Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) определен Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как эпидемия неипфекциопного заболевания, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрело такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов (Сенг-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г.. Веймарская инициатива 1997 і ), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы Распространенность СД в западных странах составляет 2 — 5% населения, а в развивающихся достигает 10 — 15 % Каждые 10 -15 лет число больных сахарным диабетом удваивается (Дедов ИИ, Шестакова М.В , Максимова М А , 2002) Драматизм и актуальность проблемы определяются широкой распространенностью СД, высокой смертностью и ранней инвалидизацн-ей больных (Дедов И И , Фадеев В В , 1998, Шестакова М В , Игнатьева F С , Иг-натков В Я, 2003) Сахарный диабет - очень частая причина сленогы, смерти от уремии, у больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний На фоне СД летальность больных увеличивается в 2-3 раза (Соколов Е И , 2002, Балаболкин М И, Клебанова Е М , Креминская В М, 2005, Pietropaolo М , Castano L , Babu S , 1998) Больные 1 типом сахарного диабета — это молодое трудоспособное население, процент инвалидизации среди которых очень высок
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом существенно выше, чем в остальной популяции ь два раза выше среди \гужчин и в четыре - пять раз - среди женщин Нарушение днаст одической функции левого желудочка является одним из первых признаков поражения сердца и имеет большое прогностическое значение (Соколов Е И, Заев А П., Ольха Р П, 1996, Lee К S , Marwick Т Н , Cook S А , 1998, Olutade В 0 , Gbadebo Т D , Porter V D, 2000)
Диастолическая дисфункция, как наиболее раннее проявление поражения миокарда, у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести, компенсации уїлеводиого обмена и продолжительности заболевания, все еще остается до конца не изученной
Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении синдрома диабетической стопы, ампутация нижней конечности остается «привилегией» СД 40 — 60 % всех ампутаций нижних конечностей производится у больных диабетом (Дедов И И , 1998, Дедов И И , Удовиченко О В , Галстян Г Р , 2005)
С целью профилактики развития и ранней адекватной терапии поражений нижних конечностей при сахарном диабете I типа всем ботьным необходимо определять наиболее ранние маркеры изменений костной системы, что, возможно, позволит избежать развития синдрома диабетической стопы Остаются не изученными изменения минеральной плотности костной ткани у больных СД 1 типа в зависимости от продолжительности заболевания, наличия осложнений, степени компенсации углеводного обмена
Известно, что в генезе СД I типа чаще всего играют роль аутоиммунные механизмы и поэтому изменения иммунной системы необходимо учитывать, чтобы в максимально ранние сроки предупредить развитие осложнений (Балаболкин М И , Клебанова Е М , Креминская В М . 2005) Работы, посвященные изучению измене-
ний иммунной системы у больных СД, к сожалению, в полном объеме не анализируют состояние данной системы в зависимости от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена
Таким образом, наиболее важными задачами современной патофизиологии сахарного диабета являются, определение маркеров-предикторов поздних осложнений заболевания и разработка рациональных алгоритмов их диагностики и лечения, чему и посвящено данное исследование
Цель исследования:
улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом I типа за счет выявления клинико-патогенетических аспектов развития осложнений, определения их роли в прогрессировании заболевания и создания комплекса лечебно-диагностических мероприятий, способствующих их профилактике
Задачи исследования:
Определить наиболее часто встречающиеся и шшалидгаирующие осложнения при сахарном диабете I типа (согласно регистру больных сахарным диабетом)
Изучить диастолическуго функцию сердца у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести, продолжительности заболевания, компенсации углеводного обмена и при выявлении нарушений предложить их медикаментозную профилактику и лечение
Выявить ранние признаки изменений костной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевания, компенсации углеводного обмена и определить пути их профилактики и предупреждения прогрессирования
Исследовать изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевания, компенсации углеводного обмена и изучить влияние на иммунную систему коррекции диастолической дисфункции и улучшения минеральной плотности костной ткани
Определить зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой, костной и иммунной системах
На основании проведенных исследований разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствующих профилактике и предупреждению прогрессирования наиболее часто встречающихся осложнений у больных сахарным диабетом I типа
Изучить эффективность предложенных схем медикаментозной коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани, диастолической дисфункции сердца и изменений иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа и определить значение проводимой терапии в предупреждении прогрессирования заболевания
Научная новизна:
Установлено, что согласно регистру больных сахарным диабетом, наиболее часто встречающимися и ипвалидизирующими осложнениями при сахарном диабете І іипа являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем
Выявлено, что нарушения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные ухудшением диастолической функции миокарда, наиболее выражены
при декомпенсации углеводного обмена независимо от продолжительности заболевания Предложен патогенетически обоснованный метод коррекции диа-столической дисфункции левого желудочка у больных сахарным диабетом I типа.
Показано, что у больных сахарным диабетом I типа изменения минеральной плотности костной ткани зависят от продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена Установлено, что при продоллштельности заболевания до 5 лет и декомпенсации углеводного обмена уже отмечается ос-теопения III степени, которая прогрессирует в последующем на фоне отсутствия компенсации углеводного обмена
Доказано, что компенсация углеводного обмена и назначение остео-протектора (карбоната кальция с витамином ДЗ), повышающего минеральную плотность костной ткани, с момента выявления заболевания, предотвращают потерю костной массы у больных сахарным диабетом I типа
Изучены изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, активность аутоиммунных процессов у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от продолжительности, степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена Выявлено, что продолжительность декомпенсации углеводного обмена, микроальбуминурии, увеличение показателей постпранди-альной гликемии и величин конечного диастолического объема левого желудочка, времени изоволюмического расслабления миокарда, снижение минеральной плотности костной ткани сопровождаются выраженными изменениями в специфическом клеточном звене иммунитета, что может привести к развитию осложнений у больных сахарным диабетом I типа Предложен рациональный способ коррекции изменений в иммунной системе
Выявлена зависимость между состоянием сердечно-сосудистой, костной и иммунной систем и определены патогенетические особенности развития и прогрессирования диастолической дисфункции и нарушений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа
Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, предупреждающих развитие и прогрессирование осложнений у больных сахарным диабетом I типа
Практическая значимость. Установлено, что ультразвуковая допплерэ-хокардиография позволяет выявить ранние признаки патологии миокарда у больных сахарным диабетом I типа, заключающиеся в нарушениях диастолической функции сердца
Продемонстрирована важность внедрения периферической рентгенаб-сорбционной денситометрии в систему контроля за развитием осложнений у больных сахарным диабетом, что обеспечит своевременность раннего выявления, прежде всего, остеопений и повысит эффективность лечения
Изменения в специфическом клеточном звене иммунитета могут являться маркерами развития и прогрессирования осложнений у больных сахарным диабетом I типа
Доказана взаимосвязь между изменениями в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах и ее роль в прогрессировании осложнений
Предложены доступные способы коррекции диастолической дисфункции левого желудочка и изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа
Положения, выносимые на защиту:
Изучение внутрисердечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерэхокардиографии у больных сахарным диабетом I типа позволяет выявить диастолическую дисфункцию сердца, которая является ранним проявлением сердечной недостаточности
Оценка минеральной плотности костной ткани необходима больным сахарным диабетом I типа, независимо от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена
Изменения в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах у больных сахарным диабетом I типа взаимосвязаны и их усугубление приводит к развитию и прогрессированию осложнений
Патогенетически оправданная медикаментозная терапия предупреждает развитие и прогрессирование осложнений у больных сахарным диабетом I типа
Прогнозировать изменения в сердечно-сосудистой и костной системах у больных сахарным диабетом I типа возможно до начала клинических проявлений соответствующих осложнений
Апробация работы. Основные фрагменты и положения исследования доложены на заседаниях ассоциации эндокринологов Пензенской области (1999 - 2006 гг), заседаниях областного научно-медицинскою общества терапевтов Пензенской области (2001 - 2006 гг ), XIII, XIV и XV научных чтениях, посвященных памяти академика Н Н Бурденко (Пенза, 2002 г, 2004 г , 2006 г.), первой Областной межведомственной научно-практической конференции «Геронтология - 2002 медицинские и социальные аспекты» (Пенза, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф Д.Я Шурыгина (Санкт - Петербург, 2003), первой и второй Международных научно-практических конференциях «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2003, 2004, 2005, 2006), IV Захарьинских чтениях (Пенза, 2004), IV Межрегиональной медико-социальной акции «Диабет Человек Общество Возможности консолидации» (Пенза, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей (Пенза, 2004), Российской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)» (Саранск, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» (Пенза, 2005), Всемирном дне борьбы с сахарным диабетом (Пенза, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), XII
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, из них 12 статей в рецензируемых журналах Изданы учебные пособия «Артериальная шиертензия и сахарный диабет», «Сахарный диабет», «Поздние осложнения сахарного диабета», «Диабетическая стопа», учебно-методические рекомендации «Ранняя диагностика сахарного диабета и его осложнений», «Сахарный диабет I тип современная инсулинотералия», «Ожирение Сахарный диабет» (рекомендовано Учебно-мсюдическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебною пособия для студентов, обучающихся но специальности 040100 — Лечебное дело), монография «Сахарный диабет I типа профилактика, диапюстика и лечение осложнений» Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Внедрение результатов исследования. Методики оценки состояния диа-столической функции миокарда, минеральной плотности костной ткани, иммунологического статуса у больных сахарным диабетом I типа внедрены в лечебную практику областной клинической больницы им Н Н Бурденко г Пензы, МУЗ «Городская клиническая больница» № 3, № 4, № 5 г. Пензы, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Г А Захарьина» г Пензы, МУЗ «Городская больница» № 1, № 2 г Пензы, областной клинической больницы г Саратова, МУЗ «Городская клиническая больница» № 4 г. Саранска Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры те-рапии-2, кафедры педиатрии и кафедры аллергологии и иммунологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им НП Огарева».
Структура її объём диссертации. Диссертация написана на 282 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 352 источника из них 150 отечественных и 202 зарубежных Работа содержит 34 таблицы и 67 рисунков
