Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 2
Введение 5
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Глава 1. Клинико-патогенетическая характеристика токсиче
ских, этаноловых поражений печени 11
Токсические гепатиты 11
Алкогольная болезнь печени 16
Значение оксидативного стресса в развитии патологических состояний 24
Молекулярно-биологические и патоморфологические изменения в печеночной ткани при гепатитах 29
Лечение гепатитов 41
Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты ... 48
Электрохимическое окисление метаболитов крови '.. 53
1.8. ЧАСТЬ П. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 61
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
Характеристика обследованных больных 61
Методы исследования 67
Глава 3. Клиническая характеристика больных острым токсиче
ским гепатитом 71
Глава 4. Изменения в паренхиме печени при остром токсическом
гепатите по данным патоморфологического исследования 92
Глава 5. Процессы свободнорадикального окисления при остром
токсическом гепатите 101
Показатели оксидативного статуса при токсическом гепатите в зависимости от степени тяжести заболевания 101
Показатели оксидативного статуса в динамике острого токсического гепатита в зависимости от данных морфологиче-
ского обследования 114
Глава 6. Особенности течения острого токсического гепатита в
зависимости от проводимого лечения 121
Клинико-лабораторная характеристика острого токсического гепатита в зависимости от проводимой терапии 121
Динамика биохимических показателей крови при остром токсическом гепатите в зависимости от проводимой терапии.... 124
Показатели оксидативного статуса в динамике острого токсического гепатита в зависимости от проводимого лечения... 133
Динамика гистологической активности острого токсического гепатита в зависимости от проводимого лечения 144
Заключение 151
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 166
Введение к работе
Болезни печени и желчевыводящей системы занимают значительное место в общей структуре заболеваемости населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Ивашкин В.Т., 2005). По данным прозектуры клиник ММА имени И.М. Сеченова за 1988-1997 годы на патологию печени пришлось 7,42% от общего числа вскрытий (Воинова Л.В., 2000). В сравнении с предыдущим десятилетием отмечался рост заболеваемости по всем нозологическим группам, но, прежде всего, произошел заметный рост алкогольных заболеваний печени. Токсический гепатит в структуре заболеваний печени занимает особое место, но до недавнего времени преобладал у работников химического производства (Подымова С.Д., 2005).
В течение последних трех лет в Российской Федерации наблюдается массовое заболевание населения, проявляющееся внезапным развитием выраженной желтухи (Остапенко Ю.Н. и соавт., 2006). В подавляющем большинстве случаев заболеванию подвержены социально неблагополучные лица (без определенного места жительства, безработные), страдающие хронической алкогольной болезнью и склонные к употреблению различных спиртосодержащих жидкостей. Общее число зарегистрированных жертв отравлений суррогатами алкоголя к ноябрю 2006 года составило 12611 человек, из них 1189 человек погибло (Остапенко Ю.Н. и соавт., 2008). Однако реальное количество пострадавших, вероятно, значительно больше, так как, во-первых, не все больные обращались за медицинской помощью (с учетом социального статуса) и попадали в статистические сводки, а во-вторых, отсутствие официальной точки зрения на проблему могло привести к неправильной трактовке диагноза (Ивашкин В.Т. и соавт., 2007).
По последним данным, токсическим фактором в данной ситуации послужил полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (ПГМГ), входящий в состав ряда дезинфицирующих средств (Остапенко Ю.Н. и соавт., 2008; Бони-тенко Е.Ю. и соавт., 2008).
По данным ряда исследователей, тяжесть заболевания и затяжной характер обусловлены синдромом холестаза, который подтверждается при пато-морфологическом исследовании печени (Ивашкин В.Т. и соавт., 2007). Диагностика затрудняется тем, что у подавляющего большинства пострадавших заболевание развивается на фоне различных стадий алкогольной болезни печени (Остапенко Ю.Н. и соавт., 2006). В связи с этим была бы актуальной разработка четких клинических, лабораторных и патоморфологических критериев диагностики острого токсического гепатита, обусловленного употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.
Динамика морфологической картины при острых токсических гепатитах изучена недостаточно и описывается довольно противоречиво: в исследованиях С.Д. Подымовой (2005) указывается на полное восстановление структуры печени после устранения гепатотоксического фактора, тогда как В.В. Са-дов-никова и соавт. (2001), И.В. Садовникова и соавт. (2003), исследуя морфологические изменения в печени экспериментальных животных спустя 1 месяц после воздействия депакином, обнаруживали слабую спонтанную обратимость патологического процесса в виде большого количества дистрофически измененных гепатоцитов с гипертрофией ядер, телец Маллори, клеток с эозинофильной цитоплазмой. Этот вопрос требует уточнения.
Известно, что нарушение процессов свободнорадикального окисления является одним из ведущих звеньев патогенеза различных заболеваний, а его признаки объективно отражают тяжесть поражения тканей и состояние защитных систем организма (Владимиров Ю.А. и соавт., 2000). В литературе имеются сведения о нарушении свободнорадикального окисления при хронических этаноловых гепатитах, хронических вирусных гепатитах В и С (Мязин Р.Г. и соавт., 2005). Однако данных о состоянии свободнорадикального окисления при острых токсических гепатитах вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов мы не встретили. Выяснение степени и характера нарушений свободнорадикального окисления в динамике болезни позволило бы выяснить патогенетические предпосылки для утяжеления про-
гнозов заболевания и предложить способы их медикаментозной коррекции. Одним из таких способов является терапия гипохлоритом натрия (Мязин Р.Г., 2006). Однако влияние гипохлорита натрия на процессы свободноради-кального окисления при остром токсическом гепатите, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, не изучалось.
Затяжное течение токсических поражений печени с высоким уровнем их хронизации, длительной потерей трудоспособности больных и возможностью летального исхода ставят данную патологию в ряд социально значимых заболеваний. Сложность патогенеза и упорный характер течения затрудняют лечение. Из медикаментозных средств для лечения острых токсических гепатитов сегодня применяется гепатопротекторная терапия (гептрал, эссенциа-ле), которая для ряда пациентов остается дорогой и малодоступной (Ивашкин СТ. и соавт., 2002; Шерлок Ш. и соавт., 2002) и препараты метаболического действия, эффективность которых невелика (Скворцова З.С. и соавт., 2003). В связи с этим поиск новых эффективных и недорогих способов лечения острых токсических гепатитов сегодня особенно актуален. В литературе последних лет имеются данные о высокой эффективности препаратов урсодезокси-холевой кислоты (УДХК) при лечении заболеваний печени алкогольной, вирусной этиологии (Акзамова Г.С., 2001; Широкова Е.Н. и соавт., 2007) , что позволило нам предположить использовать УДХК при лечении острых токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.
Это дает основание предположить эффективность УДХК и при лечении острых токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов. Априорное решение этого вопроса невозможно. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оптимизация диагностики и лечения острого токсического гепатита на основе комплексного изучения клиники, данных лабораторного и морфологического обследования, а также процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и ткани печени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проанализировать особенности клиники острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектан-тов;
изучить состояние процессов свободиорадикального окисления в сыворотке крови и гомогенатах печени больных острым токсическим гепатитом в зависимости от степени тяжести;
сопоставить морфологические изменения в паренхиме печени с показателями процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и гомогенатах печени у пациентов с острым токсическим гепатитом в зависимости от степени тяжести;
оценить эффективность использования УДХК, гипохлорита натрия, а также комбинации гипохлорита натрия с УДХК у пациентов с острым токсическим гепатитом, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые дана комплексная характеристика острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
впервые установлено наличие взаимосвязи ХМЛ-параметров свободнорадикального статуса сыворотки крови и гомогенатов печени с показателями гистологической активности острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
впервые установлено, что степень выраженности локального и системного оксидативного стресса коррелирует с тяжестью течения острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
впервые установлена патогенетическая целесообразность и клинико-лабораторная эффективность УДХК и гипохлорита натрия в комплексной те-
рапии острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ.
Результаты диссертационной работы, выявившие особенности клинического течения острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, а также патоморфологические изменения и нарушения процессов свободнорадикального окисления в паренхиме печени, позволяют улучшить диагностику и лечение заболевания.
На основании полученных результатов нами разработаны методические рекомендации «Острый токсический гепатит у больных с алкогольной болезнью печени. Клиника, диагностика, лечение и профилактика неблагоприятных исходов», утвержденные Министерством здравоохранения Хабаровского края (2008). Рекомендации используются в работе токсикологического и терапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больницы №10» управления здравоохранения администрации города Хабаровска, терапевтических подразделений стационаров Хабаровска, Комсомольска-на-Амуре, Советской Гавани.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической токсикологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава и используются в лекционных материалах и на практических занятиях со студентами, клиническими интернами и ординаторами, а также с курсантами факультета послевузовского образования. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения работы доложены на клинических конференциях «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории дальневосточного региона» (г. Хабаровск); «Актуальные вопросы в здравоохранении» (г. Биробиджан); Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения совре-
менных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (г. Екатеринбург); заседании Хабаровского общества гастроэнтерологов.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научно-практической литературе, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских и докторских диссертаций. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Основными особенностями клинической картины острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезин-фектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени является выраженная желтуха и продолжительный кожный зуд.
В сыворотке крови и гомогенатах печени больных острым токсическим гепатитом, развившимся вследствие употребления спиртсодержащих дезин-фектантов, имеет место активация процессов свободнорадикального окисления и угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты.
Между ХМЛ-показателями свободнорадикального статуса сыворотки крови и гомогенатов печени и морфологическими параметрами гистологической активности острого токсического гепатита существует прямая сильная корреляционная связь, сопряженная со степенью тяжести заболевания.
Исследуемые ХМЛ-параметры оксидативного статуса сыворотки крови могут быть использованы в качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести, а также эффективности лечения.
Назначение в остром периоде заболевания в составе комплексной терапии больных острым токсическим гепатитом УДХК и гипохлорита натрия обеспечивает быструю положительную динамику в виде угасания основных манифестных симптомов заболевания, улучшения биохимических показателей крови, нормализации параметров свободнорадикального статуса и гистологической активности.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
