Введение к работе
Актуальность.
Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в структуре смертности от ССЗ (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). По данным ГНИЦ ПМ, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СТ СТ), которая описана 200 лет назад английским врачом У. Геберденом. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс на 1 млн населения (Оганов Р.Г. и соавт., 2008). Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет, до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет; после 75 лет у тех и других становится одинаковой и составляет 25-30% (Поздняков Ю.М. и соавт., 2006).
Из многообразных причин болевого синдрома в груди стенокардия является наиболее опасной. Стенокардия, казалось бы, имеет строгие характеристики и в большинстве случаев не вызывает существенных трудностей при её установлении. Тем не менее, недооценка и переоценка её симптомов довольно частое явление. Именно дифференциальный диагноз стенокардии и отражает весь дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке (Сыркин А.Л., 2010). Однако практическим врачам каждый раз приходится сталкиваться с необходимостью выявления степени заинтересованности коронарогенной или другой патологии в страданиях больного. Особенно это сложно у пациентов в пожилом и старческом возрасте, когда ИБС крайне редко протекает в изолированной форме. У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). Чаще всего стабильная стенокардия сочетается с другим заболеванием (вертеброгенной кардиалгией, раком легких, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желчнокаменной болезнью, климактерической кардипатией), которое сопровождается болями в прекардиальной области – кардиалгиями – и изменяет общую клиническую картину; или сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ХОБЛ, сахарный диабет, гипотиреоз, анемия) существенно утяжеляют состояние больного. Кроме того, лечение этой группы больных тоже имеет свои особенности и эффективность терапии существенно снижается при использовании только современных стандартов лечения ишемической болезни сердца и игнорировании сопутствующей патологии. Это удлиняет процесс лечения и восстановления.
Встречаемые различные варианты болевого синдрома у больных с доказанными формами ИБС пытались объяснять локализацией стеноза коронарной артерии, индивидуальными особенностями каждого организма или другими причинами (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2010; Воробьев А.И. с соавт., 2008; Горохова С.Г., 2009; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 2006). В литературе вопросам изучения причин многообразия вариантов болевого синдрома при стабильной стенокардии не уделено достаточно внимания. Это определяет актуальность изучения причин формирования различных клинических масок стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.
Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты старческого возраста, у которых множественность атеросклеротического поражения коронарных артерий и сопутствующая патология не всегда позволяет проводить хирургическую и малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Необходимость совершенствования медикаментозной терапии таких больных, поиск резервных методов лечения также явилось причиной настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: изучение особенностей течения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста и обоснование подходов к ее лечению.
Задачи исследования
-
Определить распространенность заболеваний с болевым синдромом в прекардиальной области у больных пожилого и старческого возраста и удельный вес стабильной стенокардии напряжения.
-
Выделить основные клинические группы больных со стабильной стенокардией в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии и группы больных с изолированными стабильной стенокардией и с некоронарогенными кардиалгиями для сравнения.
-
Оценить особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности в выделенных группах больных.
-
Усовершенствовать схему дифференциальной диагностики стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста и оценить ее по критерию «затраты-эффективность».
-
Оценить эффективность применения цитопротекторов в комплексном лечении стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.
-
Разработать предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
Научная новизна и научно-теоретическое значение.
Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина типичной стабильной стенокардии напряжения регистрируется в 43,3% случаев, в остальных случаях (56,7%) – сочетается с некоронарогенными кардиалгиями: в 22,7% - заболевания костно-мышечной системы - вертеброгенные кардиалгии (ВК), в 15,4% - патология желудочно-кишечного тракта - преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - дисгормональная (климактерическая) кардиопатия (КК), в 0,9% рак легких (РЛ), в 7,2% прочие.
На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов стабильной стенокардии у больных обусловлено синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.
Определены характер и выраженность болевого, аритмического синдромов и хронической сердечной недостаточности при различных клинических вариантах стабильной стенокардии.
Обоснованы принципы лечения ишемической болезни сердца в выделенных группах больных включающие использование лекарственных средств, мануальной и точечной глюкокортикостероидной терапии, хирургического лечения.
Показана эффективность миокардиальных цитопротекторов в комплексном лечении больных стабильной стенокардии пожилого и старческого возраста, оказывающих положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности, являющихся эффективным резервным методом лечения ИБС.
Разработана система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания стабильной стенокардии с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Показана целесообразность интеграции работы кардиологов, гастроэнтерологов, кардиохирургов, хирургов, неврологов в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с различными клиническими вариантами стабильной стенокардии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Типичная стенокардия (определенная) наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии и подразделяется на четыре клинических варианта: с вертеброгеннокардиальным, с респираторнокардиальным, с абдоминальнокардиальным и с дисгормональнокардиальным синдромами.
-
Выявленные особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности позволяют установить типичную или атипичную стенокардию уже во время первичного осмотра больного. Типичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с высокой чувствительностью - 88,9% и специфичностью – 92,6% свидетельствуют об изолированной форме ИБС. Атипичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность диагностируются у больных ИБС в сочетании с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии.
-
Для ранней и точной дифференциальной диагностики стабильной стенокардии напряжения и заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии необходимо участие кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга, невролога в обследовании больного, использование мультиспиральной компьютерной томографии, проведение омепразолового теста и теста точечной глюкокортикостероидной терапии.
4. Применение цитопротекторов (триметазидина дигидрохлорид, этилметилгидроксипиридина сукцинат, коэнзим Q10) в комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения является эффективным, оказывает положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности.
Практическое значение работы
На большом клиническом материале показано, что сопутствующие ишемической болезни сердца заболевания, вызывающие кардиалгии, формируют клинические варианты стабильной стенокардии в виде изменения характера болевого синдрома, различных нарушений сердечного ритма, вызывают псевдоишемические изменения на ЭКГ или могут провоцировать истинную стенокардию.
При диагностике атипичной стенокардии важно помнить о сопутствующей некоронарогенной патологии, вызывающей кардиалгии и при первичном опросе и осмотре выявить у больного один или несколько синдромов (вертеброгеннокардиального, респираторнокардиального, абдоминальнокардиального или дисгормональнокардиального). В дальнейшем, одновременно с уточнением степени коронарной недостаточности, диагностировать заболевание, сформировавшее синдром (вертеброгенную кардиалгию, рак легких, ГЭРБ, ЖКБ, климактерическую кардиопатию).
Своевременно диагностированная сопутствующая стабильной стенокардии патология и назначенное с учетом её патогенетическое лечение существенно повышает эффективность и сокращает сроки лечения.
Назначение цитопротекторов в комплексном лечении различных клинических вариантов стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста позволяет быстрее купировать болевой синдром, нарушения сердечного ритма и проявления сердечной недостаточности – является резервным методом лечения ИБС.
Предложенная система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания ишемической болезни сердца с некоронарогенными кардиалгиями предназначена для врачей терапевтического, хирургического профиля и неврологов в условиях поликлиники и стационара.
Реализация результатов работы. Материалы диссертации используются в работе лечебно–диагностических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ» (г. Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва).
Апробация работы. Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва) и научно-методического бюро ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации» (14 декабря 2010 г.). Основные положения диссертации доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ» (2005-2009гг.), на Всероссийских конгрессах и конференциях: научн.- практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», 2004г.; научн.- практ. конф. Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского «Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца»., Москва – 2004; Всероссийск. научн.- практ. конф. «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния», 2006; Всеросс. научн.- практ. конф. «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф, г. Вологда, 2007; Всероссийской научно - практ. конф. «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности», г. Иваново, 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 15 в научных изданиях рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 261 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 132 отечественных источника и 120 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 31 рисунком и фотографиями.
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
