Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) типа 2, тяжесть связанных с ними метаболических и сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в лечении и диагностике данных состояний.
Особый интерес представляет проблема диабетической кардиальной нейропатии, которая часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений: угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии достигает50% (EwingD. J. et al., 1980).
Одним из ярких проявлений кардиальной нейропатиии является ортостатическая гипотония (ОГ). Обусловленная вегетативным дисбалансом, нарушением скорости компенсаторных изменений, она часто служит причиной головокружений, обморочных состояний, способна симулировать гипогликемию, а также доказано ее повреждающее действие на структуру нефрона.
Кроме того, известно, что в 75% случаев СД типа 2 сочетается с АГ, требующей обязательного назначения гипотензивных препаратов. Однако у 10-15% больных данный вид терапии может сопровождаться развитием ортостатических реакций. Поэтому у больных диабетом и исходной постуральной недостаточностью гипотензивное лечение может провоцировать или усугублять ортостатические нарушения.
Таким образом, своевременное выявление и коррекция признаков кардиальной нейропатии, в том числе и ОГ является важным условием снижения количества тяжелых осложнений и увеличения продолжительности активной жизни, больных диабетом.
В настоящее время перспективным методом диагностики кардиальной нейропатии, по данным рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996, считается оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Исследование ВРС позволяет получить важную информацию о функциональном состоянии и резервных возможностях сердечно-сосудистой системы пациентов и оценить влияние и механизмы действия фармакологических средств. Все это и определило цель нашей работы и выбор методов исследования.
Цель исследования
Охарактеризовать особенности гемодинамики и вегетативной регуляции ритма сердца у больных АГ с ортостатическими нарушениями на фоне СД типа 2 и оценить возможности их коррекции.
Основные задачи:
Выявить частоту встречаемости и особенности ортостатических нарушений у больных СД типа 2, имеющих АГ.
Изучить показатели ВРС с помощью спектрального анализа у здоровых лиц, больных СД типа 2 и АГ с ортостатическими нарушениями и без них.
Оценить взаимосвязь ортостатических нарушений и частотных характеристик ВРС.
Оценить влияние современной антигипертензивной и венотонизирующей терапии на ортостатическую интолерантность у больных СД типа 2 и АГ. Научная новизна исследования. Впервые изучена частота встречаемости
и особенности ортостатических нарушений у больных СД типа 2 и АГ. Установлено, что ортостатическая гипотензия встречается у 20 % больных с данной патологией. При этом у 95 % из них она сопровождается значимыми клиническими проявлениями.
Кроме того, впервые исследованы особенности вегетативного статуса у пациентов с ортостатической недостаточностью с помощью спектрального анализа ВРС и оценена взаимосвязь между показателями ВРС и ортостатическими нарушениями. Выявлено, что у больных с ОГ на фоне СД типа 2 и АГ имеет место недостаточность симпатических и парасимпатических влиянии на ритм сердца и снижение ВРС. Также наблюдается смещение уровней регуляции ритма сердца в сторону центральных (гуморальных) влияний, что свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и высоком риске развития опасных осложнений у данной категории пациентов. Кроме того, установлена прямая зависимость между степенью снижения систолического давления в ортопробе и мощностью центральных волн и обратная - между степенью снижения систолического давления и мощностью парасимпатических волн.
Впервые установлено, что комбинированное лечение больных АГ и СД типа 2 с ортостатическими нарушениями с использованием современных антигипертензивных препаратов (эналаприл, индапамид) и флеботропных средств (детралекс) позволяет значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели вариабельности ритма сердца.
Практическая значимость исследования. Выявленные изменения показателей гемодинамики и частотных характеристик вариабельности ритма сердца позволили обосновать целесообразность включения активной ортостатической пробы и спектрального анализа ВРС в программу обследования больных СД типа 2 с целью ранней диагностики и коррекции признаков кардиальной нейропатии. При этом использование указанных методов не требует значительных экономических затрат, они доступны и просты в исполнении, отличаются высокой точностью и хорошей воспроизводимостью.
Результаты исследования позволили выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии у больных с ортостатическими нарушениями на фоне СД типа 2 и АГ с учетом их нейрогуморального фона.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ортостатическая гипотензия как результат периферической вегетативной недостаточности встречается у 20% больных СД типа 2, при этом у 95% из них она имеет значимые клинические проявления.
Ортостатическая гипотония у больных СД типа 2, имеющих АГ характеризуется грубыми вегетативными нарушениям: недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, преобладанием центральных (гуморальных) влияний и снижением ВРС.
Современная гипотензивная терапия с использованием венотонизирующих препаратов позволяет значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели вариабельности ритма сердца. Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном
заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, госпитальной терапии № 2 и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей и семейной медицины ГОУ ВПО «ПГМАМЗРФ» 21.06.04.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 115 машинописных страниц и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 115 наименований работ, в то числе 68 отечественных и 47 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками.
