, к тому же эксцентрические бляшки чаще разрываются в плечевой области [204]. Предрасположенность к разрыву атеросклеротической бляшки зависит от локализации, консистенции и геометрии бляшки, размеров ее ядра, морфологического состава бляшки (количество макрофагов), характеристики потока крови в сосуде [154]. У больных ОКС при морфологическом исследовании в бляшке обнаружены участки богатые макрофагами. Макрофаги способны разрушать экстрацеллюлярный матрикс за счет фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов, ослабляющих фиброзную покрышку бляшки и способствующих ее разрыву [248]. Отшнуровывающиеся поверхностные микрочастицы макрофагов являются источником тканевого фактора (ТФ), активность которого в экстрактах бляшки высокая. ТФ является основным активатором каскада коагуляции при разрыве бляшки [201]. Он представляет собой трансмембранный гликопротеин, инициирующий каскад коагуляции, который является основным регулятором свертывания, гемостаза и тромбообразования. ТФ образует высокоафинный комплекс с VII/VIIa фактором, комплекс ТФ-VIIa активирует IX и X факторы свертывания, что в свою очередь приводит к образованию тромбина [119]. Анализ атероэктомического материала больных НС показал наличие связей между ТФ и макрофагами [208]. Об исключительной роли ТФ в формировании тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки свидетельствуют экспериментальные данные, полученные Baclimon J.J., Leltino М., Toschi V. и соавт. . [118]: применение рекомбинантного ингибитора ТФ (rTFPI) способно существенно ограничить рост тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки. Появляется все больше доказательств, что моноциты и лейкоциты обладают тромбогенными свойствами, экспрессируя ТФ [159]. В лопнувших бляшках обнаруживают и другие элементы воспаления, включая тучные клетки и нейтрофилы. Тучные клетки находят в небольших количествах в плечевых областях интактных бляшек. Известно, что тучные клетки секретируют протеолитические ферменты: триптазу и химазу, которые в свою очередь активируют проферменты металлопротеиназ [65,248]. Роль нейтрофилов менее понятна, их редко находят в интактных бляшках, похоже, что они попадают в бляшку вскоре после разрыва ее покрышки. В результате разрыва ранимой бляшки, сопровождающегося изменением ее геометрии и тромбозом, образуется так называемое осложненное поражение [65,238].
При разрыве бляшки в формировании и росте тромба принимают участие местные и системные факторы [133,152]. Местные тромбогенные факторы: дефект в покрышке атеросклеротической бляшки (эрозии или изъязвления); изменения в геометрии бляшки, определяющие степень стеноза артерии; состав бляшки; величина поверхности тромба с экспонированными на нем тромбогенными белками, определяющими дальнейший рост тромба; спастические реакции пораженного сегмента артерии [152].
Davies M.J. при анализе летальных исходов от тромбоза коронарных артерий установил, что только в 25% случаев тромбоз связан с эрозией эндотелия, а в остальных - с разрывом бляшек [141]. Farb A., Burke А.Р., Tang A.L, полагают, что эрозии эндотелия чаще встречаются у женщин [147]. Davies M.J. и соавт. обнаружили, что не все разрывы бляшек и связанные с ними тромбозы приводят к клиническим проявлениям ОКС: у 17% больных, умерших от некоронарных причин, находят небольшие свежие разрывы атеросклеротических бляшек с признаками тромбоза в липидном ядре [142]. Степень стенозирования в коронарной артерии является важным фактором, определяющим клинические проявления разрывов бляшек. Установлено, что у 81% больных, умерших от тромбоза, развившегося в месте эрозированного эндотелия, были гемодинамически значимые стенозы ( 60%) [141]. С другой стороны, среди лиц, умерших от тромбоза коронарной артерии, развившегося на месте лопнувшей бляшки или изъязвленного поражения, больше половины (60%) имели гемодинамически незначимые ( 60%) стенозы в коронарных артериях [141]. Эти морфологические данные согласуются с клинико-ангиографическими наблюдениями о том, что возникновение НС связано с ростом бляшек в местах умеренных стенозов [108,132]. Разрыв бляшек в местах выраженных стенозов не сказывается на коронарном кровотоке, так как длительно существующий стеноз в коронарной артерии способствует развитию коллатерального кровообращения. С другой стороны, разрыв бляшек, умеренно стенозирующих коронарные артерии, чаще проявляется симптомами ОКС из-за отсутствия развитого коллатерального русла. Работами Maseri А. И соавт. [140] доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе ОКС. Склонность к спазму может быть результатом дисфункции эндотелия в сегменте расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или в нарушении реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки. Спазм артерии с поврежденным эндотелием вызывают тромбоксан и серотонин, содержащиеся в тромбоцитах, а также тромбин [275].
Системные тромбогенные факторы: уровень холестерина, липопротеинов, фибриногена; нарушение фибринолиза (повышение ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа); активация тромбоцитов и факторов свертывания крови (VII фактор усиление тромбинообразования); инфекционные агенты (Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori) [133]. Экспериментальными данными было показано, что в наибольшей степени тромбогенные свойства выражены у липидного ядра, содержащего эфиры холестерина и тканевой фактор [148,268]. В настоящее время доказано, что моноциты и лейкоциты обладают тромбогенными свойствами, экспрессируя ТФ. Имеются указания на существование различных субпопуляций Т- лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов и цитокинов, также способных играть определенную роль в патогенезе НС. [159]. [159]. Появилось ряд работ, указывающих на значимость уровня С-реактивного белка (СРБ) при ОКС [120,235,236]. Ряд исследователей центральную роль в патогенезе НС отводят воспалению.
Обнаружено, что повышенные концентрации маркеров острой воспалительной реакции, таких как СРБ, амилоид А, интерлейкин-6 при НС определяются значительно чаще, чем при стабильной хронической стенокардии: высокий уровень СРБ при отсутствии достоверных изменений маркеров миокардиального некроза коррелирует с неблагоприятными исходами НС [121,170,209,217]. Повышение холестерина, катехоламинов, некоторые инфекционные факторы могут способствовать активации свертывания крови [152]. В пользу этого предположения свидетельствуют и данные о том, что нормализация уровня холестерина уменьшает тромбогенные свойства крови у больных с гиперлипидемией [140]. Роль инфекционных агентов в патогенезе атеротромбоза заключается в активации циркулирующих моноцитов, лейкоцитов, повышении синтеза и активации ТФ, активации тромбоцитов, а также повышения уровня фибриногена.
Особенности атеросклеротических бляшек, склонных к разрыву, представлены в таблице 1 и на рисунке 2 [191]. В последние годы уделяется большое внимание изучению функционального состояния кровяных пластинок при ишемии миокарда [92]. Тромбоциты, являясь центром тромбообразования и связующим звеном в системе гемостаза, участвуют во всех патогенетических механизмах развития преходящей ишемии миокарда [6,18,44,45]. Роль тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в становлении и прогрессировании ишемии миокарда можно рассматривать в различных аспектах. С одной стороны, ему принадлежит важная роль в развитии тромбоза и спазма коронарных артерий. С другой стороны - факторы гемостаза теснейшим образом связаны с атерогенезом [72].
Тактика инвазивного лечения острого коронарного синдрома у пациентов старшей возрастной группы
Возраст - важный определяющий момент в проведении адекватного лечения пациентов с ОКС. К сожалению, как показывает практика, современные методы реваскуляризационной терапии у лиц старших возрастных групп стали использовать реже, что снижает выживаемость и качество жизни.
В конце 80-х, начале 90-х годов прошлого столетия были проведены первые рандомизированные исследования, посвященные изучению сравнительной эффективности ранней реваскуляризации и консервативной медикаментозной терапии у больных с перенесенным ИМ без зубца Q: TIMI ПВ (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [260], SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis) [8]. Рандомизация во всех исследованиях была построена по одинаковому принципу: группа с рутинным выполнением КАГ и последующим эндоваскулярным лечением гемодинамически значимых поражений и группа с медикаментозной терапией, в которой инвазивное исследование выполнялось только при наличии признаков ишемии миокарда. Как показали результаты наблюдения, ни одна из вышеупомянутых работ не выявила преимуществ ранней инвазивной тактики в лечении больных с перенесенным ИМ. В TIMI ПВ частота госпитальных осложнений была выше в инвазивной группе, в отдаленном периоде ни в одном из исследований инвазивное лечение не принесло снижения частоты коронарных осложнений (рецидив стенокардии + повторный инфаркт миокарда) и летальности. Необходимо отметить, что во всех работах эндоваскулярная реваскуляризация проводилась с использованием традиционной баллонной ангиопластики. В середине 90-х годов были проведены многоцентровые рандомизированные исследования, также оценивающие сравнительную эффективность инвазивного подхода (рутинная коронарография + баллонная ангиопластика) и консервативного подхода (коронарография только при наличии ишемии) в лечении больных не Q-образующим ИМ. Одно из первых многоцентровых рандомизированных исследований с включением более 1400 пациентов - TIMI ШВ TRIAL (Thrombolysis in Myocardial Infarcion) [123]: группа инвазивного лечения составила 740 больных и группа с консервативной тактикой - 733 больных. По данным полуторамесячного наблюдения не было выявлено достоверных различий в летальности, частоте развития повторных инфарктов миокарда, а также в результатах стресс-тестов, выполненных при выписке из стационара. Годичные результаты также не выявили преимуществ инвазивной тактики: показатели летальности, рецидива стенокардии и инфаркта были практически одинаковыми в обеих группах. Другое крупное исследование, законченное в 1998 году - VANQWISH (Veteran Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital), схожее по дизайну и принципам рандомизации исследованию TIMI ШВ. В отличие от предыдущей работы, в исследовании VANQWISH инвазивная тактика включала как эндоваскулярную, так и хирургическую (операция шунтирования) реваскуляризацию. Во многом это и определило достаточно дискутабельные и противоречивые результаты исследования. В этой работе рандомизировано 920 пациентов с включением в группу инвазивной тактики лечения 462 больных и в группу консервативного лечения 458 больных. В группе инвазивного лечения 204 пациентам после инвазивного обследования произведена реваскуляризация - 98 больным выполнена баллонная ангиопластика, 95 - операция коронарного шунтирования и 11 - обе процедуры. Длительность наблюдения в отдаленном периоде составила в среднем 2 года. Частота госпитальных осложнений (как возникновение периоперационного инфаркта, так и летальный исход) была значительно выше в группе инвазивной тактики - 7,8% по сравнению с консервативной группой - 3,3% (р 0,004). По данным годичного наблюдения, в отдаленном периоде инвазивное лечение также не сопровождалось улучшением клинического состояния больных по сравнению с консервативной группой, наоборот, количество инфарктов и летальных исходов было достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения. На основании полученных данных авторы делают заключении о целесообразности консервативного подхода к лечению пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда без зубца Q и оправданности первичной медикаментозной стабилизации вследствие высокой госпитальной летальности после проведения реваскуляризации.
Широкое внедрение метода коронарного стентирования позволило расширить показания к применению эндоваскулярной реваскуляризации у больных ОКС. Использовать чрезкожно вводимые устройства-протезы (стенты) для поддержания просвета пораженной артерии было предложено Ч. Доттером (Ch. Dotter) и М. Джадкинсом (М. Judkins) в 1964 году [250]. В 1986 году J. Puel и соавт. в Тулузе (Франция) [239] и U. Sigwart и со-авт. в Лозанне (Швейцария) [182] выполнили первое стентирование коронарных артерий у человека. G. Roubin с коллегами продемонстрировали преимущество интракоронарного стентирования для лечения острых и угрожающих окклюзии, осложняющих баллонную коронарную ангиопластику.
Большинство выполненных в последующем исследований продемонстрировали высокую клиническую эффективность ранней реваскуляризации и ее преимущества перед консервативной терапией в госпитальном периоде в результате снижения повторных инфарктов и госпитальной летальности. Одно из наиболее крупных исследований по изучению результатов ранней реваскуляризации с использованием коронарных стентов у больных в госпитальном периоде ИМ без зубца Q - FRISC II trial (FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators) [151]. В этом исследовании, результаты которого опубликованы в 1999 г., рандомизации были подвергнуты 2457 пациентов. В группу инвазивного лечения вошли 1222 больных, которым в течение первых 7 дней после инфаркта выполнена коронарная ангиография и стентирование. В группу консервативной тактики вошли 1235 пациентов, которым стентирование выполнялось только при наличии положительного стресс-теста. Конечной точкой наблюдения являлся срок 6 месяцев после перенесенного инфаркта, критериями оценки эффективности лечения являлись следующие показатели: частота коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда), рецидивов стенокардии и повторных госпитализаций. По данным 6-месячного наблюдения количество неблагоприятных клинических исходов, повторных госпитализаций (в том числе требующих дополнительных процедур реваскуляризации) было достоверно выше в группе с консервативной тактикой лечения. Так, частота коронарных осложнений составила 12,1% в консервативной группе, 9,4% в инвазивной группе (р 0,031), рецидива стенокардии - 22% и 39% соответственно (р 0,001), повторных госпитализаций - 14% и 25% соответственно (р 0,001). Полученные результаты продемонстрировали несомненные преимущества ранней реваскуляризации независимо от наличия у пациента с перенесенным ИМ постинфарктной стенокардии или положительного стресс-теста. Авторами исследования было сделано заключение, что выбор тактики лечения у больных с ОКС должен определяться не наличием стенокардии или признаков ишемии, а, прежде всего, фактом повышения тропонина и кардиоспецифических ферментов. Исследование TACTICSIMI (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction) [151] также посвящено изучению сравнительной эффективности инвазивного и консервативного подходов к лечению ИМ без зубца Q. В этом исследовании 2457 пациентов получали при госпитализации по поводу инфаркта миокарда без зубца Q блокаторы Ilb/IIIa тромбоцитов. Как в большинстве проведенных ранее исследованиях, больные были рандомизированы в зависимости от выбранной тактики лечения: 1114 пациентам проведена коронарография и стентирование всех гемодинамически значимых поражений, 1106 пациентов также выполнена коронарография, но стентирование проводилось только при наличии положительных функциональных тестов. Госпитальная летальность не отличалась между исследуемыми группами, тем не менее, частота повторных инфарктов была достоверно меньше в группе с более агрессивной тактикой реваскуляризации. По данным шестимесячного наблюдения, частота коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда) была достоверно выше в группе консервативной тактики, где реваскуляризация проводилась только при наличии признаков ишемии миокарда. Наибольшие различия в отдаленном периоде были получены по следующим показателям - рецидив стенокардии и повторная госпитализация. В группе инвазивной тактики возобновление симптомов ИБС наблюдалась у 15,9% больных, в группе консервативной тактики - у 19,4% больных (р = 0,025). Необходимость в повторной госпитализации в исследуемых группах составляла, соответственно 11% и 13,7% (р = 0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что раннее проведение эндоваскулярного лечения в сочетании с назначением нового класса антитромботических препаратов (ПЬ/Ша ГП блокатор -тирофибан) у больных с ИМ без зубца Q позволяет снизить уровень госпитальных осложнений и улучшить отдаленный прогноз.
Характеристика больных по вариантам клинического течения острого коронарного синдрома, факторам риска, сопутствующим заболеваниям
В исследование включались пациенты мужского и женского пола старше 46 лет, последовательно поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с клиническими или ЭКГ-признаками нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда. Критерии включения:
- мужчины и женщины;
- возраст старше 46 лет;
- учащение и удлинение приступов стенокардии (затяжной ангинозный приступ), изменение их характера и ответа на прием привычной антиангинальной терапии у больных ИБС (прогрессирующая стенокардия, развивающийся ИМ);
- типичный ангинозный приступ стенокардии с тенденцией к прогрессированию у пациентов без предшествующего анамнеза стенокардии или длительного ее отсутствия (впервые или вновь возникшая стенокардия);
- изменениями на ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, появление «ишемических» зубцов Т);
Критерии исключения из исследования:
- железодефицитная анемия (уровень НЬ 90 г/л);
- острые инфекционные заболевания;
- хроническая почечная или печеночная недостаточность;
- наличие другого серьезного сопутствующего заболевания, которое могло повлиять на течение основного заболевания.
На каждого больного была заведена индивидуальная карта, в которую заносились данные о сроках от начала заболевания (с точностью до 0,5 часа), диагнозе направления, факторах риска, сопутствующей патологии, клинических проявлениях, а также данные лабораторно-инструментальных исследований, методы лечения и исходы.
Всего в исследование было включено 176 пациентов с ОКС. Из них было 145 мужчин (82,4%) и 31 женщина (17,6%) в возрасте от 46 до 85 лет. Средний возраст составил 65,5±4 года. Причем 105 больных наблюдались непосредственно в ходе стационарного обследования и лечения; остальные 71 человек - были отобраны в результате анализа 455 архивных историй болезни пациентов, госпитализированных в ОРИТ за пятилетний период с диагнозом направления ОКС и отвечающих вышеперечисленным критериям.
Для оценки особенностей клинического течения ОКС у пожилых и лиц старческого возраста все больные были разделены на три возрастные группы:
В I группу вошли пациенты 46-59 лет (пациенты среднего возраста, данная группа являлась контрольной) [68]. В нее вошли 59 человек (33,5%), средний возраст составил 52±4 года. Из них мужчин было - 53 (89,8%), женщин - 6 (10,2%).
Во II группу - пациенты 60-74 лет (пациенты пожилого возраста)[68]. Всего таких больных было 59 человек (33,5%), средний возраст составил 67±4 лет. При чем мужчин было 57 (96,6%), женщин - 2 (3,4%).
В III группу - пациенты 75 лет и старше (пациенты старческого возраста)[68]. Всего таких больных было 58 человек (33%), средний возраст составил 81 ±4 года. Мужчин было 35 (60,3%), женщин - 23 (39,7%) (рис.4.).
При сравнении II и III групп больных по половому признаку оказалось, что среди пожилых пациентов мужчин было достоверно больше (96,6%), чем среди пациентов старческого возраста (60,3%), р 0,05. Соответственно, женщин с ОКС оказалось больше среди пациентов старческого возраста (39,7%), чем среди пожилых больных (3,4), р 0,05.
При изучении анамнеза отобранных больных было установлено, что длительность симптомов ИБС у 165 (81,3%) пациентов варьировала от 1 года до 32 лет и составила в среднем 9,2±6,3 лет. Анамнез ИБС менее 1 года наблюдался у 11 (18,7%) пациентов и был в среднем 4,5±2,1 мес. В трех группах пациентов был проанализирован возраст возникновения ИБС, ГБ и выявлены наиболее часто повторяющиеся ФР, которые способствовали раннему возникновению этого заболевания. Получены следующие результаты: возраст возникновения ИБС в первой группе, в среднем составил 49,7лет, что в среднем на 4,5 года раньше, чем во второй группе (р 0,05) и на 9,5 лет раньше, чем у лиц третьей группы (р 0,01). Возраст возникновения ГБ в первой группе на 13 лет раньше, чем у пожилых пациентов (р 0,05) и на 20,5 лет раньше, чем в группе пациентов старческого возраста (р 0,01), (рис. 5). На возраст возникновения ИБС оказали влияние следующие факторы: высокий уровень АД, табакокурение, ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия.
С целью изучения распространенности и структуры ФР у пациентов с ОКС, проведена оценка данных анамнеза, результатов клинико-инструментальных исследований. У всех 176 обследованных пациентов (100%) обнаружены ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Регистрировались такие ФР как: повышенное АД (САД 140 мм рт.ст. и /или ДАД 90 мм рт.ст.), гиперхолестеринемия (холестерин выше 5,2 ммоль/л), индекс массы тела (ИМТ выше 25), гипергликемия (глюкоза крови натощак выше 5,5 ммоль/л), табакокурение. Полученные данные свидетельствуют, что наибольшую распространенность имеют повышенный вес, табакокурение и высокий уровень АД, на втором месте по распространенности стоят гипергликемия и гиперхолестеринемия (рис. 6).
Проведенный анализ выявленных ФР в зависимости от числа факторов у одного пациента показал, что наибольшее число обследованных 94 человека (53,2%) имели 4ФР. Чаще всего наблюдалось сочетание повышенных цифр АД, гиперхолестеринемия, табакокурения и высокого ИМТ - 36,9%; гипергликемия, высокий ИМТ, гиперхолестеринемия и высокие цифры АД одновременно отмечались в 27,2%; табакокурение, повышенное АД, гипергликемия и ожирение в 15,3% больных; другие сочетания в 20,6% (рис. 7).
Среди обследованных, 59 пациентов (33,8%) имели З ФР. Наиболее часто встречалось сочетание повышенного АД, табакокуление и высокий ИМТ - 29,7%. Гиперхолестеринемия в сочетании с курением и повышенным АД отмечалась у 19,3 больных. Высокий ИМТ, табакокурение и повышение уровня холестерина наблюдалось в 13,3% случаев. Остальные сочетания факторов составили 37,5% (рис. 8).
У 15 пациентов (8,3%) выявлено 2 ФР: повышенное АД и табакокурение, встречавшиеся в 31,1% случаев, повышенное АД и ожирение в 29,7% случаев, табакокурение и ожирение были отмечены у 13,7% обследованных, остальные сочетания отмечались в 25,5% случаев (рис. 9).
Отдаленные результаты медикаментозного, интервенционного и хирургического методов лечения острого коронарного синдрома
Отдаленные результаты медикаментозного лечения проанализированы у 104 пациентов (62,7% от всех выписанных). Сроки наблюдения за пациентами составляли от 1 года до 5 лет.
В течение первого года наблюдения при медикаментозном лечении от кардиальных причин умерло 11 (10,6%) пациентов (1 больной из I группы, 3 -из II и 7 человек из III группы). Причинами летальных исходов были инфаркт миокарда у 9 больных, внезапная коронарная смерть у 2 пациентов. Таким образом, выживаемость в течение года при медикаментозном лечении составляла 89,4% (рис. 37).
У 24 (23,1%) пациентов (4 (6,8%) больных из I группы, 9 (15,3%) - из II и 11 (19%) - из III группы) развился ИМ (рисунок 37), а еще 23 (22,1%) человека (1 больной из I группы, 9 - из II и 13 - из III группы) лечились в стационаре по поводу обострения ИБС. Свободными от стенокардии в течение первого года наблюдения были лишь 12 (11,5%) пациентов, у остальных 92 (88,5%) больных наблюдалась стенокардия различной степени выраженности. В 4 случаях стенокардия напряжения III-IV ФК, рефрактерная к комплексной антиангинальной терапии явилась показанием к операции АКШ, и у 3 пациентов - к ЧТКА. Физическая активность у большинства пациентов при медикаментозном лечении была снижена - 55 (52,9%) пациентов относились к III-IV ФК по классификации NYHA и только 7 (6,7%) пациентов из I группы относились к I ФК (рис. 38).
За период от 2 до 5 лет наблюдения выживаемость пациентов при медикаментозной терапии составила 79,8% (рис. 37) - умерло еще 10 пациентов: 7 - от кардиальных причин и 3 - от некардиальных. Всего в группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию в отдаленном периоде наблюдения, умерло 21 (20,2%) пациент. Структура летальности представлена в таблице 26.
Исходя, из полученных данных следует, что в период наблюдения от года до пяти лет при медикаментозной терапии ОКС, летальность в группе пациентов старческого возраста составляла 25%, что достоверно выше, чем в группе пациентов пожилого (20,5%) и среднего возраста (9,6%). Частота развития ИМ в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию достигла ко 2-5 году наблюдения 41,3%% (у 11 (33,6%) пациентов среднего возраста, 15 (42,9%) пациентов пожилого и 17 (51,5%) - старческого возраста), (рис. 37).
Одновременно, наблюдалось увеличение количества больных III-IV ФК по NYHA (с 52,3% в группе пациентов старческого возраста в первый под наблюдения до 72,7% к пятому году наблюдения; в группе пациентов пожилого возраста с 61,5% до 64,1%, в группе пациентов среднего возраста с 4,8% до 14,3% соответственно).
Результаты ЧТКА со стентированием КА Отдаленные результаты ЧТКА со стентированием КА исследованы у 27 (81,8%) пациентов. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 5 лет.
Летальных исходов в течение первого года наблюдения после ЧТКА со стентированием КА не наблюдалось, тем не менее, 2 (7,4%) пациента (по одному больному из II и III группы) перенесли в течение года ИМ.
По полученным данным, в течение первого года наблюдения после ЧТКА со стентированием КА возврат стенокардии отмечен в 9 (33,3%) случаях. Выраженность синдрома стенокардии, высокие дозы антиангинальных препаратов определили показания для повторной интервенционной процедуры у 3 (11,1%) пациентов в течение первого года после первичной ЧТКА со стентированием КА; еще 2 (7,4%) пациентам была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Свободными от стенокардии через год после стентирования были 19 (70,4%) обследованных, которые в качестве базисной терапии применяли только антиагреганты.
Физическая активность пациентов в течение года после стентирования была достаточно высокой - 21 (77,8%) по характеру и интенсивности выполняемой физической нагрузки относились к I и II ФК (рисунок 39); 20 (74,1 %) обследованных вели активную трудовую деятельность.
В среднем к 5 году наблюдения летальность после выполнения ЧТКА со стентированием К А составила 2 (7,4%) пациента (1 больной пожилого возраста и 1 - старческого), (рисунок 40). Причиной смерти в данных случаях был крупноочаговый ИМ, который в обоих случаях развился на фоне рецидива стенокардии. При патологоанатомическом исследовании умерших во всех случаях обнаружен рестеноз коронарной артерии.
Частота развития ИМ в группе пациентов с ЧТКА со стентированием КА достигла ко 2-5 году наблюдения 18,5% (у 1 пациента среднего возраста, 2 пациентов пожилого и 2 - старческого возраста), при этом у 2 (7,4%) больных старческого возраста ИМ регистрировался дважды (рис. 40).
К 5 году наблюдения возврат стенокардии отмечен у 18 (66,7%) пациентов (2 пациентов из I группы, 7 - из II и 9 - из III). В качестве базисной терапии ИБС 7 (38,9%) пациентов с рецидивом стенокардии после ЧТКА со стентированием КА принимали только нитраты пролонгированного действия и антиагреганты. У остальных 11 (61,1%) больных с возвратом стенокардии использовалась комплексная антиангинальная терапия, включающая нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.
В сравнении с первым годом наблюдения, к 5 году большинство пациентов 16 (42,9%) относились к IIФК (рис. 39).
Во всех случаях причинами рецидива стенокардии после ЧТКА со стентированием КА в сроки от 1 до 5 лет являлся рестеноз коронарной артерии.
Результаты хирургической реваскуляризации миокарда В течение года после операции обследовано 21 пациент (11,9%): 6 (10,2%) - среднего возраста, 11 (18,6%) - пожилого и 4 (6,9%) - старческого возраста. За данный период наблюдения умер 1 (4,7%) пациент старческого возраста.
Инфаркт миокарда в течение года развился у 1 пациента пожилого возраста и был связан с острым тромбозом шунта к ПМЖВ. Следует отметить, что пациент пренебрегал приемом аспирина.
Возврат стенокардии в течение года после операции наблюдался у 3 (14,3%) пациентов (одного из I группы и двух - из II и III ), при этом только у одного пациента из II группы стенокардия значительно ограничила физическую активность; у остальных двух пациентов синдрома стенокардии в условиях привычного жизненного стереотипа не выявлено.
Толерантность к физической нагрузке по результатам велоэргометрии составила в среднем 113,5±30,7 Вт (в пределах 50-125 Вт), что достоверно выше (р 0,05), чем до операции и в раннем послеоперационном периоде (рис.41).
По данным ЭхоКГ, общая ФВ ЛЖ колебалась в пределах 37,9-67,3% и составила в среднем 51,7±7,5%, что достоверно различалось с данными до операции, а также со значением ФВ в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде наблюдения также сохранялась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ (р 0,05) (табл. 25).
Физическая активность пациентов через год после операции была достаточно высокой. Большинство пациентов - 15 (71,4%) по функциональному состоянию можно было отнести к І ФК; 5 (23,8%) оперированных - ко II ФК и лишь 1 пациент III группы - к III ФК по классификации NYHA (рис. 42).
