Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о патогенетическом значении метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции и их коррекция при ишемической болезни сердца и сахарном диабете 2-го типа (Обзор литературы) 12
1.1. Общие патогенетические механизмы ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа 12
1.2. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ATI-рецепторов к ангиотензину II на вазореактивность 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Инструментальные методы диагностики 36
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления 36
2.2.2. Допплерографический метод оценки функции эндотелия и эндотелийнезависимой вазореактивности 38
2.2.3. Эхокардиография 40
2.2.4. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
2.3. Лабораторные методы исследования
2.4. Методы статистического анализа 44
Глава 3 Метаболические нарушения, состояние вазореактивности и особенности клинического течения ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета 2 типа у мужчин и женщин пожилого возраста (Результаты собственных исследований) 45
3.1. Клиническое течение ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета 2-го типа у мужчин и женщин пожилого возраста 45
3.2. Клиническое течение сахарного диабета и особенности метаболического синдрома у мужчин и женщин пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа 48
3.3. Состояние вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа 58
3.3.1. Суточный профиль артериального давления у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа 58
3.3.2. Эндотелийзависимая вазодилатация при сочетании ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у больных пожилого возраста 65
3.3.3. Эндотелийнезависимая вазодилатация при сочетании ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у больных пожилого возраста 69
Глава 4 Клиническая эффективность применения спираприла и кандесартана в комплексной терапии больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа 73
4.1. Динамика биохимических, функциональных и клинических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа при использовании в лечении спираприла 74
4.2. Динамика биохимических, функциональных и клинических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа при использовании в лечении кандесартана 83
4.3. Сравнительная эффективность применения кандесартана и спираприла в комплексной терапии больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа 90
Глава 5 Особенности метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа и их коррекция (Обсуждение результатов собственного исследования) 97
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Общие патогенетические механизмы ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа
- Клиническое течение ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета 2-го типа у мужчин и женщин пожилого возраста
- Эндотелийзависимая вазодилатация при сочетании ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у больных пожилого возраста
- Динамика биохимических, функциональных и клинических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа при использовании в лечении кандесартана
Введение к работе
Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа (СД) дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [18]. У больных пожилого и старческого возраста частота сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и СД 2-го типа резко возрастает [49,58,71].
Лечение ИБС у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают все морфофункцио-нальные системы, изменяя метаболизм применяемых для лечения лекарственных препаратов [20,106,198]. Это диктует необходимость уточнения особенностей метаболических нарушений и состояния вазореактивности с целью назначения рациональной безопасной медикаментозной терапии, направленной на повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и сдерживание процессов ремоделирования сердца и сосудов [12,35].
Применяют с этой целью при ИБС и СД 2-го типа ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты AT і-рецепторов к ангиотензину II (АРА) [24,36,113,137,142,146,189], при этом не всегда учитывают особенности течения данных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста [106,198]. Это увеличивает риск развития осложнений лекарственной терапии, снижение ее эффективности, приводит к неоправданной отмене препаратов, жизненно необходимых в лечении ИБС и СД [22,38,45,52].
Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования [45,48,106]. Этим требованиям отвечают ИАПФ спираприл и АРА кандесар-тан — пролонгированные метаболически нейтральные препараты, назначаемые раз в сутки, с доказанным кардиопротективным, вазопротективным, нефропротективным действием [43,167,238,303].
Существует необходимость определить, какие особенности метаболических нарушений и вазореактивности имеют место в пожилом возрасте при сочетании ИБС и СД, и уточнить возможность и безопасность применение ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у данной категории пациентов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа с учетом особенностей метаболических нарушений и вазореактивности.
Задачи исследования
Уточнить особенности клинического течения ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа, и характер сопутствующей патологии у мужчин и женщин пожилого возраста.
Оценить особенности метаболических нарушений с определением степени нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной ги-пертензии и ожирения у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий.
Изучить состояние вазореактивности по показателям суточного мони-торирования артериального давления, эндотелийзависимой и эндоте-лийнезависимой вазодилатации у больных пожилого и среднего возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.
Оценить влияние АРА кандесартана и ИАПФ спираприла на состояние вазореактивности, метаболические показатели, систолическую и диа-столическую функцию левого желудочка на фоне антиангинальной и сахароснижающей терапии у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа.
Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана (атаканда) и спираприла (квадроприла) в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа, у больных пожилого возраста.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного исследования определены особенности клинического течения ИБС, метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. Показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, выражены нарушения липидного и углеводного обмена, повышение массы тела, отмечается тенденция к хроническому течению ИБС, наблюдается высокая частота сопутствующих заболеваний почек, печени и щитовидной железы; у мужчин пожилого возраста чаще, чем у женщин, развиваются острые формы ИБС, выявляются сопутствующие хронические заболевания органов дыхания.
Впервые показано, что в пожилом возрасте у больных обоего пола с сочетанием ИБС и СД 2-го типа достоверно увеличивается доля больных с нарушениями суточного профиля АД по типу «поп dipper», при этом частота «поп dippers» среди мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. У трети женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, наряду с типом «nondipper», встречается тип «overdipper». Нарушения ЭЗВД и ЭНЗВД в пожилом возрасте более выражены у мужчин, чем у женщин
Получены новые данные при сравнительном исследовании эффективности ИАПФ спираприла и АРА кандесартана у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2 типа и показано, что применение спираприла и кан-
9 десартана уже через 8 недель сопровождается уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением суточного профиля артериального давления и ЭЗВД, снижением скорости утреннего подъема АД.
Практическая значимость работы
Теоретические аспекты исследования особенностей метаболических нарушений и вазореактивности дополняют имеющиеся сведения о течении ИБС на фоне СД 2-го типа у пожилых больных с учетом половых различий.
Предложены рекомендации по применению кандесартана и спираприла у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий и состояния вазореактивности.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Метаболические нарушения у пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляются не только патологией углеводного и липидного обмена, но и изменениями функции почек и печени, обусловленными наличием диабетической нефропатии, стеатогепатоза, а также сопутствующих заболеваний, патогенетически не связанных с атеросклерозом и СД 2-го типа. В пожилом возрасте у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, отмечаются хроническое течение ИБС и сопутствующие заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы и воспалительных заболеваний почек; у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, развивается инфаркт миокарда, регистрируются хронические заболевания органов дыхания.
Нарушения вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проявляется достоверным увеличением доли пациентов с патологическим типом суточного профиля артериального давления "поп <1іррег"и более выраженным снижением как эндотелий-
10 зависимой, так и эндотелийнезависимой вазодилатации, чем у пациентов среднего возраста. При этом у трети женщин пожилого возраста, наряду с типом "поп dipper", регистрируется тип «over dipper».
3. Применение ИАПФ спираприла (квадроприла) и кандесартана (ата-канда) безопасно в лечении как женщин, так и мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа и уже через 8 недель лечения сопровождается достоверным улучшением суточного профиля АД, снижением скорости утреннего подъема АД, увеличением ЭЗВД и ЭНЗВД, улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением эпизодов ишемии миокарда, повышением толерантности к физической нагрузке. Эффективность спираприла в большей степени выражена у мужчин, чем у женщин, не зависит от степени компенсации гипергликемии. Эффективность кандесартана не зависит от пола пациентов пожилого возраста и значительно повышается при удовлетворительной компенсации гипергликемии.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005,2006), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2006,2007), научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного университета (5 ноября 2008 года, протокол №18), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 24 декабря 2008 года (протокол № 257).
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику Геронтологического центра ХМАО - Югры и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации «Применение АРА и ИАПФ у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа».
11 Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета и Ханты-Мансийского медицинского института.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источников (из них 92 - отечественных и 213 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 29 таблиц.
Общие патогенетические механизмы ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа
В развитых странах от ИБС и ее осложнений ежегодно умирают более 1 млн. человек, что составляет около 30% от общей смертности. Значительные проблемы в лечении больных ИБС возникают при наличии у них патологии эндокринной системы и, в частности, сахарного диабета [1,2]. Не случайно сахарный диабет считается фактором риска по отношению к ИБС и наоборот [18, 21, 108]. Пять процентов населения Земли страдают сахарным диабетом. Наиболее частой причиной смерти больных сахарным диабетом является сердечно-сосудистая патология. Смерть больных сахарным диабетом 2-го типа от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается значительно чаще, чем больных сахарным диабетом 1-го типа. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 75% больных сахарным диабетом 2-го типа [2, 175]. Многочисленные исследования показывают, что больные сахарным диабетом умирают от ишемической болезни сердца в 2-4 раза чаще, чем лица контрольной группы, у которых нет диабета [1]. Смерть от инфаркта миокарда больных сахарным диабетом наблюдается чаще, чем у больных без диабета [93]. Выживаемость больных диабетом при инфаркте миокарда в 2-3 раза ниже, чем в общей популяции.
Помимо инфаркта миокарда, при сахарном диабете часто наблюдаются и другие изменения в сердечно-сосудистой системе: сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, тромбоз коронарных сосудов, артериальная гипертония и атеросклероз [21].
Как известно, несколько факторов риска обусловливают высокую распространенность инфаркта миокарда и других заболеваний сердечнососудистой системы. К ним относятся курение, потребление алкоголя, низкая физическая активность, хронический стресс, потребление большого количества насыщенных жиров, высокий уровень холестерина и других липидов в крови, артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперинсулинемия и тканевая резистентность к инсулину [25, 32, 49, 184].
Главное следствие сахарного диабета типа 2-го типа — ускоренное развития атеросклероза. Сочетание таких факторов риска, как липиды плазмы и артериальная гипертензия только частично объясняют исключительный риск развития кардиоваскулярной болезни у больных диабетом 2-го типа. Такие факторы, как инсулинрезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия могут также играть значительную роль в увеличении кардиоваскулярных факторов риска [12, 21, 127].
Считается доказанным, что сахарный диабет - это заболевание, при котором, помимо нарушений углеводного обмена, имеются отклонения во всех видах обмена, в том числе и липидном, лежащем в основе осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [2, 147, 155].
Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза и коронарной болезни сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа наиболее значимым является дислипидемия. Причем, если при СД 1-го типа адекватная коррекция гипергликемии приводит к нормализации липидного обмена, то при СД 2-го типа контроль гликемии мало влияет на дислипидемию [5, 164]. Наиболее характерными и общими признаками дислипидемии у больных СД 2-го типа являются следующие биохимические феномены [25, 99]: повышение уровня триглицеридов и ЛПОНП; снижение уровня холестерина ЛПВП.
Дислипопротеинемия может возникнуть и как следствие самого диабета. Гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность приводят к усилению липолиза и высвобождению большого количества свободных жирных кислот из жировой ткани, что приводит к повреждению сосудистой стенки и ускоряет процессы атерогенеза. Немаловажное значение в развитии атеросклероза при сахарном диабете 2-го типа имеют также качественные изменения липопротеинов. Среди них можно выделить следующие [4, 294, 303]:
1) наличие малых плотных ЛПНП, что сопряжено с увеличением риска возникновения ИБС и инфаркта миокарда;
2) неферментативное гликозилирование апопротеинов, входящих в состав основных классов липопротеинов. Этот процесс прямо зависит от повышенного уровня глюкозы в крови и приводит к образованию модифицированных (в данном случае гликозилированных) липопротеинов. Модифицированные ЛПНП быстрее и легче захватываются макрофагами с образованием пенистых клеток, что является ключевым моментом в патогенезе атеросклероза;
3) повышение перекисного окисления липидов и снижение уровня анти-оксидантов, что интерпретируется как ответная реакция на повышенное образование свободных радикалов (оксидативный стресс) у больных сахарным диабетом.
Как известно, для диабета 2-го типа характерна так называемая «ли-пидная триада», или диабетическая дислипидемия: увеличение концентрации триглицеридов, снижение уровня холестерина ЛПВП и преобладание в крови малых плотных частиц ЛПНП [43, 51]. Считается доказанным, что у больных с диабетом 2-го типа гипертриглицеридемия ассоциируется с дву 15 кратным, а низкий уровень ЛПВП - с 4-кратным увеличением количества коронарных событий [39].
При сахарном диабете миокард поражается независимо от наличия атеросклероза коронарных сосудов. Это поражение получило название диабетической кардиопатии. Патофизиологически диабетическая кардиопатия представляет собой изменения сосудов сердца в виде микроангиопатий. При этом нарушается микроциркуляция с морфологическими и функциональными изменениями миокарда. Особое значение придают нарушениям биоэлектрической активности миокарда, снижению его сократительной способности и развитию декомпенсации миокарда [17].
Энергообеспеченность организма при физической нагрузке тесно связана с регуляцией обмена углеводов. В условиях гипергликемии и гиперин-сулинемии снижается утилизация глюкозы как энергетического материала. При диабете 2-го типа энергетический метаболизм значительно изменен: ин-сулинорезистентность приводит к инактивации гексокиназы и глюкокиназы в ряде органов и тканей (скелетные мышцы, миокард, жировая ткань). Снижение периферической утилизации глюкозы при диабете резко активирует глюконеогенез в печени. У больных с сочетанием сахарного диабета и ИБС преобладают анаэробные пути метаболизма, при которых лактат активно участвует в осуществлении глюконеогенеза. В анаэробных же условиях менее эффективно, чем в аэробных, происходит образование АТФ, чем объясняется снижение показателей физической работоспособности [17].
Прогрессирование гипертрофии и дилатация левого желудочка снижают его функциональную способность, расширение полости левого желудочка ведет к напряжению его стенок во время систолы, а значит, к увеличению потребности миокарда в кислороде, при этом развитие фиброза миокарда сопровождается нарушением наполнения левого желудочка кровью во время диастолы [6, 248].
Клиническое течение ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета 2-го типа у мужчин и женщин пожилого возраста
Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja 512» (USA), «Aloca SSD 5500» (Japan), «Acuson 128XP/10» (USA) в M-, В- и допплеровском режимах с использованием ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 мГц по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардио-графического общества [68].
В стандартизованное исследование включались больные с хорошей визуализацией сердечных структур. Определяли линейные размеры левого предсердия (ЛП, мм), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛж), конечный диастолический объем левого желудочка (КДОлж), конечный систолический объем левого желудочка (КСОлж). Расчет объемов полостей в период систолы и диастолы определялся методом методом дисков Simpson. Измеряли толщину миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу и систолу, толщину задней стенки левого желудочка (ЗСлж) в диастолу и систолу. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась автоматически с последующим вычислением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж). Определяли показатели систолической функции левого желудочка: ударный объем (мл), минутный объем кровобращения (мл/мин), ударный ин-деке (УИлж? мл/м" ), сердечный индекс (СИлж, мл/мин/м ) и фракцию выброса (ФВлж, %) У О рассчитывали по интегралу скорости кровотока непосредственно в выносящем тракте ЛЖ с последующим определением УИЛж и СИлж.- ФВЛж рассчитывали как процентное соотношение УОлж к КДОлж. Диастолическое наполнение ЛЖ исследовали методом допплерэхокар-диографии в импульсном режиме. Трансмитральный поток оценивали из апикального доступа в четырехкамерной проекции, устанавливая контрольный объем в полости левого предсердия непосредственно под створками митрального клапана на уровне фиброзного кольца параллельно потоку крови. Рассчитывали следующие параметры: скорость раннего диастоличе-ского наполнения ЛЖ (Е, м/с), максимальную скорость наполнения ЛЖ в систолу левого предсердия (А, м/с), их соотношение (Е/А), время ускорения раннего наполнения (ВУРН, мс), время замедления раннего диастоли- ческого потока (ВЗРН, мс), время изоволюмического расслабления (ВИР, мс) левого желудочка. ВИРлж измерялось при установке контрольного объема на границе выходного и приносящего трактов левого желудочка таким образом, чтобы одновременно регистрировались потоки в выходном тракте левого желудочка и через митральный клапан. До и после 8-недельного курса лечения ИАПФ спираприла и АРА кан-десартана всем обследуемым пациентам с сочетанием ИБС и СД 2-го типа проводили традиционное клиническое обследование и суточное мониторирование ЭКГ на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holter-sustem-2F ЗАО МЕДИТЕК», Россия. Исследовали динамику ЧСС за 24 часа (средняя, максимальная, минимальная), фиксировали выявленные нарушения ритма и проводимости, изменения конечной части желудочкового комплекса (ST), анализировали вариабельность ритма сердца. Определяли число эпизодов ишемии за 24 часа (ЭИ244), число эпизодов ишемии в утренние часы (ЭИ6. 12ч) Диагностику нарушений ритма и проводимости осуществляли по общепринятым критериям. Традиционное электрокардиографическое исследование в период наблюдения за пациентами проводили на аппаратах фирмы «Shiller Cardiovit-2» (Switzerland), «HEWLETT PACKARD» Rage Writer XLI (USA). Оценивали ритм, ЧСС, положение оси сердца, изменение сегмента ST, наличие признаков гипертрофии левого желудочка. Оценка толерантности к физической нагрузке. Учитывая, что наличие бронхообструктивного синдрома является относительным противопоказанием к проведению велоэргометрии толерантность к физической нагрузке и функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали по тесту 6-минутной ходьбы по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Всем пациентам проводили общеклиническое лабораторное обследование: гемограмму, содержание глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, протеинограмму, электролиты крови, определяли микроальбуминурию. Уровень гликемии определяли в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов "Biocon" (Germany). Гликемический профиль определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора "Новоглюк» (Россия). Концентрацию инсулина в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с использованием наборов «Insulin RIA DSL» (USA). Исследовали базальный и постпрандиальный уровень инсулина. Оценивали соотношение гликемии натощак к базальному инсулину и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR. Степень компенсации углеводного обмена при сахарном диабете оценивали по определению уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) иммунотурбодиметрическим методом с использованием стандартных наборов фирмы "Biocon" (Germany) и «Roshe» (Switzerland).
Эндотелийзависимая вазодилатация при сочетании ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа у больных пожилого возраста
В результате нашего исследования были выявлены тендерные особенности метаболических нарушений, состояния вазореактивности, клинического течения ИБС, частоты и характера сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа. В связи с этим, проведена сравнительная оценка влияния спираприла (квадроприл, Плива Хрватска) и кандесартана (атаканд, Астра Зенека) на показатели липидного и углеводного обмена, гемореологии, функции почек и печени, систолической и диастолической функции левого желудочка, а также состояние вазореактивности с учетом пола пациентов.
Выбор препаратов для повышения эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа был обусловлен тем, что кандесартан и спираприл наряду с коррекцией нейрогуморальных нарушений, тормозят ремоделирование и гипертрофию миокарда, обладают вазопротекторным и нефропротекторным действием, улучшают функцию эндотелия, повышают чувствительность периферических тканей к действию инсулина [24,36,113,137,142,146,189]. Кроме того, спираприл, наряду с общими для всех ИАПФ фармакологическими эффектами, снижает уровень фибриногена, увеличивает текучесть крови и обладает метаболической нейтральностью в отношении углеводов и липидов [22,38,45,52]. Кандесартан и спираприл обладают высокой биодоступностью, применяются один раз в сутки [67].
Спираприл или кандесартан назначали после отмены эналаприла в течение суток с учетом периода полувыведения эналаприла. Проводили биохимических и инструментальных исследований на фоне отмены препаратов. До и после назначения пациенты получали аспирин (кардиомаг-нил, Никомед) в дозе 75-100 мг, бисопролол (конкор, Никомед), саха-роснижающие препараты глибенкламид или диабетон MB. В период исследования пациенты не принимали статины и другие гиполипидемические препараты. Динамику показателей через 8 недель применения спираприла и кан-десартана оценивали по критерию Вилкоксона. Различия между подгруппами мужчин и женщин, а также между группами, получавшими спираприл и кандесартан, определяли по критерию Крускала-Уоллиса. 4.1. Динамика биохимических, функциональных и клинических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа при использовании в лечении спираприла Результаты исследования показали, что спираприл через 8 недель применения не оказывал существенного влияния на показатели липидного обмена как у мужчин, так и женщин (табл. 23). Отмечено достоверно более выраженное снижение индекса HOMA-IR у мужчин, чем у женщин после применения спираприла в течение 8-ми недель (рис.3). Следует отметить, что исходный уровень индекса HOMA-IR среди пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа у женщин был достоверно более высоким, чем у мужчин (р 0,05). В группе наблюдения у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа индекс HOMA-IR составил 4,3±0,5, у мужчин - 3,8±0,6. Отмечено снижение уровня фибриногена, гематокрита, тромбоцитов после 8-ми недель применения спираприла, как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (рис.4). Следует отметить, что снижение уровня фибриногена было достоверно более выражено у мужчин, чем у женщин (р 0,05). Исходные показатели фибриногена у мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа в 1,43 раза были более высокими, чем у женщин с данной патологией (р 0,01) , что, очевидно, обусловлено более высокой частотой курения и наличия хронических заболеваний органов дыхания. Снижение фибриногена у мужчин отмечено на 17,8±1,7% (W=63, р 0,020), у женщин - на 13,7±1,2% (W=59, р 0,020); снижение гематокрита у мужчин - на 12,3±0,9% (W=47, р 0,020), у женщин - на 10,4±0,9% (W=60, р 0,020); снижение тромбоцитов у мужчин - на 8,9±0,6% (W=44, р 0,048), у женщин - на 8,0±0,8% (W=54, р 0,052). Учитывая высокую частоту нарушений функции почек и печени у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, проанализировали динамику креатинина, микроальбуминурии, скорости клубочко-вой фильтрации после применения спираприла. Через 8 недель лечения отмечено снижение креатинина у мужчин на 9,9±2,1% (W=4\, р 0,048), у женщин - на 9,0±1,6% ( Г=56, р 0,052); микроальбуминурии на 11,1±2,3% (Ж=58, р 0,020) и 9,8±1,3% (W=59, р 0,020) соответственно. Также отмечена тенденция к повышению скорости клубочковой фильтрации у мужчин на 8,7±1,7% (W=42, р 0,048), у женщин - на 7,1±1,3% (W=52, р 0,052). Достоверных изменений уровня аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) трансаминаз в процессе применения спираприла в комплексной терапии больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не обнаружено. У мужчин степень изменения АЛТ составила 1,7±0,3% (W=12, р 0,054), у женщин- 1,5±0,4% (1=\6, р 0,054). Выявлено более выраженное снижение САД и ДАД за 8 недель применения спираприла, как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста по сравнению с предшествующим использованием в комплексной терапии ИАПФ эналаприла (рис. 5).
Динамика биохимических, функциональных и клинических показателей у больных пожилого возраста с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа при использовании в лечении кандесартана
В пожилом возрасте возрастает чисто пациентов, у которых ишемиче-ская болезнь сердца ассоциирована с сахарным диабетом 2-го типа [4,6,18,34,62, 69,175]. Повышение эффективности лечения и улучшение прогноза жизни данной категории больных связано со знанием особенностей течения заболеваний на фоне инволютивных процессов и имеющей место по-лиморбидности [12,20,32,38,56,71,85,148,281,292].
Нами поставлены задачи уточнить особенности метаболических нарушений и состояния вазореактивности у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа с учетом половых различий и изучить эффективность использования современных пролонгированных препаратов — ИАПФ спираприла (квадроприл, Плива Хрватска) и АРА кандесартана (атаканд, Астра Зенека) в комплексной терапии данной категории пациентов.
На основании ретроспективного анализа клинического течения ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа у 372 пациентов пожилого возраста нами установлено, что сочетание ИБС и СД 2 типа в данной возрастной группе в 3,1 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Следует отметить, что наше исследование проведено в г. Сургуте на севере Тюменской области в климатических условиях высоких широт, где по официальным статистическим данным средний возраст мужчин составляет 52,7 лет, средний возраст женщин - 65,7 лет.
За период 2002-2005 годов из всех пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, госпитализированных в кардиологическое и эндокринологическое отделения Сургутской центральной районной клинической больницы (в настоящее время Сургутской окружной клинической больницы), только у одной больной возраст превышал 75 лет. Это послужило объективной причиной ограничить исследование группой больных пожилого возраста, поскольку группу лиц старческого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа выделить оказалось невозможным.
В большинстве случаев сочетание ИБС и СД 2-го типа сопровождалось артериальной гипертензией 2-й степени и выше, ХСН разной степени выраженности, нарушением функции почек и изменениями со стороны печени с нарушением ее функции или без нарушений, но морфологическими изменениями, выявляемыми по результатам ультразвукового исследования.
При анализе клинического течения ИБС у больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, отмечено, что у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, на фоне СД 2-го типа развивался инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (рис.20.).
Среди больных пожилого возраста в анамнезе инфаркт миокарда отмечен у 47 из 90 мужчин (52,2%) и 65 из 282 женщин (22,9%, р 0,000), ОНМК у 20 из 90 мужчин (22,2%) и 43 из 282 женщин (15,3%). Повторный инфаркт миокарда перенесли 7 (7,8%) пациентов мужского пола и 9 (3,19%) больных женского пола. При этом не отмечено достоверных различий в тяжести течения СД 2-го типа у данной категории больных. Среди пациентов в возрастной группе от 60 до 75 лет сахарный диабет легкой степени тяжести зарегистрирован в 4,4% у мужчин и 4,3% женщин, средней степени тяжести соот 99 ветственно в 87,8 и 88,7%, тяжелой степени - в 7,8% и 7,1%. Более агрессивное течение ИБС может служить объективной причиной, что многие пациенты мужского пола с сочетанием ИБС и СД 2-го типа не доживают до пожилого возраста. Частота сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста была достаточно высока (рис.21).
Анализ показал, что у женщин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа достоверно чаще, чем у мужчин, встречались заболевания щитовидной железы (р 0,021), почек (р 0,033) и гепатобилиарной системы (р 0,038). Кроме сопутствующей патологии, нарушения функции почек, обусловленные диабетической нефропатией наблюдались у 31,1% мужчин и 39,7% женщин. По данным ультразвукового исследования печени у 78% женщин и 81% мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС были отмечены признаки стеатогепатоза, изменения эхогенности паренхимы печени. Повышение уровня трансаминаз было выявлено у 35% мужчин и 22,2% женщин при госпитализации в кардиологический или эндокринологический стационар, из них у 25% мужчин и 18% женщин увеличение уровня АЛТ наблюдалось на фоне декомпенсации ХСН.
Сопутствующие хронические заболевания органов дыхания достоверно чаще регистрировались у мужчин (7,8%), чем у женщин (2,3%) данной категории пациентов (р 0,048). Хронический обструктивный бронхит отмечен в 6,7% у мужчин и 2,5% у женщин, бронхиальная астма в 1,1% у мужчин и 1,4% у женщин, в 3 (3,3%) случаях у мужчин был выявлен рак легких. Частота курения среди мужчин составила 13,3%, среди женщин 2,2% (р 0,043).
Заболевания щитовидной железы — диффузно-узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз достоверно чаще встречались у женщин (8,9%), чем у мужчин пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа (2,3%).
Следует отметить, что из всех пациентов пожилого возраста с сочетанием ИБС и СД 2-го типа только в одном случае зарегистрирована клинически значимая анемия.
