Введение к работе
Актуальность
Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [Ванина Л.В. , 1991; Miyajima Е. et ah, 2001; Егорян Д.С., 2006; Бартош Л.Ф., 2007]. Эти заболевания способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать-плацента-плод» и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [Кулавский В.А., 2000; Кобалава Ж. Д., 2002; Захарова Т.Г., 2006].
Значительное количество неблагоприятных исходов гестации и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией обусловило поиск оптимальной тактики ведения и методов лечения этих беременных. К таким неблагоприятным заболеваниям относится, в частности, артериальная гипертензия (АГ), с которой по данным ВОЗ связано 20-33% случаев материнской смертности. У беременных осложнения со стороны плода и новорожденного, связанные с АГ возникают уже при уровне АД 140/90 мм рт. и выше. Механизмы повышения АД, приводящие к АГ и/или усугублению симптомов заболевания в период беременности, до конца не изучены. В последние годы определенное значение отводят эндотелиальной дисфункции (ЭД), а также роли плаценты с ее нейро-гуморальными факторами как основными прессорными механизмами, способствующими дисрегуляции сосудистого тонуса [Duley L. et al., 2000; Макаров О.В., 2002; Лупанов В.П., 2005; Isla S. Mackenzie et al., 2005; Abalos E. et al., 2007].
Вторую большую группу риска составляют женщины, страдающие врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС). У беременных с декомпенсированными ВПС и ППС частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности -18,5%, преждевременных родов -10,8%, аномалий родовой деятельности -13,8%о, кровотечений - 24,6% [Абрамченко В.В., 2004; Егорян Д.С., 2006; Б.Гриффин, 2008].
Долгое время врожденные и часть приобретенных ПС считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [Шилина Л.В., 2001; Baumgartner Н., 2001; Тетелютина Ф.К., 2002; Шехтман М.М., 2003]. Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной
неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ВПС способствует формированию осложнений беременности [Манухин И.Б., 2001; Б.Гриффин, 2008].
Нарушения сердечного ритма (НСР) у беременных являются распространенным состоянием, их частота колеблется от 20 до 40% [Tawam М. et al., 1993; Van Engelen A.D. et al., 1994; Wolbrette D, 1999; Silversides C.K. et al., 2006]. НСР, возникающие в период гестации, или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Maurer M.S. et al., 1995; Rashba E.J. et al., 1998; Seth R. et al., 2007].
Большую роль в развитии аритмий в период беременности отводят симпатико-адреналовой системе (САС). У части пациенток без органических изменений со стороны внутренних органов гиперсимпатикотония может инициировать развитие сложных, нередко жизнеугрожающих аритмии [Lee R.J., 1995; Grassi G. et al., 1998;HouckJ.,2006].
Препаратами выбора при лечении АГ и НСР в период беременности являются бета-адреноблокаторы, что, с одной стороны, подтверждено многолетней клинической практикой, но не в период беременности, с другой стороны, применение бета-адреноблокаторов обосновано теоретическими представлениями о роли гиперсимпатикотонии в генезе аритмий и АГ [Brodsky М. et al., 1992; Anderson М.Н., 1997; Ferrero S., 2004; Bernal 0., 2006; Стрюк Р.И., 2008]. Вместе с тем, исследований по применению препаратов этой группы у беременных с АГ и сложными НСР крайне мало. Данная ситуация делает весьма актуальным оценку клинической эффективности, безопасности и возможного их влияния на физиологическое течение беременности и перинатальные исходы. Цель исследования.
Разработать научно обоснованную систему ведения беременных с сердечнососудистыми заболеваниями: врожденными и приобретенными пороками сердца, сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией с целью снижения осложнений со стороны матери и плода во время гестации, родов и раннем послеродовом периоде. Задачи:
Провести анкетирование врачей, работающих с беременными, с целью уточнения их знаний в вопросах диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Изучить клиническое состояние беременных с заболеваниями ССС на различных этапах гестации.
Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма в различные периоды гестации.
Исследовать показатели сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у беременных с врожденными пороками сердца в различные сроки беременности.
5. Исследовать адренореактивность организма и оценить ее роль в
прогнозировании осложнений гестации, родов и раннего послеродового периода у
беременных с заболеваниями ССС.
6. Изучить состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с
гипертонической болезнью в различные периоды гестации на фоне
комбинированной фармакотерапии бисопрололом и нифедипином GITS.
7. Оценить состояние эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных с
гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.
8. Выявить прогностически значимые критерии осложненного течения
беременности, родов и патологии новорожденных у женщин с заболеваниями
ССС.
Научная новизна
На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ВПС и ППС впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы, способствующие осложненному течению беременности, родов и патологии новорожденных. К ним относятся: признаки сердечной недостаточности и легочная гипертензия с ранних сроков гестации, дилатация левого желудочка и правого предсердия, увеличение диаметра аорты более 27 мм, признаки хронического ДВС-синдрома.
Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов и доказана роль чрезмерной гиперсимпатикотонии в развитии сложных НСР, осложненного течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с заболеваниями ССС.
Впервые установлена прямая взаимосвязь функционального состояния САС, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и параметров внутрисердечной гемодинамики с характером течения беременности, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.
Выявлены прогностически неблагоприятные факторы развития гестоза у беременных с АГ: повышенная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, сниженная адренореактивность.
Впервые разработана система ведения беременных с сердечно-сосудистой патологией с методами фармакологической коррекции уровня АД, сердечного ритма, метаболических процессов, маточно-плодово-плацентарного кровотока, функции эндотелия и функционального состояния клеточных мембран у беременных с патологией ССС.
Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных НСР у беременных с органическими изменениями ССС и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные НСР оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.
Практическая значимость
Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, курирующих беременных с заболеваниями ССС, разработан комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования, включающий проведение эхокардиографии при ВПС и ППС, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у этих пациенток; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных НСР как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.
В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ). Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (Р-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными НСР и АГ.
Установленные взаимосвязи между уровнем Р-АРМ и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных НСР, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной р -АРМ, превышающей 40 усл.ед.
В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективньш, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту. 1.У беременных с ВПС и ППС с признаками сердечной недостаточности определяются нарушение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адрснорсактивности организма, что может осложнять течение беременности и оказывать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.
2.У беременных со сложными НСР этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения ССС, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора. З.У беременных с АГ выявляются нарушения функционального состояния мембран эритроцитов, которые могут быть рассмотрены в качестве модели любой клетки организма. Адекватная рациональная фармакотерапия АГ приводит к нормализации АД и параметров, отражающих функциональное состояние клеточных мембран.
4.Перинатальные исходы, состояние плода и новорожденного у беременных с ВПС и ППС, сложными НСР любой этиологии и АГ, хуже по сравнению с практически здоровыми женщинами.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и роддома ГКБ №67 (г. Москва), кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.И.Сергеева» (г. Хабаровск), ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУВПО
«Московский медико-стоматологический университет», кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация Апробация диссертации состоялась 19 апреля 2010 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета, кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры терапии №2 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, врачей ГКБ №67 и ГКБ №71 ДПЗ г. Москвы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых Дальневосточного Государственного медицинского университета (г. Хабаровск) в 2006 г., международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск) в 2007-08 г. г., Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва) в 2008 - 09 г.г.
Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично составлены листы опроса и проведено анкетирование и наблюдение включенных в исследование пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца и артериальной гипертензией, частично -беременных с нарушениями сердечного ритма, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления и расшифровка результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
