Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из основных причин высокой смертности больных сахарным диабетом является патология сердечно-сосудистой системы. Застойная сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 1 типа развивается в три раза чаще по сравнению с популяцией больных без сахарного диабета (Stanley W.S., Lopachuk G.D., McCormack, 1997), что делает эту проблему особенно актуальной. В формировании «диабетического сердца» (диабетической кардиопатии) принимает участие целый ряд факторов: указывается роль метаболических нарушений (Lopachuk G.D., Belke D.D., Gamble J., Itol Т., Schonekess, 1994), включая нарушение перекиснете окисления липидов (Соколов Е.И.,1998), микроангиопатии (Reichel G.,1996), роль автономной нейропатии. В итоге отмечается снижение сократимости миокарда с возникновением и прогрессированием в начале диастолической, а затем и систолической дисфункции (Dimitar Ch.R.V.,1993). В то же время самостоятельное значение и удельный вес указанных механизмов до конца не решен.
В последние годы в происхождении диабетической кардиопатии все большее значение уделяется роли вегетативной дизрегуляции (Bernardi L., Ricordi L., Lazzari P. et. al.,1992). В Питтсбургском эпидемиологическом исследовании (1996) была зарегистрирована относительно высокая частота автономной кардионейропатии с ее ежегодным приростом около 9%. Отмечено, что скорость прогрессирования автономной кардионейропатии опережает формирование поздних сосудистых осложнений диабета (Orchard Т. et al.,1996). Поэтому автономная кардиальная нейропатия и вопросы становления вегетативной дисфункции при сахарном диабете последнее десятилетие привлекают особое внимание терапевтов, эндокринологов и кардиологов. Изучается роль кардиальной автономной нейропатии в развитии электрической нестабильности миокарда. Предполагается, что при формировании кардиальной
автономной нейропатии сердце, лишенное экстракардиальных влияний, не может адекватно корректировать гемодинамику, что повышает риск развития аритмий и внезапной смерти (Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е.,2002). Анализ результатов, полученных в проспективных исследованиях, подтвердил статистически значимую более высокую смертность у больных с кардиальной автономной нейропатией (в 6 раз выше чем у больных сахарным диабетом без кардионейропатии) (Ewing D.J., 1996). Поэтому актуальными являются вопросы ранней диагностики вегетативных нарушений.
Использование различных методов анализа вариабельности ритма сердца позволило объективизировать оценку состояния вегетативной регуляции сердечного ритма и применять их для диагностики кардиальной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Однако большинство исследований посвящено вегетативным нарушениям при сочетанной патологии (сахарный диабет с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией). В литературе большей частью дискутируются вопросы применения анализа вариабельности ритма сердца для оценки прогноза заболевания и его осложнении у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с сопутствующей артериальной гипертонией. Тогда как вопросы вегетативной дисфункции у больных сахарным диабетом 1 типа без артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца остаются мало разработанными. Не изучены взаимоотношения диастолической функции миокарда с характером изменений параметров спектрального и временного анализа ВРС, не полностью раскрыта роль окислительного стресса в генезе вегетативной дисфункции; недостаточно разработаны вопросы коррекции вегетативной дисрегуляции сердца. Хотя анализ вариабельности синусового ритма сердца по данным суточного ЭКГ- мониторирования (Баевский P.M., Рябыкина Г.В., 1998) применяется с 90-х годов, но, тем не менее, показатели ВРС у больных с сахарным диабетом 1 типа молодого возраста без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы использовались недостаточно. Однако, по нашему мнению, именно использование холтеровского мониторирования с компьютерными
программами анализа вариабельности ритма сердца с графической регистрацией данных открывают новые возможности не только для суждения о выраженности вегетативной дисрегуляции, но и для выбора и оценки эффективности нейрометаболической терапии у больных сахарным диабетом 1 типа. Все вьадеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:
Изучить особенности вегетативной регуляции синусового ритма сердца у больных сахарным диабетом 1 типа и определить пути коррекции нарушений. Задачи исследования:
-
Изучить характер временных и спектральных характеристик вариабельности синусового ритма сердца, циркадность суточного ритма у больных сахарного диабета 1 типа.
-
Проанализировать взаимоотношения между статистическими характеристиками ритма сердца и длительностью диабета, развитием и тяжестью осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.
-
Проследить взаимосвязь выраженности изменений вегетативного гомеостаза с характеристиками кардиогемодинамики, с показателями перекисного окисления липидов.
-
Оценить эффективность влияния метаболической, антиоксидантной терапии на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Исследование вариабельности ритма сердца по данным холтеровского мониторирования позволяет выявить снижение спектральных и временных характеристик вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 1 типа уже на ранних этапах заболевания, что указывает на нарушения нейровегетативной регуляции сердечного ритма, как одного из начальных признаков формирования автономной кардиальной нейропатии.
-
На начальных этапах заболевания у больных отмечается преимущественное снижение тонуса парасимпатической нервной системы с дальнейшим прогрессированием и нарастанием как парасимпатической, так и
симпатической дисрегуляции по мере увеличения длительности сахарного диабета. 3. Исследование вариабельности ритма сердца, основывающееся на данных суточного ЭКГ-мониторирования, позволяет объективно анализировать функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных сахарным диабетом 1 типа и способствует объективной оценке эффективности лечения нейропатии.
Научная новизна:
Впервые у больных сахарным диабетом Ітипа без артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца изучены характерные изменения вегетативной регуляции сердца с использованием холтеровского мониторирования и компьютерных методов обработки характеристик синусового ритма. Проанализирована корреляция между спектральными и временными характеристиками вариабельности ритма сердца (по 24-часовой записи ЭКГ) и длительностью, степенью тяжести осложнений диабета, а также показателями диастолической функции по данным эхокардиоскопии. Определены возможности использования вариабельности синусового ритма для уточнения показаний к медикаментозной терапии, для контроля ее эффективности. Практическая значимость
Результаты исследования вариабельности синусового ритма сердца у больных сахарным диабетом 1 типа дает объективную оценку состояния вегетативной нервной системы; способствуют повышению эффективности диагностики и лечения диабетической кардиопатии с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма, а также определения тактики дальнейшего ведения больного. Спектральный и временной анализ вариабельности ритма сердца также можно использовать для уточнения показаний к медикаментозной терапии и оценки эффективности курсового лечения метаболическими, антиоксидантними препаратами.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами на кафедре госпитальной терапии Нижегородской медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на заседании Нижегородского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2000г), на П-ом Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» в рамках конгресса «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000г), 6-ой нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2001г.), на заседании кафедры госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика (НЛовгород, 2003г.). Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы. Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристики обследуемого контингента и методов исследования, результатов обследования с обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 53 источника отечественной и 130 источников иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.
Похожие диссертации на Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных сахарным диабетом 1-го типа и пути коррекции нарушений
![Патогенетические механизмы и клиническая картина сахарного диабета 1-го типа у больных бурятской популяции [Электронный ресурс]](/i/i/4384/198704.png "Патогенетические механизмы и клиническая картина сахарного диабета 1-го типа у больных бурятской популяции [Электронный ресурс] Карлова Наталья Геннадьевна")
![Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4608/194114.png "Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс] Киселева Мария Алексеевна")
