Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 14
1.1. Исследование артериального давления в амбулаторных условиях, феномены «гипертензии белого халата» и «нормотензии белого халата» 14
1.2. Значение суточного мониторирования АД для диагностики и лечения артериальной гипертензии 30
1.2.1. Преимущества суточного мониторирования АД перед традиционным способом исследования АД. Виды суточного мониторирования АД 30
1.2.2. Показатели, характеризующие уровень и динамику АД в течение суток. Клиническое значение. Проблемы нормирования 32
1.2.3. Показатели, характеризующие долгосрочные изменения суточного профиля АД 46
1.2.4. Области клинического применения суточного мониторирования АД. 51
1.3. Возможности самостоятельного измерения АД (аутометрии АД) для диагностики гипертонической болезни 51
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ51
2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 51
2.2. Программа исследования 51
2.3. Методы исследования 51
ГЛАВА 3. СООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ «КЛИНИЧЕСКИМ» И «АМБУЛАТОРНЫМ» АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ 51
3.1. Варианты соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением 51
3.1.1. Соотношения между результатами разных способов оценки артериального давления 51
3.1.2. Различные варианты соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением 51
3.1.3. Воздействие антигипертензивного лечения на «клиническое» и «амбулаторное» артериальное давление 51
3.2. Состояние центральной гемодинамики и вегетативной регуляции кровообращения, морфо-функциональное состояние сердца, а также некоторые психологические свойства личности у пациентов с различными вариантами соотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД 51
3.2.1. Пациенты с преходящим повышением АД 51
3.2.2. Пациенты с гипертензией «белого халата» 51
3.2.3. Пациенты с нормотензией «белого халата» 51
3.2.4. Пациенты со стойкой артериальной гипертензией (больные гипертонической болезнью). 51
3.3. Факторы, оказывающие влияние на различие между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением 51
ГЛАВА 4. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. 51
4.1. Критерии для оценки суточного профиля артериального давления 51
4.1.1. Роль используемого метода измерения АД и модели суточного монитора для корректной оценки уровня среднесуточного АД 51
4.1.2. Рабочие критерии для оценки величины среднесуточного АД с учетом метода непрямого определения АД и типа используемого монитора. 51
4.1.3. Критерии, характеризующие выраженность артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД ...51
4.1.4. Вариабельность среднесуточного артериального давления 51
4.1.5. Показатели «нагрузки давлением» 51
4.2.6. Индексы гипотонии ...51
4.2.7. Степень ночного снижения АД 51
4.2. Критерии для оценки изменений суточного профиля артериального давления при динамическом наблюдении 51
4.2.1. Воспроизводимость показателей суточного профиля артериального давления 51
4.2.2. Выраженность сезонных колебаний АД у нормотензивных лиц и у больных ГБ 51
4.2.3. Методические аспекты расчета показателя «провал/пик» при оценке эффективности антигипертензивных средств 51
ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АУТОМЕТРИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 51
5.1. Критерии для оценки результатов аутометрии АД 51
5.1.1. Критерии для оценки средних значений АД 51
5.1.2. Критерии для оценки изменений АД в динамике , 51
5.2. Методические аспекты аутометрии артериального давления 51
5.2.1. Мониторирование артериального давления с помощью самостоятельных измерений 51
5.2.2. Плановый контроль АД с помощью аутометрии 51
5.2.3. Аутометрия АД в процессе подбора или изменения антигипертензивного лечения 51
5.2.4. Воздействие аутометрии АД на приверженность пациентов к назначенному лечению 51
ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОНОТЕРАПИИ ТИПИЧНЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ И АУТОМЕТРИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 51
6.1. Эффективность монотерапии атенололом 51
6.2. Эффективность монотерапии эналаприлом 51
6.3. Эффективность монотерапии антагонистами ATI-рецепторов ангиотензина II (эпрозартаном и лозартаном) 51
6.4. Эффективность монотерапии нитрендипином 51
6.5. Эффективность монотерапии доксазозином 51
6.6. Эффективность монотерапии моксонидином 51
ГЛАВА 7. ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ И АУТОМЕТРИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 51
7.1. Сравнительная эффективность монотерапии представителями основных групп антигипертензивных средств по данным суточного мониторирования АД 51
7.2. Эффективность монотерапии представителями основных групп антигипертензивных средств в зависимости от индивидуальных особенностей суточного профиля АД 51,
7.3. Оптимизация антигипертензивной терапии на основе суточного мониторирования и аутометрии АД 51
ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 51
ВЫВОДЫ 51
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 51
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 51
- Исследование артериального давления в амбулаторных условиях, феномены «гипертензии белого халата» и «нормотензии белого халата»
- Клиническая характеристика обследуемых пациентов
- Варианты соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением
- Критерии для оценки суточного профиля артериального давления
- Критерии для оценки результатов аутометрии АД
Введение к работе
Актуальность темы.
Артериальную гипертензию (АГ) называют «величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией» (Профилактика, диагностика и лечение..., 2000). Это состояние, в основном представленное гипертонической болезнью, играет ключевую роль в развитии ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения. По мнению экспертов ВОЗ, Россию и бывшие советские республики в настоящее время охватывает «вторая волна» эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний (Chalmers J. et ah, 1999). На этом фоне эффективность лечения АГ выглядит неудовлетворительной. Так, в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и у 17,5% женщин больных АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2000). В других странах ситуация принципиально не отличается. В США, например^ несмотря на активное внедрение социальных и медицинских оздоровительных программ адекватный контроль АД достигается только у 34% больных АГ (The seventh report..., 2003).
Возможными причинами такого положения дел могут быть недостатки традиционного способа диагностики АГ, слабая приверженность больных ГБ к назначенному лечению, и, наконец, неэффективное использование имеющихся в распоряжении антигипертензивных препаратов.
Критерии диагностики АГ, между тем, пересматриваются. Показано, что результаты традиционных (клинических) измерений АД, выполненных в медицинском учреждении, не всегда отражают обычный для данного пациента уровень АД (Ayman D., Goldshine A.D.a 1940; Perloff D. et al., 1983). Благодаря активному развитию амбулаторных методов исследования АД - суточного мониторирования АД (СМАД) и аутометрии АД (АМАД) показано, что АД, наблюдаемое в естественной для пациента обстановке, более тесно связано с сердечно-сосудистым риском, чем данные традиционных измерений (Staessen J.A. etal.,2001).
В клинической практике нередко встречаются пациенты с повышенным АД на приеме у врача и нормальным АД при СМАД, а также лица с АГ при СМАД и нормальным уровнем АД при традиционным исследовании. Значение этих состояний для сердечно-сосудистого прогноза интенсивно изучается (Imai Y., 1999; Staessen J.A. et al., 2001; Pose-Reino A. et al., 2002). Взвешенный анализ данных различных способов исследования AJJ, позволит у многих пациентов избежать ненужного лечения, в то время как у некоторых больных сделает лечебную тактику более активной.
Таким образом, принятие лечебно-диагностических решений у лиц с АГ будет более эффективным, а оценка результатов лечения более объективной, если учитывать уровень АД при СМАД и АМАД.
Важной причиной плохого контроля АД в популяции считают низкую приверженность больных к назначенному лечению (Urquhuart J., 1994; Mancia G. et al., 1997). Самоконтроль АД в домашних условиях мог бы повысить доверие пациентов к рекомендациям врачей.
Большое количество измерений, достигаемое при амбулаторном, исследовании АД, обеспечивает хорошую воспроизводимость результатов, выявление транзиторной гипертензии и гипотонии, что особенно важно в* процессе лечения. При этом неизвестно, в какой степени индивидуальные особенности суточного профиля АД влияют на эффективность антигипертензивной терапии. Мало сведений о том, как те или иные препараты модифицируют суточный паттерн АД.
Однако, СМАД и АМАД в официальных руководствах по лечению АГ (JNC-7; ВОЗ/МОАГ, ДАГ-1) рассматриваются как ценные, но дополнительные методики измерения АД. Применение амбулаторных методов исследования АД в клинической практике ограничено экономическими причинами, отсутствием общепризнанных норм АД, техническими и методическими проблемами использования. Неясно, в какой мере СМАД и АМАД могут быть полезны для оптимизации антигипертензивной терапии.
Цель исследования.
Изучить возможности оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе амбулаторного исследования АД методом суточного мониторирования и аутометрии.
Задачи исследования:
Исследовать соотношения между АД, измеренным врачом традиционным способом («клиническое» АД), и АД, определенным при амбулаторном исследовании («амбулаторное» АД), у нормотензивных лиц и у пациентов с АГ;
Выяснить особенности суточного профиля АД, показателей центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными вариантами соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» АД;
Уточнить критерии оценки результатов суточного мониторирования АД с учетом используемого суточного монитора, метода измерения и задач исследования;
Определить возможности аутометрии АД при помощи автоматических бытовых приборов для диагностики АГ и контроля эффективности ее лечения;
Исследовать действие на суточный профиль АД антигипертензивных средств длительного действия - атенолола, эналаприла, лозартана, эпрозартана, нитрендипина, доксазозина и моксонидина у больных гипертонической болезнью.
Выработать алгоритмы для оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни с учетом данных аутометрии и суточного мониторирования АД.
Новизна научных исследований.
Установлено, что использование СМАД и АМАД позволяет уточнить диагноз у 28% пациентов с АГ при первичном обследовании и пересмотреть заключение об эффективности антигипертензивной терапии у 23% больных ГБ.
Впервые выявлено, что пациенты с «гипертензией белого халаты» составляют не более трети из числа лиц с АГ в офисе и нормотензией при СМАД, поскольку у большей части обследуемых повышение АД носит транзиторный характер.
Обнаружено, что АД при СМАД и трехдневной АМАД (с использованием автоматических измерителей) воспроизводится лучше, чем АД при традиционных измерениях.
Доказана необходимость учета метода определения АД и модели суточного монитора АД при разработке критериев оценки результатов СМАД..
Установлено повышение суточной вариабельности АД и снижение суточной вариабельности сердечного ритма у больных ГБ. Зарегистрировано сезонное (зимнее) повышение систолического АД у больных ГБ.
Предложена новая концепция круглосуточного контроля АД, при которой целью терапии является не одинаковый гипотензивный эффект в течение 24 часов, а гипотензивное действие, прямо пропорциональное исходному уровню АД в данное время суток. Для оценки пропорциональности антигипертензивного действия лекарства к окончанию междозового интервала рекомендовано использовать новый «коэффициент пропорциональности действия».
Впервые доказано, что вариабельность АД при самостоятельных многократных измерениях в течение дня меньше, чем при СМАД, а индексы «провал/пик» и «коэффициент пропорциональности действия», рассчитанные по итогам АМАД, менее изменчивы, чем те же показатели, рассчитанные по итогам СМАД.
Показано, что различные антигипертензивные средства длительного действия при однократном приеме в сутки в средних дозах по-разному воздействуют на основные компоненты суточного профиля АД, а эффективность исследуемых препаратов, в свою очередь, зависит от некоторых параметров 24-часовой динамики АД. Установлено, что монотерапия ГБ в целом более эффективна при избыточном или адекватном снижении АД ночью и менее эффективна при высоком пульсовом АД по данным АМАД.
Впервые установлено, что средства, блокирующие эффекты ангиотензина II (эналаприл, лозартан, эпрозартан), уменьшают среднесуточное пульсовое АД - важный фактор сердечно-сосудистого риска.
Продемонстрировано существенное повышение эффективности контроля АД у больных ГБ при включении АМАД и СМАД в стандартную схему обследования и лечения пациентов с АГ.
Практическая значимость.
Доказано, что повторение офисных измерений АД в течение недели и выполнение аутометрии АД при умеренной АГ облегчает дифференциальный диагноз преходящей АГ и истинной «гипертензии белого халата».
Уточнены критерии оценки данных СМАД для суточных мониторов моделей «КТ-4000АД» и «ТМ-2421» с поправкой на метод измерения АД. Разработаны критерии оценки новых показателей устойчивости действия антигипертензивных средств - разности «провал-пик» и «коэффициента пропорциональности действия», а также критерии ежемесячной воспроизводимости показателей суточного профиля АД. Предложена классификация АД по итогам СМАД.
Разработаны методики АМАД в зависимости от клинической задачи, включающие исследование суточных колебаний АД, исследование АД в период подбора антигипертензивного лечения, а также в процессе длительного наблюдения. Предложены критерии оценки результатов АМАД. Выполнен сравнительный анализ эффективности представителей основных групп антигипертензивных средств суточного действия с точки зрения влияния на компоненты СПАД. Разработан алгоритм назначения антигипертензивных препаратов в зависимости от предполагаемой эффективности при данном варианте СПАД.
Реализация и внедрение полученных результатов.
Методики, разработанные в настоящем исследовании, классификация АД, а также критерии оценки данных СМАД и АМАД используются в научной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике общей терапии №1, на кафедре физиотерапии и курортологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также в 126 Военно-морском госпитале СФ.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти Н.С. Короткова (Санкт-Петербург, 1998), на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской^ научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001),. на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 30 работ.
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 368 страницах машинописного текста, иллюстрированы 124 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 357 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту:
Включение аутометрии АД и суточного мониторирования АД в комплекс обследования лиц с АГ повышает эффективность диагностики и лечения.
Критерии оценки результатов суточного мониторирования АД следует адаптировать к конкретной модели суточного монитора и методу непрямого определения АД.
Лица со стойким повышением АД в медицинском офисе и нормальным средним АД за сутки, как и лица с повышенным среднесуточным АД и нормотензией в офисе, имеют признаки гипертензиогенного поражения сердца.
Представители различных классов антигипертензивных средств длительного действия в средних терапевтических дозах при близкой гипотензивной активности существенно различаются по влиянию на различные параметры суточного профиля АД и по устойчивости эффекта к: окончанию междозового интервала, а выраженность их действия зависит от индивидуальных характеристик гипертензионного синдрома.
Исследование артериального давления в амбулаторных условиях, феномены «гипертензии белого халата» и «нормотензии белого халата»
Следует воздать должное русскому ученому Николаю Сергеевичу Короткову, подарившему человечеству бескровный аускультативный способ определения АД (Короткое Н.С., 1905). Благодаря этому открытию появилась возможность просто и удобно оценивать важнейшую константу человеческого организма, своевременно диагностировать и лечить АГ.
Однако АД - величина лабильная. Его изменения подчас весьма стремительны и зависят от многих факторов внешней и внутренней природы. Поэтому, через некоторое время перед исследователями встал вопрос о том; насколько репрезентативны результаты традиционных (разовых) измерений АД, в частности для диагностики АГ. Обращала внимание чрезмерная вариабельность АД при определении в медицинском учреждении (Rosner В., Polk В., 1979). Отмечены также существенные расхождения между результатами клинических и "домашних" измерений АД (Ayman D., Goldshine A.D., 1940, Kain Н. et al., 1964). Было показано и затем многократно подтверждено, что визит к врачу у большинства пациентов сопровождается повышением АД (Pickering G.W., 1978; Mancia G. et al., 1983). В связи с этим закономерно возникла проблема правильной интерпретации результатов определения АД и ценности измерений АД, выполненных в различных условиях.
Многие авторы сообщали о том, что данные амбулаторных измерений АД (домашние измерения, инвазивное и неинвазивное мониторирование АД) теснее связаны с поражением органов-мишеней АГ, чем данные офисных измерений (Sokolow М. et al.,1966; Ibrahim М.М. et al., 1977; Floras J.S. et al., 1981; Rowlands D.B. et al., 1982). Важную роль сыграла работа D.Perloff et al. (1983), которые по итогам многолетнего наблюдения за 1076 больными с АГ показали, что результаты домашних (амбулаторных) измерений АД имеют большую прогностическую ценность, нежели итоги офисных (клинических) измерений. Отмечено также, что по данным врачебных измерений трудно предсказать, каким будет АД у конкретного пациента в естественной для него внебольничной обстановке. Поэтому исследование АД в амбулаторных условиях приобрело самостоятельное значение и является предметом активных научных изысканий по настоящее время.
У многих пациентов АД, измеренное врачом, выходит за рамки нормальных значений ( 140/90 мм рт.ст.), но при амбулаторном исследовании в течение дня соответствует норме. Этот феномен стали называть «гипертензия белого халата» (Kleinert H.D. et al., 1984; Pickering T.G. et al, 1988), a повышение АД в период визита к врачу — «эффектом белого халата» (Verdecchia P. et al., 1995).
Распространенность «гипертензии белого халата» (ГБХ) среди взрослого населения достигает 8-12% (Muscholl M.W. et al., 1998; Sega R. et al., 2001). Считается, что ГБХ чаще встречается у лиц пожилого возраста (Rizzo V., 1996; Inden Y. et al., 1998), у беременных (Biswas A. et al., 1997) и, возможно, у детей (Sorof JM., 2000). Среди пациентов с АГ лица с ГБХ составляют от 10 до 60% (Pickering T.G. et al, 1988; Staessen J.A. et al., 1994; Carmona J. et al., 1998; Khattar RS, et al., 1998; Verdecchia P. et al., 2001, Hozawa A. et al., 2002). ГБХ диагностируют у 19-33% обследуемых с I степенью АГ, у 10-11% лиц со II степенью АГ, и у 3-4% пациентов с III степенью AT (Verdecchia P. et al., 1995; Inden Y. et al., 1998).
ГБХ определяют как устойчивое повышение АД в офисе до уровня 140/90 мм рт.ст. и выше при среднем АД за день равном или ниже 135/85 мм pT.CT.(Staessen J.A. et al.,2001).
Клиническая характеристика обследуемых пациентов
Работа выполнена на клинической базе кафедры общей терапии №1 Военно-медицинской академии
В качестве основной опытной группы выступали 309 пациентов, направленных на обследование в связи с указанием на повышение АД (226 мужчин, 83 женщины, средний возраст 42±0,6 г). Группу контроля составили 105 практически здоровых нормотоников (77 мужчин, 28 женщин, средний возраст 41,6±1,0 г).
Первоначальная классификация обследуемых пациентов основывалась на данных предшествующего медицинского наблюдения с использованием традиционного метода оценки АД (табл.1). Лица с I стадией ГБ составили 51% пациентов, лица со II стадией ГБ - 49% от общего числа обследуемых. Преобладали пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (53% и 32% соответственно), средней и высокой степенью абсолютного сердечнососудистого риска (26% и 36% соответственно). Лица с III стадией ГБ и симптоматическими АГ в исследование не включались.
Первичное обследование больных производилось на фоне полной отмены антигипертензивной терапии в течение не менее 3-х дней, и имело своей целью: исключение вторичной природы гипертонии, поиск признаков поражения органов-мишеней, выявление сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и оценку общего сердечно-сосудистого риска в соответствии с рекомендациями ВОЗ-МО АГ и ДАГ-І (Chalmers J. et al., 1999; Рекомендации по профилактике..., 2000).
Для повышения эффективности работы и систематизации данных в процессе исследования использовалась формализованная история болезни, в которую заносились жалобы, данные анамнеза, физикального осмотра, результаты лабораторных, а также инструментальных исследований пациентов. Обязательный перечень дополнительных исследований включал: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, холестерина, фракций липопротеидов, общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция и магния, концентрации фибриногена и активности факторов протромбинового комплекса, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ в 12-ти отведения. По показаниям проводили следующие тесты: оценка суточной экскреции катехоламинов и 17-ОКС с мочой, велоэргометрия, ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы, ультразвуковое дуплексное исследование почечных артерий, радиоизотопная ренография.
При расспросе пациентов наиболее распространенными жалобами были: головные боли (85%), преимущественно локализованные в затылочной области, периодическое головокружение (75%) и дискомфорт в левой половине грудной клетки (80%). Весьма часто отмечались нарушения сна (70%), ощущения сердцебиения (68%), астенические проявления (75%). Длительность течения АГ в среднем составила 9,6±0,97 (от 2 до 30 лет), при этом у 36% больных периодически возникали гипертонические кризы. На семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний указали 5,5% пациентов. Обращал внимание довольно высокий процент лиц, употребляющих в значительном количестве поваренную соль (37,9%). Распространенность курения была относительно невысокой (22%). Между тем, более половины пациентов вели малоподвижный образ жизни (51%), а 79% больных имели избыточную массу тела. 11 пациентов (3,6%) наблюдались по поводу сахарного диабета II типа.
Варианты соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» артериальным давлением
Поскольку различие между «клиническим» АД и «амбулаторным» АД может быть вызвано фактом нахождения обследуемых в медицинском учреждении, мы решили вычленить из общей «дельты» ту часть, которая обусловлена воздействием личности врача, измеряющего АД.
Для этой цели предложен тест на «белый халат». Суть его заключается в оценке разницы между АД, измеренным в офисе врачом и самим пациентом в отсутствие врача. После инициального определения АД врачом, пациент выполняет самостоятельные измерения АД в офисе (через 15 мин после ухода врача из кабинета), за которыми вновь следуют измерения АД врачом (для оценки воспроизводимости реакции). Таким образом, у каждого из обследуемых пациентов были получены и проанализированы результаты нескольких измерений АД, включающих:
1)АД, измеренное врачом в офисе (традиционный способ оценки); 2)АД, измеренное пациентом в офисе 3)АД, измеренное врачом в офисе повторно; 4)АД при суточном мониторинге (СМАД); 5)АД при аутометрии в домашних условиях (АМАД).
В таблице 3 эти данные обобщены в пределах выборки, включающей 201 пациента с различным уровнем АД по итогам первичного обследования. Для максимальной сопоставимости результатов все врачебные и самостоятельные измерения АД выполнялись автоматическим осциллометрическим прибором «UA-767" (AND, Япония), а СМАД - аппаратом «ТМ-2421» той же фирмы. Анализировались данные осциллометрического метода регистрации. Выяснилось, что результаты врачебных измерений АД существенно превышают значения, полученные при СМАД. Так, САД оказалось выше в среднем на 5,5 мм рт.ст., а ДАД - на 5,6 мм рт.ст. Близкими к данным СМАД были результаты самостоятельного измерения АД в домашних условиях (АМАД). Среднее АД за день при АМАД достоверно не отличалось от такового при СМАД и было существенно ниже офисного АД (р 0,001 для САД и ДАД). Среднее различие для САД и ДАД при АМАД оказалось равным 4,2 / 4,0 мм рт.ст. соответственно.
Особый интерес представляют итоги теста на «белый халат». Так, результаты самостоятельных измерений АД пациентами свидетельствуют о том, что АД в офисе при отсутствии врача снижается в сравнении с тем, что наблюдалось при первичной оценке традиционным способом. САД понизилось в среднем на 4,9 мм рт.ст., а ДАД - на 3,6 мм рт.ст. При этом САД достигло уровня среднего АД по итогам СМАД (р 0,05), а ДАД оказалось несколько выше (р 0,05). Таким образом, АД при аутометрии в офисе АД существенно ниже исходных значений, полученных врачом, но довольно близко к результатам АМАД.
Критерии для оценки суточного профиля артериального давления
Проблема нормирования данных суточного мониторирования АД окончательно не решена. Хотя к настоящему времени уже существует более или менее согласованное мнение о должных величинах среднесуточного АД, мало сведений о диагностической ценности и нормативах других показателей суточного профиля и воспроизводимости параметров СПАД.
Остро стоит вопрос и о требованиях к точности суточных мониторов, между тем, практически нет информации о том, как метод определения АД и модель используемого прибора влияют на конечный результат исследования. Это тем более важно, что от итогов СМАД у части пациентов зависит принятие решения о дальнейшем лечении АГ.
Мы попытались разработать критерии для оценки результатов одиночных и «парных» СМАД с учетом модели используемого монитора и метода определения АД.
4.1. Критерии для оценки суточного профиля артериального давления
4.1.1. Роль используемого метода измерения АД и модели суточного, монитора для корректной оценки уровня среднесуточного АД.
Известно, что 2 непрямых метода определения АД, используемые в суточных мониторах (звуковой и осциллометрический), далеко не всегда хорошо согласуются между собой и результатами прямых измерений АД (Савицкий Н.Н., 1974; van Ittersum F.J., 1997; Raptis А.Е. et al., 1997).
Мы, в свою очередь, сопоставили 3 перечисленных метода измерения АД следующим образом. У 19 пациентов отделения реанимации с интраартериальным катетером для прямого измерения АД на руку, где установлен катетер, накладывали манжету, соединенную тройником со стандартным ртутным сфигмоманометром и осциллометрическим регистратором «UA-767» (класс точности «А» по BHS).
Измерения АД звуковым методом выполнялись квалифицированным врачом (одновременно включался автоматический осциллометрический прибор). Через 5 секунд после декомпрессии манжеты (для уменьшения выраженности гемодинамического удара) регистрировалась величина внутриартериального АД. Определение АД каждым из методов производилось трижды с интервалом в минуту. Величина АД 3-х последовательных измерений усреднялась, а полученные значения сопоставлялись с соответствующими данными для другого метода определения АД.
Коэффициенты корреляции между данными аускультативного и осциллометрического методов были высокими и составили 0,96 и 0,93 для САД и ДАД соответственно. Меньшая сила связи отмечена между результатами непрямых методов измерения АД и данными инвазивного метода. Так для аускультативного метода г составил 0,96 и 0,81, а для осциллометрического - 0,93 и 0,78.
Критерии для оценки результатов аутометрии артериальное давление
Для выработки критериев при оценке результатов аутометрии АД мы воспользовались теми же методами, что и для СМАД.
При анализе итогов 3-х дневной аутометрии АД у 105 нормотензивных лиц были получены следующие результаты (табл. 66):
У 95% нормотензивных пациентов АД при самостоятельном измерении не превышает 133/88 мм рт.ст. Необходимо напомнить, что в качестве исходного для расчетов использовалось АД, полученное при усреднении 3-х последовательных измерений, выполняемых пациентами каждый час в период бодрствования. Представляет интерес то, как изменялось АД по мере выполнения каждого из 3-х измерений. Динамика САД и ДАД при трех последовательных самостоятельных измерениях (с интервалом в 2 минуты) представлена на рисунках 17 и 18.
Отчетливо прослеживается закономерное снижение, САД и ДАД при повторных определениях. Наибольшая разница по уровню АД - между первым и вторым измерениями. Различия для САД составляют 2 мм рт.ст. (118,4±0,9 мм рт.ст. и 116,4±0,8 мм рт.ст., р 0,001), а для ДАД - 1,6 мм рт.ст. (73,5±0,7 мм рт.ст. и 71,9±0,9 мм рт.ст., р 0,001).
Разница по уровню АД между вторым и третьим измерениями минимальна. Так, для САД она не достигает статистической значимости - 0,6 мм рт.ст. (116,4±0,8 мм рт.ст. и 115,8±0,7 мм рт.ст., р 0,05), а для ДАД является достоверной - 0,8 мм рт.ст. (71,9±0,9 мм рт.ст. и 71,2±0,9 мм рт.ст., р 0,01). Среднее АД по трем измерениям (116,9 ±0,8 мм рт.ст. и 72,2±0,8 мм рт.ст.) в целом на 1,5/1,3 мм рт.ст. меньше результатов первых измерений (р 0,001 для САД и ДАД) и ближе всего по уровню к итогам 2-го из 3-х последовательных измерений.
Поскольку различия между вторым и третьим измерениями минимальны, то в качестве величины АД при аутометрии можно рассматривать и среднее между 2 последними измерениями (116,1 ±0,7 мм рт.ст. и 71,5±0,9 мм рт.ст.). В этом случае «верхний» порог АД, выраженный как М +(2 S), будет составлять 131/89 мм рт.ст., что на 2 мм рт.ст. ниже для САД и на 1 мм рт.ст. выше для ДАД, чем критерий, основанный на АД, усредненному по всем трем измерениям. Если ориентироваться только на первые, вторые или третьи измерения, то «критические» значения АД будут соответственно: 137/87 мм рт.ст., 133/89 мм рт.ст., 130/89 мм рт.ст.
Альтернативным способом расчета пороговых значений АД при самостоятельном измерении может служить регрессионный анализ. Изучение взаимосвязей «клинического» АД с результатами аутометрии АД показывает, что эти параметры тесно коррелируют (табл. 67). Причем сила связей практически не зависит того, какое или какие из 3-х последовательных измерений АД используются в расчетах.
