Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
Глава 2 Материал и методы 38
Глава 3 Вариабельность ритма сердца у здоровых детей и подростков 51
Глава 4. Изменение вариабельности ритма сердца у детей и подростков при разной степени компенсации и продолжительности сахарного диабета тип 1 59
Глава 5 Изменения вариабельности ритма сердца при осложнениях сахарного диабета тип 1 74
Глава 6. Обсуждение 82
Выводы ...102
Практические рекомендации 103
Цитированная литература . 104
- Материал и методы
- Вариабельность ритма сердца у здоровых детей и подростков
- Изменение вариабельности ритма сердца у детей и подростков при разной степени компенсации и продолжительности сахарного диабета тип
- Изменения вариабельности ритма сердца при осложнениях сахарного диабета тип
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из перспективных направлений кардиологии является использование методов математического анализа параметров ритма сердца с целью неинвазивной оценки состояния его вегетативной регуляции. Изменения ритма сердца - универсальная оперативная реакция вегетативной нервной системы в ответ на любое изменение внешней среды и гомеостаза организма. Абсолютно регулярный ритм сердца указывает на нарушение автономного контроля сердечной деятельности, а снижение показателей вариабельности сердечного ритма является неблагоприятным прогностическим признаком (Malik М. et al. 1990). В настоящее время считается вполне установленной прогностическая значимость снижения вариабельности ритма сердца у постинфарктных больных, больных с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, после трансплантации сердца. В каждом из этих состояний снижение вариабельности ритма является прогностически неблагоприятным фактором, увеличивающим риск внезапной смерти (Kleiger R.E. et al., 1987, Ajraksinen K.et al., 1988, Casolo G.et al., 1989), а у больных сахарным диабетом (СД) - признаком развития деабетической нейропатии также с риском внезапной смерти. По данным Эвинга (Ewing DJ.,1984) 50% больных злокачественным СД и снижением ВРС погибают в течение пяти лет наблюдения.
Диабетическая нейропатия проявляется поражением симпатических и парасимпатических нервов, что приводит при спектральном анализе ритма сердца к снижению общей мощности спектра, а при временном анализе ВРС к снижению показателей дисперсии ритма. Во многих исследованиях приводятся данные о том, что снижение параметров вариабельности ритма может предшествовать клиническому проявлению нейропатии. Показатели ВРС
хорошо коррелируют с уровнем гликозилированного гемоглобина и другими проявлениями нарушения метаболизма (Chen Y. et al., 1985). При анализе ВРС у больных СД используются различные методы от прикроватного мониторинга ЭКГ до исследования суточных ритмограмм во временной и частотной области. Все эти наблюдения проводились у взрослых пациентов.
Для выявления диабетической нейропатии у взрослых пациентов наиболее чувствительным оказывается метод 24-часового мониторирования ЭКГ с последующим анализом показателем ВРС с помощью показателей NN50, SDSD, RMSSD. У половины больных с диабетической нейропатией эти показатели оказываются измененными. Преимуществами показателей временной области является их стабильность, меньшая зависимость от условий нестационарности, высокая чувствительность и воспроизводимость. Но надо сказать, что положительные качества этих параметров проявляются только при очень малой ВРС, которая и имеет место при диабетической нейропатии. Тесты Вальсальва, ортостатическая и дыхательная пробы оказываются менее эффективными. Показатели частотной области используются преимущественно во время провокационных тестов, т.к. общее снижение мощности спектра (Bianci A. et al., 1990, Соті G. et al.,1990) в покое часто мешает дифференцировать сигнал от шума.
Masaoka et al., 1985 обнаружили связь изменения ВРС у больных СД с возрастом обследованных. При этом у больных с осложненным СД возраст имеет меньшее значение, чем длительность заболевания. O'Brien LA. et al., 1986, исследуя 506 больных СД в возрасте от 12 до 85 лет наблюдали наибольшие изменения ВРС у больных 40-49 лет при длительности заболевания более 20 лет. Исследования ВРС у детей, страдающих СД, несмотря на значительный опыт изучения ВРС у взрослых больных СД, проводятся крайне редко и научные данные практически отсутствуют. В литературе имеются
отдельные публикации об изменениях ВРС у здоровых детей и у детей, больных СД (Кубергер М.Б., 1983, Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А., 2002). Однако их данные весьма противоречивы: с одной стороны авторы отмечают наличие у детей с СД синдрома ранней реполяризации, т.е. признака, указывающего на повышенный тонус блуждающего нерва, а с другой стороны - уменьшение показателей кардиоинтервалограммы, в том числе NN50, свидетельствующих о снижении тонуса блуждающего нерва. Известно, что в детском возрасте синусовая аритмия выражена значительно, при этом частота ритма сердечных сокращений свыше 100 уд. в 1 мин. Эти два фактора имеют прямо противоположное влияние на показатели вариабельности ритма сердца. Отсутствуют данные о показателях ВРС в норме у детей различных возрастных, групп. Кроме того, неясно, какой показатель ВРС указывает на сниженную вариабельность ритма - NN50, NN70 или другие индексы - у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста. В связи с этим понятие «ригидности» ритма сердца у детей больных СД требует специального изучения.
Холтеровское мониторирование, позволяющее анализировать ЭКГ в течение длительного времени (например, суток), получает данные о ВРС гораздо более информативные, чем данные кратковременных исследований. Однако, как показано в работах [21], [20] и [18], применение при этом параметров, рекомендованных в [154], не всегда целесообразно. В связи с этим был предложен метод, использующий параметры, построенные с помощью вариаций коротких участков ритмограммы (ВКР), учитывающий связь ВРС с ЧСС. В отличии от всех применявшихся ранее методов оценки ВРС, предложенный метод позволяет получать содержательные результаты о динамике ВРС, в том числе о ее динамике при многократном обследовании. По имеющимся данным (Соболев А.В. с соавт., 1996, Рябыкина Г.В., Соболев
A.B., 1998) метод является высоко эффективным при оценке состояния миокарда у больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако все исследования в этом направлении проводились у взрослых пациентов. Представляется вероятным, что использование этого метода позволит получить новые данные о динамике функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, больных сахарным диабетом.
Цель работы:
Определить особенности вегетативной регуляции ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом первого типа для раннего выявления и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи исследования.
1. Определить нормативные показатели вариабельности ритма сердца,
получаемые при оценке вариаций коротких участков ритмограмм, у здоровых
детей и подростков и провести сравнение с аналогичными показателями у
взрослых лиц.
2. Проанализировать изменения вариабельности ритма сердца в зависимости
от метаболического контроля за уровнем гликемии по данным
гликозилированного гемоглобина (HbAlc).
3. Исследовать вариабельность ритма сердца у детей и подростков с сахарным
диабетом первого типа в зависимости от длительности заболевания.
4. Изучить изменения вариабельности ритма сердца при разной степени
выраженности ангиопатических осложнений сахарного диабета первого типа у
подростков: дистальной полинейропатии, ретинопатии и нефропатии.
Научная новизна.
В работе использован совершенно новый подход в изучении вариабельности ритма сердца. Он дает возможность оценивать зависимость вагусных влияний на ритм сердца от средней частоты сердечных
сокращений и поэтому позволяет получать более тонкие характеристики изменений ВРС.
Помимо выявленной четкой зависимости между ЧСС и выраженностью синусовой аритмии (это независимая от возраста закономерность) выявилось снижение синусовой аритмии в любом диапазоне ЧСС при увеличении возраста обследуемых.
Проведено сопоставление различных параметров ВРС во временной области у здоровых детей, подростков и взрослых лиц разного возраста. Подтверждены противоречия в тенденциях изменения параметров ВРС, рекомендованных Европейским сообществом кардиологов, даже на уровне их среднегрупповых значений. Использование метода, базирующегося на оценке вариаций коротких участков ритмограммы, выявило четкую зависимость между частотой сердечных сокращений и величиной синусовой аритмии: как у детей, так и у взрослых при уменьшении ЧСС возрастает аритмия. При этом выраженность синусовой аритмии на всех диапазонах ЧСС снижается при увеличении возраста.
Показано, что влияние СД1 на ВРС проявляется по-разному у детей и подростков. У детей с СД1 параметры ВРС меньше, чем у здоровых детей того же возраста, но больше чем у здоровых и больных СД1 подростков. Снижение компенсации СД1, определяемой по уровню HbAlc, сопровождается снижением показателей ВРС. Определены пороги повышения HbAlc, при которых происходят достоверные изменения распределения ЧСС в течение суток. Превышение этих порогов сопровождается уменьшением процента участков ритмограммы с брадикардией и увеличением процента участков с тахикардией. При повышенном HbAlc (7.1-10.5%) зависимость величины синусовой аритмии от ЧСС, определяется, в основном, возрастом обследованных. При дальнейшем нарастании HbAlc (10.5-11.5%) возрастные отличия сказываются
все меньше, а при больших величинах (11.5-17%) влияние уровня HbAlc на ВРС становится доминирующим.
Изучены связи изменений показателей ВРС с диабетической нейропатией. Показана независимость ВРС от длительности заболевания СД у детей и подростков.
Практическая значимость
Метод анализа суточной ВРС, базирующийся на оценке коротких участков ритмограммы, позволяет уже на ранних этапах заболевания выявлять начальные проявления диабетической кардиомиопатии. Для практической оценки снижения ВРС указаны нижние границы нормы для здорового контингента детей и подростков; их можно использовать для оценки состояния индивидуальной ВРС у больных СД1.
Так как начальные патологические сдвиги показателей вариабельности ритма сердца (ВКРМ и СВВР) у детей с СД1 появляются при уровне HbAlc превышающем 7,1 %, у больных СД1 подростков - при уровне HbAlc, превышающем 10,5%, то наличие снижения показателей ВРС может указывать на плохой метаболический контроль СД1 и следовательно на декомпенсацию СД 1, приведшую к началу формирования диабетической кардиомиопатии.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику кафедры эндокринологии педиатрического факультета РГМУ, отделения диабетологии и эндокринологии РДКБ, Медицинского центра РГМУ и Отдела новых методов исследования НИИ кардиологии РКНГПС. Новые подходы к изучению ВРС позволяют врачу проводить своевременную диагностику нарушений вегетативной регуляции ритма сердца на ранних стадиях формирования диабетической кардионейропатии. Метод можно рекомендовать для внедрения в практическую деятельность детских диабетических отделений,
так как он дает возможность выявить самые начальные отклонения в частотных диапазонах ритма сердца у детей и подростков больных СД1.
Апробация диссертации состоялась 21 декабря 2005 года на совместной конференции Кафедры эндокринологии педиатрического факультета РГМУ, Медицинского центра РГМУ и Отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии РКНПК. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:
III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 26-28 октября 2004;
III Всероссийской конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога». Москва, 23-24 мая 2005;
Y Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ. Ташкент, сентябрь 2005;
Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, октябрь. 2005;
X Конгрессе педиатров России. Москва, февраль 2006.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Материал и методы
В исследование включено 148 человек в возрасте от 5 до 54 лет, из них 69 составили группы контроля - «нормы» и 79 - группы больных СД1 детей и подростков. Все здоровые обследуемые добровольцы были разделены на 5 групп, в зависимости от возраста; больные СД1 дети и подростки также поделены в зависимости от возраста и признаков полового созревания на 2 группы: дети без признаков полового созревания - мальчики не старше 11 лет и девочки не старше 10 лет и подростки с различной степенью выраженности половых признаков - мальчики старше 12 лет и девочки старше 11 лет.
В 1-ю группу вошли 20 практически здоровых детей без признаков полового созревания в возрасте от 5 до 11 лет мальчики и до 10 лет девочки.
Во 2-ю группу вошли 15 практически здоровых подростков с разной степенью выраженности вторичных половых признаков: мальчики старше 12 и девочки старше 11 лет.
В 3-ю группу вошли 6 практически здоровых взрослых в возрасте 25-29 лет.
В 4-ю группу вошли 13 практически здоровых взрослых в возрасте 30-40 лет
В 5-ю группу вошли 15 практически здоровых взрослых лиц в возрасте старше 40 лет (41 - 54).
У всех включенных в исследование здоровых взрослых не было гетеротопных нарушений ритма сердца и признаков органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.
В 6-ю группу вошли 28 больных сахарным диабетом 1 типа детей в возрасте от 5 до 11 лет мальчики и до 10 лет девочки.
В 7-ю группу вошли 51 подросток с СД 1 типа: мальчики старше 12 лет и девочки старше 11 лет больные сахарным диабетом 1 типа. У всех детей и подростков с СД1 не было признаков органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.
У всех детей и подростков контрольных групп не было признаков органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и гетеротопных нарушений ритма сердца. У одного ребенка и у одного подростка в ночное время выявлялась миграция водителя ритма в пределах предсердий. При эхокардиографическом обследовании в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено по одному случаю пролапса митрального клапана 1 ст, без признаков регургитации.
Отобранные в исследование 79 больных сахарным диабетом 1 типа детей и подростков находились на лечении в Отделении диабетологии и эндокринологии Центральной детской республиканской больницы. При поступлении у всех больных были различные стадии декомпенсации сахарного диабета, при выписке - клиническо-метаболическая компенсация, в ряде случаев неполная компенсация. В Отделении диабетологии и эндокринологии больные обследовались по общей схеме, включающей оценку наследственности по сахарному диабету, длительности заболевания, клинических признаков декомпенсации, антропометрических данных, гликемического профиля, признаков кетоза, уровня гликозилированного гемоглобина фракции С, общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа мочи, микроальбуминурии. Всем больным проводились электрокардиографическое обследование, включая изучение вариабельности ритма сердца, УЗИ внутренних органов, консультация окулиста, электромиография и при необходимости ряд других дополнительных исследований и консультаций (УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, консультации невропатолога и пр.)
Все 79 случаев больных детей и подростков СД1 в зависимости от наличия осложнений основного заболевания были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1 — 27 больных СД1, в том числе четверо детей и 23 подростка, с осложненным течением СД1 и подгруппа 2 - 52 больных СД1 (24 ребенка младшего возраста и 28 подростков), в которой не было осложнений СД1. Среди осложнений можно было выделить следующие:
- дистальная полинейропатия;
- нефропатия с микроальбуминурией; - ретинопатия;
- ангиопатия сосудов сетчатки;
- катаракта;
- синдром Мориака; -хайропатия.
Осложнения встречались либо в единственном числе, либо в комбинации. В таблице 2.2 представлены данные по встречаемым осложнениям у детей и подростков больных СД1.
Вариабельность ритма сердца у здоровых детей и подростков
Исследования ВРС, в том числе и у детей, подтвердили наличие больших трудностей не только в оценке значимости этого метода для клинической медицины, но и самого понимания сущности его количественных показателей. Получаемые данные в различных работах сильно различались между собой, а порой прямо противоречили друг другу [24, 25, 85, 158].
В наших исследованиях основным инструментом анализа ВРС на длительных промежутках времени являлся базирующийся на ВКР метод, описанный в главе 2. Метод позволяет эффективно сравнивать многочасовые и суточные ВРС двух различных пациентов и, что еще важнее, сравнивать характеристики ВРС одного и того же пациента, полученные при разных обследованиях [18, 20, 22]. Для такого сравнения во многих случаях достаточно воспользоваться двумя свойствами параметра СВВР. Во-первых, у здоровых людей этот параметр находятся в определенных границах, а при наличии патологии, как правило, снижается. Во-вторых, если при двух различных обследованиях одного и того же пациента его состояние оказывается различным, то и значения параметра СВВР существенно различаются: при ухудшении они снижаются, а при улучшении - возрастают. Такая связь СВВР и состояния выявлялась у всех обследованных, но при этом абсолютные значения используемых параметров ВРС существенно зависели от возраста - у здоровых лиц имелась явная тенденция к снижению параметров СВВР (и BKPM(i)) с увеличением возраста. В связи с этим, первой целью исследования явилось изучение параметров ВРС у здоровых детей и подростков различного возраста и сопоставление их с параметрами ВРС взрослых людей для уточнения зависимости вариабельности ритма сердца от возраста.
Учитывая, что большинство работ по анализу ВРС проводилось с использованием параметров, рекомендованных в [154], мы сначала посмотрели, как ведут себя в среднем эти параметры при изменения возраста пациентов. Мы определяли следующие параметры суточной ВРС во временной области, рекомендуемые к использованию в [154]: SDNN, SDANN, SDNNindex, pNN50 (%), RMSSD, а также RRM - среднее значение интервала RR за все сутки наблюдения. В таблице 3.1 и рис. 3.1 приведены средние значения и стандартные отклонения указанных параметров для пяти групп обследованных здоровых лиц. Как видно из таблицы и рисунка, традиционные параметры ВРС во временной области при изменении возраста меняются по-разному. Параметры SDNN и SDANN для лиц моложе 30 лет нарастают с увеличением возраста, а затем резко снижаются. Параметры SDNNindex, pNN50 и RMSSD монотонно снижаются при увеличении возраста, причем различие между соседними возрастными группами недостоверно. Параметр MRR имеет тенденцию к нарастанию с увеличением возраста, но это нарастание немонотонно. Таким образом, традиционные параметры ВРС ведут себя по-разному не только при исследовании динамики ВРС отдельного пациента, как это было показано в [21], но и на уровне среднегрупповых значений.
Приведенные данные показывают, что при использовании рекомендованных в [154] параметров сама постановка вопроса «как меняется суточная ВРС у детей по мере их взросления» в столь общем виде не имеет смысла. Прежде, чем ставить такой вопрос и отвечать на него, надо определить, что мы подразумеваем под термином «суточная вариабельность ритма сердца» и какие свойства ритма мы хотим исследовать. Если предположить, что параметры SDNN и SDANN отражают парасимпатическую активность [146], а показатели pNN50 и RMSSD - вагусный тонус [121], что то же самое, то при использовании этих показателей мы немедленно приходим к противоречивым результатам. Аналогичная ситуация обнаруживалась и при анализе литературных данных [85,158].
На наш взгляд, причина указанных противоречий заключается в том, что при анализе ВРС на длительных промежутках времени с заведомо нестационарным ритмом связывать напрямую величины указанных параметров с какими-то определенными свойствами вегетативной нервной системы нельзя — они слишком грубы для этого. Если мы хотим на основании анализа суточной ВРС делать какие-либо физиологические или клинические заключения о функциональном состоянии обследуемого, то ритм сердца на исследуемом промежутке должен характеризоваться более детально.
Предлагаемый нами подход к оценке суточной ВРС [20, 18] имеет целью не оценку одного или нескольких разрозненных количественных параметров ВРС, а исследование двух ее характеристик: распределения средних значений ЧСС в течение суток и зависимости синусовой аритмии от величины среднего значения ЧСС. Распределение средних значений ЧСС мы характеризовали параметрами n(i) или prs(i) (i= 1,...,8), зависимость величины синусовой аритмии от среднего значения ЧСС - величинами BKPM(i) (1=1,...,8), а усредненную зависимость - параметром СВВР.
Распределение среднегрупповых значений prs(I) для тех же пяти исследуемых групп приведено на рис. 3.2. В группе 1 средние значения mprs(l) и mprs(2) были максимальны, а значение mprs(8) минимально. Это является отражением того факта, что ЧСС у детей младшего возраста существенно выше, чем у остальных групп, в том числе детей подросткового возраста. В группах 2, 3 и 4 динамика изменения величин mprs(i) примерно одинакова (исключение составляет резкое возрастание mprs(8) в третьей группе).
Изменение вариабельности ритма сердца у детей и подростков при разной степени компенсации и продолжительности сахарного диабета тип
Одним из основных осложнений сахарного диабета типа І (СД1) является диабетическая автономная нейропатия (ДАН). Как показано в многочисленных исследованиях [67, 113, 125-127], значительное снижение параметров ВРС у больных СД1 и СД2 среднего и старшего возраста является предвестником ДАН и часто предваряет ее клинические проявления.
Исследования, проведенные у детей и подростков с СД1, показали, что ДАН и у них развивается постепенно. Благодаря компенсаторным возможностям организма при адекватной инсулинотерапии клинические проявления ДАН обычными физкальными методами могут долго не выявляться, поэтому в детском возрасте ее ранняя диагностика затруднена. В связи с этим, весьма важными представляются исследования ВРС у детей и подростков с СД1 для уточнения диагностической значимости данного показателя.
У взрослых пациентов с СД1 и СД2 показана тесная связь ДАН с уровнем гликемии и длительностью болезни ([8, 111, 147]). У детей до 10 лет такая связь, по данным литературы, четко не прослеживалась. Корреляция изменений ВРС с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbAlc) как критерия степени компенсации наблюдалась лишь у больных СД1 детей и подростков старше 11 лет [115]. При этом длительность болезни никак не коррелировала с изменениями параметров ВРС. Многие авторы считают, что появление ДАН происходит лишь после 8 лет болезни [5, 173] и на более ранних этапах она не выявляется. Поэтому естественно попытаться для решения проблемы раннего выявления ДАН использовать новые подходы, связанные с анализом суточной ВРС. Как было показано в главе 3, у здоровых лиц любого возраста, в том числе у здоровых детей, имеется тенденция к монотонному возрастанию величин ВКРМ при уменьшении ЧСС. Та же тенденция оказалась справедливой и для среднегрупповых значений величин ВКРМ у детей и подростков с СД1. Вместе с тем при сопоставлении здоровых и больных СД1 был выявлен и ряд особенностей.
В таблице 4.1 приведены среднегрупповые значения и стандартные отклонения величин ВКРМ для четырех различных групп детей: здоровых детей младшего возраста (группа К1), больных СД детей младшего возраста (группа 1), здоровых подростков (группа К2), и больных диабетом подростков (группа 2). Средние значения ВКРМ и СВВР для тех же групп графически изображены на рис. 4.1. ВКРМ Как следует из таблицы 4.1 и рис. 4.1, в группе больных СД1 детей младшего возраста величины ВКРМ(і) для всех диапазонов изменения ЧСС и величина СВВР меньше, чем в группе здоровых детей того же возраста, но больше соответствующих значений ВКРМ и СВВР для обеих групп подростков. В группах здоровых и больных СД1 подростков различие между соответствующими величинами ВКРМ и СВВР практически отсутствует.
Обе исследуемые группы детей и подростков с СД1 неоднородны. Они различаются по длительности болезни, наличию осложнений, уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc). Так как показатель HbAlc отражает степень и стабильность компенсации гликемии и используется для долгосрочной оценки метаболического контроля за ее уровнем, то мы исследовали связь между параметрами ВРС, уровнем HbAlc и длительностью болезни в обеих возрастных группах.
На рисунках 4.2 и 4.3 приведены графические изображения среднегрупповых значений величин ВКРМ и СВВР для различных групп обследованных детей - здоровых и больных СД1 с различным уровнем HbAlc: на рис. 4.2 - младшего возраста, на рис. 4.3 - подростков. На этих рисунках изображено соответственно 5 и 6 наборов значений ВКРМ и СВВР для разных групп детей и подростков - здоровых и больных СД1. Первые группы -здоровые дети и подростки, остальные - подгруппы больных СД1, отвечающие различным уровням HbAlc. Вторые подгруппы - больные СД1 (соответственно дети и подростки), у которых величина HbAlc меньше 7.0 %, третьи подгруппы соответствует значениям HbAlc от 7.1 до 10.4 %, четверные - значениям HbAlc от 10.5 до 11.5 %, пятые - значениям HbAlc от 11.6 до 17 % и шестая группа подростков - значениям HbAlc большим 17 % (такого значения HbAlc у детей в нашем исследовании не было).
Изменения вариабельности ритма сердца при осложнениях сахарного диабета тип
Изучение показателей вариабельности ритма сердца у больных диабетом главным образом нацелено на выявление диабетической кардиомиопатии (ДК). Наличие ДК подтверждается эпидемиологическими находками, обнаруживающими связь диабета с сердечной недостаточностью. Клинические изучения диабета выявляют дисфункцию левого желудочка, независимую гипертонию и коронарную болезнь сердца, а также другие сердечные расстройства. Экспериментальные исследования определяют нарушения структуры и функции миокарда. Наиболее важными механизмами ДК являются метаболические изменения, связанные с нарушением транспорта глюкозы, увеличением содержания свободных жирных кислот, дефицитом карнитина, изменениями кальциевого обмена. При диабете развивается миокардиальный фиброз, в основе которого лежит увеличение ангиотензина П, IGF-1 и воспалительных цитокининов. Микроангиопатии при диабете являются отражением малой сосудистой патологии, они ухудшают коронарный кровоток и вызывают эндотелиальную дисфункцию. Сердечная автономная нейропатия развивается вследствие денервации сердца и нарушений на уровне миокардиальных катехоламинов. Последним фактором в цепи этих нарушений, приводящих к формированию диабетического сердца с гипертрофией и увеличением массы левого желудочка, является инсулинорезистентность вследствие гиперинсулинемии и уменьшения чувствительности к инсулину [69]. В ДК выделяют три стадии: ранняя, запускающаяся гипергликемией и характеризующаяся метаболическими нарушениями. В этой стадии отмечаются лишь незначительные изменения структуры миокарда, выявляющиеся при стрессе. В среднюю стадию формируется гипертрофия левого желудочка и появляется миокардиальный фиброз. Микрососудистые изменения незначительны. В последнюю стадию ДК развиваются микрососудистые структурные и функциональные изменения, сопровождающиеся спастическими реакциями. В этой стадии развивается гипертония и поражения коронарных сосудов с ранним развитием ишемической болезни сердца.
Симпатическая гипериннервация при ДК может быть потенциально опасной в плане развития аритмий и внезапной смерти. Прямая оценка симпатической иннервации при ДК, как было показано, напрямую коррелирует с проявлениями автономной нейропатии и уровнем гликозилированного гемоглобина.
У обследованных нами детей и подростков мы не обнаруживали проявлений диабетической кардиомиопатии - отсутствовали признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения его массы, не было гипертензии, признаков кардиосклероза. Однако, у многих обследованных были признаки микроангиопатии: ди стальной полинейропатии, нефропатии и ангиопатии сетчатки. В связи с этим нам показалось интересным попытаться выявить связь между динамикой вариабельности ритма сердца и выраженностью микрососудистых осложнений.
Из включенных в исследование больных СД1 детей и подростков осложненное течение основного заболевания наблюдалось у 4 из 28 детей и у 34 из 51 подростка, т.е. осложненное течение заболевания отмечалось чаще у более взрослой категории больных. В связи с этим дальнейшие рассмотрения мы будем вести в группе подростков.
Среди осложнений наиболее распространенными были дистальная полинейропатия, нефропатия и ретинопатия сетчатки (см. таблицу 5.1).
По мнению многих исследователей, главным фактором, который влияет на развитие хронических осложнений сахарного диабета, является качество амбулаторной помощи [Касаткина 2003, Касаткина 1999] В 1996 г. Кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО было проведено изучение распространенности хронических осложнений сахарного диабета в популяции детей и подростков одного из районов г. Москвы. Проведенное исследование выявило неудовлетворительную компенсацию СД1. Наиболее частым осложнением (17% у детей и 50% у подростков) была дистальная полинейропатия. Диабетическая нефропатия выявлена у 18,2% подростков, а диабетическая ангиопатия сетчатки у 13,6% [Ситчинава 1998]. Эти данные согласуются и с нашими показателями. На рис. 5.1-5.3 представлены средние значения величин ВКРМ в группе подростков с СД1 с различными осложнениями (полинейропатия, нефропатия и ритинопатия) в сопоставлении с группой контроля и группой неосложненного течения СД1. При развитии дистальной нейропатии (рис. 5.1) ни в каких диапазонах изменения ЧСС не было выявлено статистически достоверных отличий от групп нормы и неосложненного течения СД1. При развитии нефропатии (рис. 5.2) была выявлена тенденция к увеличению ВКРМ в низкочастотных диапазонах нормы и брадикардии без достоверности различий. При развитии ретинопатии (рис. 5.3) была выявлена тенденция к снижению ВКРМ при высокой ЧСС и достоверное нарастание ВКРМ при брадикардии. На рис. 5.4-5.6 представлены средние значения процентного распределения величин ЧСС в 8 диапазонах и средние значения СВВР в тех же группах. При полинейропатии отмечается недостоверное нарастание процента тахикардии и достоверное снижение процента участков с брадикардией (рис. 5.4). Показатель СВВР не изменяется. При нефропатии отмечается тенденция к увеличению процента тахикардии и достоверное снижение долей нормокардии (рис. 5.5). Наиболее выраженные изменения распределения частот наблюдались при ретинопатии. Достоверно нарастали доли тахикардии и снижалась доля низких частот в нормокардии. При этом отмечалось недостоверное снижение СВВР.
Похожие диссертации на Изучение вариабельности ритма сердца у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа
![Патогенетические механизмы и клиническая картина сахарного диабета 1-го типа у больных бурятской популяции [Электронный ресурс]](/i/i/4384/198704.png "Патогенетические механизмы и клиническая картина сахарного диабета 1-го типа у больных бурятской популяции [Электронный ресурс] Карлова Наталья Геннадьевна")