Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы сочетанного течения гастроэзофагеальнои рефлюкснои болезни и ишемической болезни сердца 11
1.1. Боль в грудной клетке при ишемической болезни сердца 11
1.2. Боль в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14
1.3. Боль в грудной клетке у больных при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца 19
1.4. Диагностика ишемической болезни сердца 23
1.5. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 26
1.6. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика включенных в исследование больных 35
2.2. Методй исследования 42
2.3. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Структура ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в многопрофильном стационаре 50
3.2. Особенности клинического течения и результаты лаборатор-но-инструментального, функционального методов исследования в дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 53
3.3. Алгоритмы дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке при ишемической болезни сердца и гастроэзофаге-льной рефлюксной болезни 77
3.4. Обсуждение результатов 93
Заключение 102
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Боль в грудной клетке при ишемической болезни сердца
- Боль в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Характеристика включенных в исследование больных
- Структура ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в многопрофильном стационаре
Введение к работе
Актуальность темы
Торакалгия - одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной работе практикующего врача. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в мире по летальности и инвалидизации взрослого населения, а лидирующая позиция в структуре заболеваний органов кровообращения принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) [13, 46, 76, 148, 185]. Однако причиной загрудинной боли может быть не только патология сердца и сосудов, но и заболевания органов дыхания, средостения, костно-мышечного аппарата, пищеварения. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), клиническими проявлениями которой помимо изжоги являются ретростернальные боли [44, 53, 63]. На долю кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приходится 20-60% случаев [14, 44, 80, 113, 126, 143, 215]. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца: до 40% больных ишемической болезнью сердца имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В., 2006]. Общность иннервации пищевода и сердца объясняет сходство в характере загрудинных болей при ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [52, 247]. Трудности диагностики также заключаются и в том, что до 30% больных с болью в груди имеют неизмененные коронарные артерии. Это требует углубленного обследования, в том числе выявления патологии пищевода [113, 126, 145, 188, 213].
Высокая распространенность как изолированно протекающих форм ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке и оптимизация диагностического поиска определяют актуальность данного исследования.
Цель работы определить клинические особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, оптимизировать тактику ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца.
Исследовать взаимосвязь клинико-функциональных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца при сочетанном их течении.
Изучить конгруэнтность клинического, лабораторно-инструментального и функционального методов обследования в дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Оптимизировать алгоритм дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оценить его с позиции «затраты-эффективность».
Научная новизна
1. Установлена взаимосвязь клинико-функциональных проявлений при коморбидном течении ГЭРБ и ИБС. Показано, что сочетание ГЭРБ и ИБС
усугубляет тяжесть обоих заболеваний, что проявляется более частыми нарушениями ритма в виде желудочковой экстрасистолии и наджелудочковой тахикардии, а также сочетанием их с депрессией сегмента ST. Одновременно повышается время кислотно-пептической экспозиция и появляются рефлюкс-эзофагиты тяжелых степеней.
2. Изучены особенности клинического течения и дифференциальной
диагностики ГЭРБ и ИБС. Установлено, что информативность клинической
симптоматики в дифференциально-диагностическом процессе у больных с
изолированными формами ИБС и ГЭРБ выше, чем при сочетании ГЭРБ и ИБС.
3. Показано, что диагностическая значимость омепразолового теста
выше при изолированной форме ГЭРБ, чем при сочетанном течении ГЭРБ и
ИБС. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома
в груди при ИБС и ГЭРБ, позволяющий оптимизировать тактику ведения
больных ГЭРБ в сочетании с ИБС и уменьшить экономические затраты на
диагностику.
Практическая значимость
Алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке у больных ИБС и ГЭРБ позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический процесс, сократить объем высокотехнологичных обследований, уменьшить экономические расходы на диагностику и лечение больных.
Реализация результатов исследования
Предложенный комплекс мероприятий по дифференциальной диагностике ИБС и ГЭРБ может быть использован не только кардиологами и гастроэнтерологами, но и врачами других специальностей в условиях
стационаров и поликлиник, а также в работе учебных заведений последипломной подготовки врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца проявляется синдромом взаимного отягощения: ишемическая болезнь сердца характеризуется частыми нарушениями ритма в сочетании с ишемией миокарда. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется более выраженными структурными изменениями слизистой оболочки пищевода и повышением времени кислотной экспозиции.
При сомнительных клинических проявлениях и отрицательных результатах лабораторно-функционального кардиологического обследования перед проведением коронарографии целесообразно использовать омепразоловый тест.
Алгоритм с использованием омепразолового теста позволяет оптимизировать диагностический процесс и уменьшить экономические расходы на дифференциальную диагностику ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Апробация диссертации
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» и апробирована на расширенном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» и ученого совета ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» (14 ноября 2008 г.).
Основные положения диссертации доложены на: V съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); УШ Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» «Современные аспекты лечения заболеваний пищеварительной системы» (Москва, 2007); научно-практической конференции ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» «Алгоритмы современной диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2008); кафедре терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 249 источников (122 отечественных и 127 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками, содержит 6 клинических примеров.
Боль в грудной клетке при ишемической болезни сердца
ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности в любой развитой стране мира [184].
По статистическим данным, в США около 13,5 миллионов человек страдают ИБС и она является причиной смерти более чем в одной пятой части случаев [147]. По структуре смертности Россия мало отличается от стран Запада, однако абсолютные величины смертности в нашей стране значительно выше. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России составляет в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год [13].
Согласно статистическим исследованиям смертности от сердечнососудистых заболеваний, в России в настоящее время на долю ИБС среди мужчин приходится 56,6%, среди женщин - 40,4% [29].
Ишемическая болезнь сердца может начинаться остро (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда). Однако в большинстве случаев она имеет хроническое течение в виде стабильной стенокардии напряжения.
По данным Фремингемского исследования, первыми проявлениями ИБС в зависимости от пола были: у мужчин инфаркт миокарда (ИМ) - 52,2%, стенокардия напряжения - 40,7%; у женщин ИМ - 36,1%, стенокардия напряжения - 56,5% [147].
В основе патогенеза различных форм ИБС лежат или прогрессирующее атероматозное сужение венечных артерий, или спазм пораженного сегмента сосудистой стенки, или тромбоз артерии в области атеросклеротической бляшки [46].
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (НС) на начальном этапе диагностики часто объединяют понятием «острый коронарный синдром» (ОКС) [23, 68, 221]. Возникновение этого термина связано с появлением новых данных о механизмах "обострения" ИБС, синтезом и внедрением в клинику новых групп фармакологических препаратов, изменением взглядов на тактику ведения больных с острой коронарной недостаточностью [13, 67, 68].
Согласно последним Рекомендациям ВНОК (2004) по «Лечению острого коронарного синдрома...», в настоящее время больной с симптомами обострения коронарной болезни сердца (боль или другие неприятные ощущения - дискомфорт в грудной клетке) по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух его основных форм: ОКС с подъемом (ОКС HST) или без подъема сегмента ST (ОКС БЩТ), которая включает в себя ИМ БПБТ и НС [3, 23, 30, 68, 72, 95].
Термин ИМ BIIST используется для «маркировки» больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q [23, 76].
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q). В их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв «нестабильной» атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений [72, 102, 230].
Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС резко увеличивается с возрастом [180]. Наличие факторов риска увеличивает вероятность возникновения ИБС или ухудшение течения уже имеющейся патологии. Выделяют корригируемые (на которые можно повлиять) и некорригируемые факторы риска. С возрастом для пациентов с ИБС большее значение как фактору риска придают артериальной гипертонии и дислипидемии и меньшее курению и гиподинамии [58].
У пожилых больных увеличивается количество атипичных форм как хронически, так и остро протекающей ИБС [17, 90, 93]. По данным разных авторов, доля атипичных форм ОКС у пожилых больных колеблется от 44,7 до 54% [30, 90, 94].
В 2000 г. вышел совместный документ Европейского Общества Кардиологов и Американской Коллегии Кардиологов, который содержит новые диагностические критерии ИМ, рекомендованные этими обществами для широкого применения в практике [123, 236].
Основной причиной изменения определения инфаркта миокарда было появление новых высокочувствительных и высокоспецифичных биомаркеров некроза миокарда - сердечных тропонинов I и Т. Эти маркеры обладают максимальной специфичностью (100%), необходимой для подтверждения диагноза ИМ, максимальной чувствительностью (100%), необходимой для исключения этого заболевания как причины ОКС [3, 117, 236].
В России официально не сформулировано отношение к диагностике ИМ на основании факта повышения уровней сердечных тропонинов любой выраженности. С другой стороны, положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных уровней тропонина при количественном определении) оказывает существенное влияние на выбор метода (и места) лечения и, соответственно, должен быть отражен в диагнозе. Поэтому допустимо использование формулировки «тропонин-позитивная нестабильная стенокардия» [23, 76, 142]. Новые критерии неоднозначно оцениваются ведущими кардиологами мира: некоторые эксперты настаивают на том, что необходимо более тщательно оценивать клиническую ситуацию для выявления истинной причины повышения уровня биомаркеров [236].
Таким образом, атипичность начала, стертость клинической симптоматики, высокая частота сочетаний нескольких заболеваний затрудняют диагностику ИБС, могут послужить причинами ошибочной диагностики, а в некоторых случаях привести к гипердиагностике [17, 90, 93, 94].
Боль в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В настоящее время, по данным эпидемиологических исследований, происходят изменения в структуре основных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта — язвенная болезнь уступает лидирующие позиции ГЭРБ [32, 43, 52, 57, 237].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальная боль, дисфагия) [44, 64, 154].
ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием, к предрасполагающим факторам которого относят стресс, ожирение, беременность, курение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, прием некоторых медикаментозных препаратов и продуктов питания [42, 44, 64, 120, 159, 162].
Выделяют эндоскопически «негативную» и эндоскопически «позитивную» ГЭРБ [37, 44, ПО, 154, 165].
Более чем у половины пациентов, страдающих ГЭРБ, при эндоскопическом исследовании выявляется неизмененная слизистая пищевода [44,131, 133,154,164,212].
В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению внепищеводных проявлений ГЭРБ, наиболее распространенными из которых являются кардиальные «маски» [52, 111].
Патология пищевода, в частности ГЭРБ, служит причиной болей в грудной клетке в 20-60% случаев [8, 14, 80, 107, 113, 126, 136, 143, 146, 176, 209,213,215,216,217,244].
Так, по мнению ряда ученых, ретростернальные боли занимают второе место после изжоги по частоте проявлений ГЭРБ [44, 84, 88, 121].
У 10% больных единственным клиническим проявлением ГЭРБ является так называемая некардиальная боль в груди (non-cardiac chest pain) [66, 79, 101, 105]. По данным Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, в Москве жалобы на загрудинные (некардиальные) боли были выявлены у 18% обследованных людей, из них 4% составили мужчины, 14% пришлось на долю женщин [55].
Многие авторы отмечают, что из всех заболеваний пищевода наиболее частой причиной загрудинных болей служит рефлюкс-эзофагит (РЭ), менее часто - дисмоторные изменения пищевода [85, 107, 125, 242].
Подтверждением этому могут служить работы E.Ros и соавт., которые выявили, что причиной загрудинных болей при патологии пищевода в 56% случаев был РЭ, в 18% случаев - дисмоторные изменения пищевода [217].
Бельгийские ученые на основании результатов 24-часовой рН-метрии пищевода, проведенной у больных с некардиальными болями в груди, обнаружили, что у 35% пациентов причиной болей был желудочно-пищеводный рефлюкс; при использовании комплекса методов этот показатель возрос до 48% [172].
В 1982 г. De Meester и соавт. выявили, что 46% больных с загрудинными болями и нормальными коронарными артериями во время 24-часового рН-мониторинга выявлена длительная кислотная экспозиция [152]. Аналогичные данные были получены P.M. Schofield и его группой - 42% [219] и E.G. Hewson и соавт.-50% [174].
В ходе данных исследований в клиническую практику было введено понятие «индекс симптома», отражающее связь патологии пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм) с болевым синдромом [80, 143, 242].
Известно, что при селективном коронарографическом исследовании пациентов с загрудинной болью, похожей на стенокардию (angina like chest pain), в 20-30% случаев отсутствуют органические изменения [8, 98, 113, 126, 145, 188, 213]. P.P. Бектаева установила, что у 71% больных, которым была проведена ангиография по поводу болевого синдрома неясного генеза в области сердца, не обнаружено изменений коронарных артерий - причиной болей в 51% случаев оказалась ГЭРБ [7].
Более 100 лет назад William Osier высказал предположение, что спазм пищевода - одна из причин возникновения болей в грудной клетке. Интерес к данному высказыванию подтверждается в ряде работ наших современников [7].
Перистальтику пищевода разделяют на первичную, вторичную и третичную [25, 48]. В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов в своих работах отмечают, что нарушение вторичной перистальтики бывает у 49,4% больных ГЭРБ, чаще встречаются у пациентов с внепищеводными проявлениями [37].
Пищеводные дискинезии у части больных ГЭРБ проявляются в виде так называемой третичной перистальтики. Они различны по амплитуде, редко наблюдаются в физиологических условиях, часто сочетаются с дисфагиями и ретростернальными болями [25].
По мнению B.C. Голочевской, у 60% больных с ГЭРБ механизмом возникновения боли является гипермоторная дискинезия, которая вызывает растяжение стенок пищевода и приводит к появлению боли [21].
Одним из важнейших достижений последних лет является выявление факта, что в патогенезе нарушений моторики пищевода существенная роль принадлежит дисбалансу между активностью стимулирующей холинергической иннервации и ингибиторной нитроэргической иннервацией, нейротрансмиттером которой выступает оксид азота [25, 34, 37, 86, 89].
В своей работе S. Wills и соавт. (1994) отметили, что введение донора NO молсидомина уменьшало базальное давление в нижнем пищеводном сфинктере. Высокая NO-иннервация нижнего пищеводного сфинктера подтверждается в ряде экспериментальных работ [Tanoue К. et al., 1996; Brookes S. et al., 1996].
В 1912 г. L. Roemheld описал гастрокардиальный рефлекс, проявляющийся болью в области сердца или тахикардией, как механизм рефлекторного влияния органов пищеварительного тракта на сердечнососудистую систему.
Инициация эзофагокардиального рефлекса приводит к возникновению экстрасистолий и нарушений проводимости [10, 155, 166, 204].
B.C. Голочевская рассматривает ГЭР как один из факторов в механизме возникновения болей за грудиной, при котором значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР есть и ДГР [21].
Интерес представляют исследования A. Smout и соавт., которые выдвинули идею о нарушении у больных ГЭРБ центрального звена передачи импульсов. Они выявили, что пациенты с некардиальными болями в груди имеют отклонения в параметрах потенциалов мозга по сравнению с нормой [222].
Характеристика включенных в исследование больных
Всем больным, входившим в группы исследования, проводилось клиническое обследование, включающее клинический анализ крови (гемоглобин, эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, СОЭ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный спектр, общий белок, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, электролитный состав крови), рентгенологическое исследование органов грудной полости в качестве скринингового исследования на аппарате «Мультиграф» фирмы «SIMENS» (США) (начальник рентгенологического отделения ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - Е.В. Борщевецкая).
Электрокардиографическое исследование проводилось в приемном отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии на электрокардиографе МАС 5000 (США) по стандартной методике. Верифицирующие критерии ИБС: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ниже изолинии на 0,1 мВ (1 мм), инверсия зубца Т более 0,2 мВ, изменение комплекса QRS (углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубеца Q в комплекс QS), подъем сегмента RS более чем на 1,0 мм выше изолинии. Неинформативные изменения ЭКГ включали в себя: снижение амплитуды зубца Т, двухфазный зубец Т, неспецифические изменения зубца Т, хроническую блокаду обеих ветвей левой ножки пучка Гиса (начальник отделения функциональной диагностики ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - к.м.н. В.М. Фролов).
ВЭМ проводили с помощью стресс-теста X - SCRIBE II (США) по методу непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки. Подтверждающие ИБС критерии: появление во время пробы типичного приступа стенокардии, появление приступа сердечной астмы или выраженной одышки, снижение АД на 25-30% от исходного уровня, смещение сегмента RS ниже изолинии более чем на 1,0 мм, определяемое в точке j+60 мс, подъем сегмента RS более чем 1,0 мм по сравнению с исходным уровнем (начальник отделения функциональной диагностики ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» -к.м.н. В.М. Фролов). Суточный мониторинг ЭКГ проводили с использованием программы «HOLTER FOR WINDOWS - ПІ» на аппарате ROZINN ELECTRONICS (США), оценивали качественные показатели ЭКГ и характеристики вариабельности сердечного ритма. За признак ишемических изменений принималась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ниже изолинии на 1,0 мм и более, выявляемая на протяжении не менее 60 мс от точки J продолжительностью 1 мин и более (начальник отделения функциональной диагностики ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - к.м.н. В.М. Фролов).
Исследование крови на тропонин Т выполнялось непосредственно в ОРИТ на экспресс-анализаторе «Cardiac reader» с помощью тест-полосок Roche Diagnostics. Диапазон измеряемых значений: в пределах от 0,1 до 2 нг/мл. При более низком и более высоком содержании выдается соответствующее сообщение (LOW (Ниже) или HIGH (Выше)) (заведующая лабораторией ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - д.м.н., профессор Н.И. Сюч).
Определение концентрации миоглобина, КФК-МВ проводилось в иммунологической лаборатории на анализаторах Myoglobin, IMMULITE СК-МВ соответственно. Нормальный уровень КФК-МВ составляет 0,4-4,4 нг/мл, миоглобина - 25-70 нг/мл (заведующая лабораторией ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - д.м.н., профессор Н.И. Сюч).
Коронарография проводилась на аппарате Axiom Artis FC. Исследование проводилось только с информированного согласия больного. Степень стенозирования коронарных артерий: I - до 50% - не вызывает достоверных гемодинамических нарушений; II - 50-75% - может вызывать от нерезко выраженной клиники до внезапной смерти; Ш - более 75% - вызывает выраженную клинику; IV - окклюзия - сопровождается выраженной клиникой; 0 - отсутствие признаков стенозирования (начальник рентгенохирургического отделения ФГУ «2 ЦВКТ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - к.м.н. СВ. Захаров).
ФЭГДС проводилась в условиях эндоскопического отделения с использованием гибких эндоскопов (фирма «Olimpus», Япония GIF-XQ-40). Методика исследования и критерии оценки были традиционными. При проведении ФЭГДС у пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ оценивали выраженность эзофагита в соответствии с классификацией по Savary - Miller: 1 степень (линейное поражение) - диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы; П степень (сливное поражение) - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой, эрозии; III степень (циркулярное поражение) - воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода; IV степень (стенозирующее поражение) - циркулярное поражение слизистой пищевода, осложненное язвами, пищеводом Барретта или сужением просвета пищевода, ухудшающим или препятствующим проведению эндоскопии в нижележащие отделы (заведующая эндоскопическим отделением ФГУ «2 ЦВЕТ им. П.В. Мандрыка МО РФ» - Н.С. Корнеева).
Структура ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в многопрофильном стационаре
Для реализации данной задачи был проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных, находившихся на стационарном лечении за период 1997-2006 гг.
Из 52 243 больных умерло 919. В этот период лечилось 13 603 (26,04%) больных ИБС, а количество умерших от ИБС составило 171 больных (18,6% от общего числа умерших и 1,26% от числа лечившихся с ИБС).
Из данных табл. 5 видно, что число больных ИБС за период с 1997 по 2001 г. в среднем составило 257,5 на 1000 человек, за период с 2002 по 2006 г. составило 263,8 на 1000 человек. Выявляемость ИБС составила 260,6 на 1000 человек. Смертность от ИБС за период 1997-2001 гг. составила в среднем 3,6 на 1000 человек, за период с 2002 по 2006 г. - 3,0 на 1000 человек. Летальность от ИБС за период 1997-2001 гг. в среднем составила 1,7%, за период 2002-2006 гг. - 1,2%. За период 1997-2001 гг. количество больных ГЭРБ составило 190,3 на 1000 человек, за период 2001-2006 гг. - 232,1 на 1000 человек. Выявляемость ГЭРБ составила 211,2 на 1000 человек.
В процессе дифференциальной диагностики нами учитывались данные постмортальной диагностики, в частности летальность (табл. 6). Было выявлено, что в среднем летальность от ИМ составила 13,2%, общегоспитальная летальность - 1,75%, из чего можно сделать вывод, что ИМ вносит существенную долю в общегоспитальную летальность, в 7,5 раза превышая ее средний показатель.
Полученные данные свидетельствуют о том, что четвертую часть всех больных, поступающих на стационарное лечение в госпиталь, составляют пациенты, страдающие ИБС, сохраняя на протяжении десятилетнего периода устойчивую структуру. Отсутствие значимого роста случаев ИБС может объясняться проведением ежегодной диспансеризации прикрепленного контингента, который составляет основное число стационарных больных, применением современных лекарственных препаратов и новых методик лечения ИБС. Выявляемость ГЭРБ за данный период увеличилась с 164,4 до 254,8 на 1000 человек.
Анализ данных табл. 7 показал, что больные ИБС достоверно более пожилого возраста, чем больные ГЭРБ: 69,6±1,5 против 51,1±1,3 с коэффициентом корреляции по отношению к окончательному диагнозу г=0,34 (р 0,05). Повышение значений липидных параметров плазмы так же, как и повышение показателя ИМТ, более характерны для больных ИБС, чем для больных ГЭРБ. Артериальная гипертония достоверно чаще встречается у больных с наличием ИБС (р 0,05).
Существенные различия в прогнозе возникновения и прогрессирования ИБС и ГЭРБ выдвигают на первый план выявление или исключение коронарной патологии. Правильно собранный анамнез позволяет на догоспитальном этапе предположить дальнейшую тактику ведения больного.
В целях выявления особенностей клинической картины в постановке диагноза ИБС мы провели сравнительный анализ жалоб в сформированных нами трех группах и попытались выявить наиболее значимые признаки для дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ.
Из данных табл. 8 видно, что во всех трех группах подавляющее большинство больных беспокоили загрудинные боли. Иррадиация боли более характерна для ИБС, чем для ГЭРБ: 69,05 против 22,22% с коэффициентом корреляции по отношению к окончательному диагнозу г=0,29 (р 0,05). У больных ГЭРБ в сочетании с ИБС иррадиация болевого синдрома была выявлена в 58,82% случаев. У больных ГЭРБ зависимость появления болезненных ощущений в груди от изменения положения тела выявлена в 62,96% случаев в Ш группе, 45,09% - во П группе, в 2,38% - в I группе, что свидетельствует о достоверной значимости данного показателя для больных ГЭРБ с коэффициентом корреляции по отношению к окончательному диагнозу г=0,36 (р 0,05). Тошнота, рвота более характерны для больных ГЭРБ, чем для больных ИБС (р 0,05). Одышка чаще встречается у больных изолированной ИБС и при сочетании ГЭРБ и ИБС, чем у больных ГЭРБ. Изжога, отрыжка у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС были распространены так же, как и у больных ГЭРБ. В группе больных ГЭРБ изжога беспокоила 85,19% больных по сравнению с 4,76% у больных ИБС, что достоверно значимо для ГЭРБ с коэффициентом корреляции по отношению к окончательному диагнозу г= 0,65 (р 0,05).
Электрокардиографическое исследование проводилось всем больным. Анализ данных первичного ЭКГ-исследования показал, что патологические изменения на ЭКГ у больных ИБС выявлены в 88,10%, с учетом динамических ЭКГ патологические изменения в группе ИБС составили 97,62%. У больных II группы патологические изменения составили 84,31% (при первичном ЭКГ-исследовании - 72,55%).
