"Оптимизация диагностики и лечения кистозных гайморитов"выполнена в клинике ЛОР-болезней АГМУ, расположенной на базе ЛОР-отделения КГБУЗ "Краевая клиническая больница" Чанцева, Татьяна Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы кистозных гайморитов (обзор литературы)

1.1 .Этиология, патогенез, классификация кистозных гайморитов. 8

1.2.Клинические проявления кистозных гайморитов. 12

1.3.Рентгенологические проявления кистозных гайморитов. 12

1.4.Методы лечения кистозных гайморитов. 16

1.5. Характеристика озон/NO-ультразвуковых эффектов . 18

1 .б.Защитные механизмы слизистых оболочек против факторов окружающей среды (мукоцшшарный транспорт, секреторный иммуноглобулин А).

1.7.Микробный фактор при кистозных гайморитах. 25

1.8.Исследование параметров микроциркуляции, как фактор, гюдтверждающий положительный эффект окислительной терапии.

Глава 2. Материалы и методы исследования 29

2.1.Больные кистозным гайморитом. 29

2.2. Методы исследования . 33

Глава 3. Особенности проявлений кистозного гайморита в зависимости от клинических, рентгенологических, патогистологических данных в группе обследованных пациентов

3.1.Клинические особенности проявлений патологического процесса у больных кистозным гайморитом.

3.2.Рентгенологические проявления кистозного гайморита в группе обследованных больных.

3.2.1.Анализ рентгенологических проявлений, выявленных на обзорных рентгенограммах.

3.2.2.Анализ патологических изменений, выявленных на компьютерных томограммах.

З.З.Патогистологическое доказательство рентгенологических и клинических проявлений кистозного гайморита в группе обследованных пациентов.

3.3Л.Способы выполненных операций в группе обследованных пациентов. 64

3.3.2. Результаты патогистологического исследования удаленных тканей в группе обследованных пациентов.

З.З.З. Клинические проявления патологического процесса в группах пациентов, сформированных по патогистологическим признакам .

З.3.4. Рентгенологические проявления патологического процесса в груп- 71

пах пациентов, сформированных по патогистологическим признакам.

3.3.5.Схожесть рентгенологических изменений в группах пациентов, 72

сформированных по патогистологическим признакам при визуализации

обзорных рентгенограмм и компьютерных томограмм. 77

3.3.6. Выбор тактики лечения больных кистозным гайморитом

Глава 4. Применение озон/гю-ультразвукового метода при лечении больных кистозными гайморитами

4.1.Обоснование применения озон/ЫО-технологий. 80

4.2.Выбор пациентов, методика проведения озон/NO - ультразвукового способа и алгоритм оценки его эффективности.

4.3.Алгоритм оценки эффективности озон/ЫО-ультразвукового метода. 84

4.4.Анализ клинической эффективности применения озон/ЫО-содержащих 86 лекарственных растворов у больных кистозным синуситом.

4.5.Оценка эффективности применяемого метода относительно микроб- 89

ного пейзажа верхнечелюстных синусов.

4.5.1.Микробный пейзаж верхнечелюстных пазух в группах обследованных пациентов.

4.5.2.0ценка эффективности применения озон/NO- содержащих лекарственных растворов на выявленную микрофлору.

4.6.Оценка воздействия озон/ЫО-содержащего физиологического раствора 96

на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде больных кистозным гайморитом.

4.7. Оценка времени мукоцилиарного транспорта полости носа и верхнечелюстных пазух у прооперированных пациентов .

4.8.0ценка содержания секреторного иммуноглобулина А в смывах, полученных со слизистых оболочек полости носа у пациентов, перенесших операции на верхнечелюстных пазухах.

4.9.Лечебно-диагностический алгоритм кистозного гайморита. 105

Заключение 106

Выводы 112

Практические рекомендации 114

Список литературы

• Характеристика озон/NO-ультразвуковых эффектов
• Методы исследования
• Клинические проявления патологического процесса в группах пациентов, сформированных по патогистологическим признакам
• Оценка времени мукоцилиарного транспорта полости носа и верхнечелюстных пазух у прооперированных пациентов

Введение к работе

Актуальность исследования

Современная диагностика и лечение кистозных поражений околоносовых пазух (ОНП) остается одной из актуальных проблем оториноларингологии, что обусловлено ростом заболеваемости данной патологией во всех возрастных группах. При этом кистозные гаймориты занимают одно из первых мест в числе хронических заболеваний ЛОР - органов (Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б., 2008) и составляют 3,9% в структуре всей заболеваемости ЛОР - патологией и 12,6% - в структуре хронической патологии ОНП (Гурьев И.С., Должиков А.А., 2002). Среди всех ОНП в 93,3% случаев кистозным процессом поражаются верхнечелюстные пазухи (ВЧП) (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Не исключением являются жители Алтайского края. По данным клиники ЛОР-болезней АГМУ в последнее десятилетие доля пациентов, прооперированных по поводу кистозного гайморита, увеличилась в 2,5 раза, среди всех больных, пролеченных по поводу хронической воспалительной патологии ВЧП. Закономерно встал вопрос повышения эффективности диагностики и лечения кистозных гайморитов. Одним из основных методов диагностики кистозного гайморита является рентгенологический метод. Именно компьютерная томография (КТ) ОНП, которая позволяет выбрать соответствующий хирургический способ лечения (эндо - или экстраназальный), избежать осложнений во время операции и рецидивов в последующем (Пискунов С. З., 2001; Накатис Я.А., Кузнецов С.В., 2008; Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О., 2008).

Вместе с тем, только патогистологический метод позволяет характеризовать вид морфологических изменений слизистой оболочки оперированных синусов, установить окончательный диагноз. Нередко, полученные в ходе патогистологического исследования данные не соответствуют первоначальному диагнозу, установленному на основании рентгенологического обследования пациента (Кадымова М.И., 1972; Захарова Г.П., Кротов А.Ю., 1998; Wang J.H.,Yong J.J., Lee B.J., 2007) Наряду с имеющимися сведениями о морфогенезе и патогистологической структуре кистозных процессов (Захарова Г.П., 1995; Красножен В.Н., 2004; Пальчун В.Т., Михалева Л. М., Гуров А. В., Мужичкова А. В., 2010), отсутствуют работы, в ходе которых был выполнен анализ соответствия рентгенологических проявлений кистозных процессов ВЧП данным патогистологического исследования удаленных из ОНП тканей. Хирургическое лечение кистозных гайморитов не исключает послеоперационных осложнений, связанных с присоединением вторичной инфекции или с активацией, вследствие операционной травмы, вегетирующей на слизистых оболочках полости носа и ВЧП бактериальной микрофлоры (Лучихин Л.А., Белякова Л.В., Гуров А.В., 2000; Крюков А.И., 2004). Одним из способов борьбы с осложнениями в послеоперационном периоде является применение антибиотиков, что нередко приводит к развитию сенсибилизации организма, резистентности патогенной микрофлоры, изменению мерцательного эпителия и утрате им функций (Пальчун В.Т., 2002; Лучшева Ю.В., 2002; Магомедов М.М., Владимирова Е.Б. 2002; Крюков А.И., 2004). Поэтому поиск новых средств борьбы с такими проявлениями патологического процесса и разработка эффективных способов ведения пациентов в послеоперационном периоде без назначения антибактериальных препаратов, является, безусловно, актуальным.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения кистозных гайморитов на основании применения клинико - рентгенологических и морфологических методов исследования, а также озон/NО-ультразвукового метода лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-рентгенологических проявлений кистозных гайморитов.

2. Провести сравнительный анализ клинико-рентгенологических и патогистологических данных больных, оперированных по поводу кистозных гайморитов.

3. Изучить микробный пейзаж верхнечелюстных синусов у пациентов, страдающих кистозными гайморитами.

4. Разработать и применить комплексный озон/NO-ультразвуковой метод для лечения больных кистозным гайморитом в послеоперационном периоде с целью борьбы с вторичной инфекцией, оптимизации репаративных процессов и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования:

1. Впервые установлен факт несоответствия предоперационных клинико-рентгенологических данных результатам патогистологических исследований удаленных образований околоносовых синусов у пациентов с первоначальным диагнозом кистозный гайморит.

2. Впервые микробиологическое исследование образцов удаленных тканей при кистозных гайморитах позволило определить наличие условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых количествах в пораженной пазухе.

3. Впервые разработан и применен метод озон/NO-ультразвукового воздействия у больных кистозным гайморитом после операции с целью эрадикации вторичной микрофлоры и улучшения процессов репарации оперированного синуса.

Практическая значимость работы

Применение озон/NO-содержащих лекарственных растворов в послеоперационном лечении у больных, страдающих кистозным гайморитом, является эффективным и безопасным методом, который сокращает сроки репаративных процессов и улучшает качество жизни пациентов.

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм при кистозном гайморите может использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Разработанный в ходе настоящей работы комплексный озон/NO-ультразвуковой метод лечения больных кистозным гайморитом внедрен в ЛОР - отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница», БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница». Результаты исследований включены в учебную программу студентов, а также врачей-интернов, клинических ординаторов и практикующих врачей, обучающихся в системе постдипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях научного общества отоларингологов Алтайского края, (г. Барнаул, 2011 г.; 2012г.; 2013 г.); на межрегиональных научно-практических конференциях: «Современные технологии в оториноларингологии» (г. Барнаул, 2011 г.), «Междисциплинарные аспекты оториноларингологии» (г. Новосибирск, 2012 г.), «Новое в решении проблем оториноларингологии» (г. Барнаул, 2013 г.), «Этиопатогенетические аспекты заболеваний ЛОР-органов» (г. Новосибирск, 2013 г.); ХI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2012 г.); на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ (г. Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета и кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМУ (протокол № 3 от 18 июня 2013 года).

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 - в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рентгенологические проявления кистозного гайморита в группе обследованных нами пациентов не соответствуют результатам патогистологического исследования операционного материала в 41,2 % случаев.

2. Микробный пейзаж пораженных кистозным процессом верхнечелюстных пазух, как до, так и в ходе оперативного лечения, представлен условно-патогенной микрофлорой в диагностически значимых количествах.

3. Применение комплексного озон/NO-ультразвукового метода у больных кистозным гайморитом в послеоперационном периоде способствует не только эрадикации выявленной микрофлоры, но и улучшает процессы репарации оперированного органа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 листах машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 6 таблицами и 5 схемами. Состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 155 отечественных и 54 иностранных источника.

Характеристика озон/NO-ультразвуковых эффектов

В первых статьях, посвященных кистозным процессам верхнечелюстных пазух, опубликованных Дмоховским 3. С. (1898 г.); Killian G. (1900 г.); Hajek М.(1903 г.) были описаны различия в возникновении и гистологическом строении истинных и ложных кист. Проблема кистозного синусита была освещена в работах и более позднего периода: Tunis L.(1910 г.), Grossman J.W. (1944 г.), Paparella М.М. (1963г.), Файзуллин М.Х. (1961 г.), Кадымова М.И. (1972 г.) Лопатин А.С. (1997 г.) [40,43,45,73,85,122,128, 141]. В частности Кадымова М.И. [45] и другие авторы выделили следующие виды кист околоносовых пазух: истинные или ретенционные, лимфангиэктатические или ложные, смешанные и одонтогенные кисты [44,45,71,85]. При этом чаще встречаются, лимфангиэктатические кисты, реже ретенционные. Локализация их, в отличие от одонтогенных кист, которые определяются, как правило, в альвеолярной бухте, может быть на любой из стенок верхнечелюстной пазухи [45,71].

По последним данным литературы, одним из главных факторов в развитии кист является нарушение структур полости носа, которое приводит к блоку соустий околоносовых синусов, нарушает механизм аэрации и очищения пазух, способствуя развитию воспаления их слизистых оболочек [31, 71, 114,116, 117,127,132,137]. К нарушению аэродинамики приводят различные анатомические изменения структур остиомеатального комплекса и полости носа: гипертрофия, атипичное расположение крючковидного отростка, S - образное изменение переднего конца средней носовой раковины, увеличение решетчатой буллы, наличие задней фонтанеллы, различные деформации перегородки носа (шипы, гребни), изменение угла носового клапана [24,71,115,116,117,127]. Неправильная аэродинамика наносит повреждение слизистой оболочке носовой полости, приводит к нарушению очищения придаточных пазух носа, при этом меняется бактериальный состав пазух в сторону патогенной микрофлоры, что способствует развитию воспалительных заболеваний носа и околоносовых синусов [63,96,114,115]. Развитие патогенной микрофлоры в пазухах вызывает острое воспаление, с переходом в дальнейшем в хроническое воспаление, приводящее к гиперсекреции желез слизистой оболочки, экссудации и развитию некроза. Происходит растяжение выводных протоков и концевых отделов желез некротизиро-ванными массами, в результате развиваются кистозные изменения в слизистой оболочке околоносовых пазух [17, 21, 24, 38, 40,42,43, 44, 45, 54, 80, 97, 115, 117, 118,121, 132, 134,137, 138, 141].

Ретенционные (истинные) кисты - полые полусферические образования в околоносовых пазухах, возникающие в результате закупорки протоков слизистых желез, нарушения оттока из них и образования полости, заполненной слизистым содержимым. Кисты чаще бывают одиночными и располагаются в верхнечелюстных пазухах, реже - множественными, локализующимися в одной или в нескольких пазухах (верхнечелюстных, лобных). Ретенционные кисты отличаются наличием более плотной оболочки, формирующей ровные и гладкие контуры [45,46,121]. Стенка таких кист представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, выстланной с обеих сторон однослойным многорядным мерцательным эпителием. Изменений базальной мембраны не наблюдается. В эпителиальном пласте встречаются бокаловидные клетки, от единичных клеточных элементов до больших гиперплазированных групп. Собственная пластинка слизистой оболочки представлена беспорядочно расположенными соединительнотканными волокнами с сосудами микроциркуляторного русла и клеточными элементами. Плазмоциты в истинных кистах преимущественно вырабатывают иммуноглобулин А. В истинных кистах количество внутриэпителиальных клеток, особенно Т - лимфоцитов которые осуществляют стимуляцию иммунной системы, незначительно [24,45,71,132, 170].

Ложные или лимфангиэктатические кисты образуются в толще слизистой оболочки придаточных пазух носа. По мнению Васильева А. И. [17], ложные кисты являются следствием аллергического воспаления. Вследствие сенсибилизации слизистой оболочки токсическими и инфекционными агентами (при накоплении в ней медиаторных веществ - гистамина, ацетилхолина, серотонина, брадикинина и т.п.) нарушается проницаемость стенки капилляров и происходит переход жидкости из сосудов в ткани с образованием внутреннего отека слизистой оболочки. Лимфатические сосуды переполняются внутритканевой жидкостью, образуются лимфангиэктазии, которые в течение определенного времени превращаются в лимфангиэктатическую кисту [45]. Лимфангиоэктатические кисты по внешнему виду не отличаются от ретенционных, имеют округлую форму, тонкую оболочку, наполнены содержимым желтоватого цвета [17,20,31,33,45,46, 85]. Ложные кисты отличаются от истинных кист отсутствием многослойного эпителия на внутренней поверхности. По строению делятся на два варианта: отечный и склеротический, что определяется состоянием собственной пластинки слизистой оболочки. Наружная стенка, выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием. Пролиферативная активность эпителиоцитов ложных кист более высока по сравнению с истинными кистами. Также выявляются изменения базальной мембраны: ее неравномерное окрашивание, фрагментация и расщепление. Строение и клеточный состав собственной пластинки слизистой оболочки по сравнению со слизистой оболочкой истинных кист имеют особенности. Прежде всего, это увеличение количества гранулоцитов. При ультраструктурном анализе функциональная активность Т и В - клеток в стенке ложных кист более высока, появляются активированные (иммунные) лимфоциты. В отличие от истинных кист, для ложных характерно наличие выраженной инфильтрации Т - клетками эпителиального пласта. В то же время, по сравнению с истинными кистами, обнаруживается высокая концентрация иммуноглобулина А в наружном эпителиальном пласте ложных кист, его базальной мембране, а также вдоль внутренней выстилки ложной кисты, кроме того, в плазмоцитах собственной пластинки слизистой. Исходя из выше перечисленного, в стенке ложных кист поддерживается хроническое воспаление с иммунным повреждением [31,45,137].

Методы исследования

Для исследования состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости носа был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). ЛДФ проводили с помощью отечественного прибора — лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02», производство НПП «Лазма». Данный метод подробно описан в руководстве для врачей под редакцией А.И. Крупаткина, и В.В. Сидорова: «данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию излучения, отраженного от эритроцитов крови, обработку информации, содержащейся в отраженном излучении, с одновременной передачей измеренных значений в компьютер для мониторинга величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм. В основе метода лежит зондирование ткани лазерным излучением, обработка отраженного от ткани излучения, путем выделения из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. Одномоментно регистрируется изменение потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия, т.е. методом ЛДФ определяют динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объёме. Амплитуда отраженного сигнала состоит из результатов отра 39 жения излучения от множества эритроцитов, движущихся с разными скоростями, в различных количествах по артериолам, капиллярам и венулам. Поэтому в методе применяют алгоритм усреднения, который позволяет получить средний допплеровский сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов. В методе ЛДФ сигнал непрерывно регистрируется согласно заданному времени исследования и регистрируется на мониторе компьютера в виде графика; ЛДФ-граммы, где ось Х-время записи в секундах, а ocbY-показатель микроциркуляции в перфузионных единицах. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывается на анализе графической записи изменений перфузии »[55].

Результаты лазерной доплеровской флоуметрии оценивали по полученным данным величины М - величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.). Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла. Параметр а - среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М, вычисляется по формуле для среднеквадратического отклонения, имеет размерность в перфузионных единицах. Параметр а характеризует временную изменчивость перфузии, он отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Чем больше величина т, тем происходит более глубокая модуляция микрокровотока. Повышение а может быть обусловлено как более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции, так и в результате повышения сердечных и дыхательных ритмов [55].

Коэффициент вариации: Kv = o/M- 100% Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции, так как увеличение этого коэффициента связано с повышением о в результате активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля при практически не изменяющейся величине М. Увеличение ам 40 плитуд сердечного и иногда дыхательного ритмов сопровождается повышением параметра средней перфузии М. Расчетные параметры М, а и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови [55] .

Для записи и регистрации ЛДФ - грамм пользовались программой LDF 2.20.0.507WL, выполненной под операционную систему Windows. Патогистологическос исследование тканей, удаленных из верхнечелюстных пазух Объектами для патоморфологического исследования послужили фрагменты мягких тканей удаленных в ходе оперативного лечения из верхнечелюстных пазух. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, обрабатывали по стандартной гистологической методике и заливали в парафин.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эйозином, а также по методу Ван-Гизена. Полученные гистологические срезы исследовали в световом микроскопе МИК. МЕД-2, при различных увеличениях.

Материал, полученный в ходе оперативного вмешательства, из пораженных синусов помещали в пробирку с формалином и отправляли в патогистоло-гическую лабораторию АГМУ и Алтайской краевой клинической больницы с целью определения патоморфологических изменений.

Из полученного материала вырезали фрагменты размером не более 1,0x1,0 см. и толщиной 3-5 мм. Если фрагмент состоял из участков различных по своему строению, разрез производили таким образом, чтобы все они попали в срез, либо брали фрагменты отдельно из каждого участка. Проводили фиксацию взятого для исследования материала с целью предупреждения и задержки изменений в тканях. Для этого использовали 10% раствор формалина (время экспозиции 1,5-2 часа). Промывание исследуемого объекта в проточной воде выполняли с целью освобождения от излишнего количества фиксатора. Фрагменты помещали в сосуд заполненный водой на 20-24 часа. Затем выполняли следующее: 1.Обезвоживание исследуемого материала: трижды в ацетоне, после чего еще трижды в толуоле. і 2.Пропитывание исследуемого материала парафином. 3.Наклеивание материала на деревянные блоки. 4.Заливку парафином. 5.Приготовление срезов из парафиновых блоков. б.Наклеивание полученных из парафиновых блоков срезов на предметное стекло и окрашивание красителями (простым - гематоксилин-эозином, либо при необходимости, сложными красителями). 7. Микроскопию микропрепаратов для установления патогистологического диагноза. Со стандартных участков микропрепаратов, включающих все подлежащие структуры оболочки кисты, под 350-кратным увеличением при помощи цифровой камеры «Practica DCZ 2.1», адаптированной к световому микроскопу «Мик-мед», получали панорамные компьютерные изображения размером 35x25 см. Аппаратура и приспособления, используемые при лечении пациентов А) Методика получения и применения озон/NO- содержащих лекарственных растворов: Предварительно готовили озон/NO- содержащий лекарственный раствор с помощью аппарата «Озотрон» (рисунок 58). Для этого физиологический раствор заливали в технологическую ёмкость (входящую в комплект аппарата) и осуществляли насыщение раствора озон/NO - содержащей газовой смесью с концентрацией озона 3 мг/л в течение 10 минут с достижением концентрации озона в растворе порядка 1,5-2 мг/л. Озонирование физиологического раствора проводили непосредственно перед операцией и использовали в течение последующих 30 минут.

Клинические проявления патологического процесса в группах пациентов, сформированных по патогистологическим признакам

Таким образом, кистозные процессы в верхнечелюстных пазухах характеризовались следующими особенностями: тени имели различные размеры (занимали всю верхнечелюстную пазуху, половину пазухи, 1/3 пазухи или находились в альвеолярной бухте), различную локализацию в верхнечелюстной пазухе (наиболее часто располагались на задненижней и медальной стенках, редко - на передней стенке). Тени в пораженных синусах обнаруживались многообразными формами (округлой, полукруглой, в виде тотального затемнения, уровня жидкости, в виде пристеночных изменений).