Введение к работе
Актуальность. Медико-социальная значимость проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) в мире и нашей стране общеизвестна, что обусловлено её распространенностью, большой частотой инвалидизации больных и их высокой смертностью несмотря на современные схемы реабилитации [Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт., 2003; Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и соавт., 2005].
ИБС часто сочетается с различными заболеваниями, в том числе с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что объясняется тесными анатомо-физиологическими связями системы кровообращения и пищеварения, общностью многих этиологических факторов, прежде всего, связанных с образом жизни человека [Сыркин А.Л., Добровольский А.Б., 2003; Bowrey D.J., Williams G.T., Carey P.D., Clark G.W., 2003].
Предметом интенсивного изучения в последние годы стало сочетание ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в связи с описанием внепищеводных проявлений последней и, прежде всего псевдокоронарного синдрома, который обусловливает значительные трудности в ходе дифференциально-диагностического процесса и выборе терапевтической тактики. Кроме того, в периодической литературе имеются указания на возможность более тяжелого течения ИБС при её сочетании с ГЭРБ [Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., и соавт., 2000; Крылов, А.А., 2000; Алексеева О.П., 2001; Голочевская B.C., 2001; Лазебник Л.В.,2001; Стронова О.А., Трухманов А.С., Драпкина А.М., и соавт., 2002].
Частота выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при ИБС, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких пределах — от 30 до 90% — и требует дальнейшего анализа [Ивашкин В.Т., Исаков В.А, 2001; Penagini R., 2001; Kahrilas PJ., 2003]. При ИБС, сочетающейся с ГЭРБ, практически не изучены особенности возникновения и течения данного коморбидного состояния, а также факторы, предопределяющие эти особенности; не изучены закономерности клинико-функциональных соотношений патологии сердца и пищевода; отсутствуют данные о результативности лечения сочетанной патологии и путях его оптимизации.
Указанные обстоятельства обусловили актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.
Цель работы: изучить клинико-функциональные особенности и результативность лечения сочетанного течения стабильной стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и особенность течения стабильной стенокардии I-III ФК, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
-
Провести сравнительный анализ тяжести течения стенокардии напряжения I-III ФК сочетающейся с ГЭРБ, и соответствующих форм «изолированной» ИБС. Определить связь выявленных различий с тяжестью эзофагита.
-
Исследовать взаимосвязь клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения I-III ФК с характеристиками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при коморбидном их течении.
-
Оценить результативность мероприятий стационарного лечения пациентов со стабильной стенокардией I-III ФК, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Научная новизна
-
В ходе целенаправленного опроса и комплексного клинического обследования пациентов кардиологического отделения установлено, что реально существующая среди них частота случаев сочетания ИБС и ГЭРБ составляет от 29 до 33% случаев, которая в 3,9 раза больше, чем традиционно регистрируется.
-
Доказано, что течение стенокардии напряжения I-III ФК в сочетании с ГЭРБ более тяжелое, чем «изолированной» ИБС. Наличие патологии пищевода у таких пациентов ассоциируется с увеличением, по сравнению с «изолированной» ИБС, частотой экстрасистолии и длительностью суточной ишемии миокарда. При этом, удлинение болевой и особенно безболевой ИМ, происходило вследствие увеличения количества самих эпизодов ИМ в течение суток, а также продолжительности каждого из них. Частота усугубления коронарного кровообращения и электрической нестабильности миокарда у таких больных смещается на вечернее и ночное время. Степень этих различий увеличивается по мере углубления морфологических проявлений эзофагита.
-
Установлено, что результативность лечения больных стенокардией напряжения I-III ФК, сочетающейся с ГЭРБ, в условиях специализированного кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, ниже, чем больных с соответствующей формой «изолированной» ИБС, что подтверждает большую тяжесть данного коморбидного состояния. При этом, увеличение функционального класса стенокардии, а также глубины поражения пищевода, ассоциируется у таких больных с меньшей результативностью лечебных мероприятий.
Практическая значимость
-
Выявление ГЭРБ у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК дает возможность выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также содержание диспансерных мероприятий.
-
Материалы исследования являются теоретической основой для разработки экспертных систем по прогнозированию индивидуальных результатов лечения и дальнейшего течения заболевания, а также предложений по совершенствованию системы лечебно-профилактического обеспечения больных с сочетанием стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ. Кроме того, они могут быть использованы для дополнения ряда положений в соответствующих директивных документах, касающихся лечения и реабилитации больных с данным коморбидным состоянием.
-
Результаты научного исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования кардиологов и терапевтов факультета послевузовского и дополнительного образования СарВМедИ, а также на кафедрах терапии и военно-полевой терапии института.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Реально существующая частота случаев сочетания стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ среди пациентов кардиологического отделения составляет 29-33% случаев, что в 3,9 раз больше, чем традиционно выявляется.
-
Наличие патологии пищевода при сочетании стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ ассоциируется с усугублением у таких больных ЭКГ-признаков недостаточности коронарного кровообращения и электрической нестабильностью миокарда, по сравнению со случаями «изолированной» ИБС. Степень этих различий прямо коррелирует с тяжестью эзофагита.
-
Течение сочетанной патологии менее благоприятно, а результативность существующих рекомендаций в сроки предусмотренные существующими стандартами по лечению стабильной стенокардии напряжения I-III ФК, в случаях её сочетания с ГЭРБ, ниже, чем у больных с больными с соответствующей формой «изолированной» ИБС, что обусловливает необходимость разработки новых стандартов ведения больных с данным коморбидным состоянием на различных этапах их реабилитации.
Апробация работы
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГВМУ МО РФ по проблеме №10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов видов Вооруженных Сил».
Материалы и положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (2002, 2004, 2005 гг.); Общероссийском съезде специалистов по сердечной недостаточности (2004 г.); ХII и ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2005, 2006 гг.); 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004 г.); заседании научного общества кардиологов г. Саратова (2005 г.); совместном заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института, кафедры факультетской терапии лечебного факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета от 11 мая 2006 года (протокол № 12).
По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации для врачей «Ведение больных со стенокардией напряжения, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» (Саратов, 2006. – 39 с.), утвержденные директором Федерального государственного образовательного учреждения «Всероссийский учебно-научно-образовательный центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, а также терапевтических отделений военных госпиталей зоны ответственности Саратовского военно-медицинского института.
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и терапии (усовершенствования врачей) Саратовского Военно-медицинского института, а также являются теоретической основой для продолжающихся плановых научных работ по проблеме коморбидных состояний в терапевтической практике.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе одна в рецензируемом издании.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 183 источника (127 отечественных и 56 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 18 рисунками.
