Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца: основные патофизиологические механизмы формирования и прогрессирования, возможности медикаментозной коррекции 15
1.1. Эпидемиология ишемической болезни сердца 16
1.2. Манифестация клинических проявлений ишемической болезни сердца, диастолическая дисфункция как ранний предиктор сердечной недостаточности 19
1.3. Ишемия и некроз - основные патофизиологические механизмы
в формировании диастолической дисфункции 24
1.4. Факторы, определяющие прогрессирование диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца 30
1.5. Возможности медикаментозной коррекции нарушения диастолической функции у больных ишемической болезнью сердца 37
ГЛАВА 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных 44
2.1. Материал исследования 44
2.2. Методы исследования 52
2.3. Статистическая обработка материала 69
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная оценка миокардиальной ишемии: патофизиологические аспекты формирования диастолической дисфункции левого желудочка при ишемической болезни сердца 72
3.1. Клиническая оценка диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца 72
3.2. Клинический анализ миокардиальной ишемии у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции 86
ГЛАВА4. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка 99
4.1. Клинико-инструментальный анализ электрической гетерогенности -миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции . 100
4.2. Клинический анализ-показателей вариабельности ритма сердца у больных, ишемической болезньюсердца с различными типами диастолической дисфункции 114
ГЛАВА 5. Возможности медикаментозной коррекции нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца 123
5.1. Клинико-инструментальная оценка показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца на фоне лечения антагонистом ангиотензиновых рецепторов телмисартаном 124
5.2. Клинико-функциональная оценка показателей электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка на фоне лечения антагонистом ангиотензиновых рецепторов телмисартаном .; . 134
Заключение 147
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список использованной литературы . 165
- Манифестация клинических проявлений ишемической болезни сердца, диастолическая дисфункция как ранний предиктор сердечной недостаточности
- Возможности медикаментозной коррекции нарушения диастолической функции у больных ишемической болезнью сердца
- Клиническая оценка диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца
- Клинико-инструментальный анализ электрической гетерогенности -миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно во всем мире умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) более 17 миллионов человек, причем более половины из них - больные ишемической болезнью сердца (ИБС) [D Agostino R.B. et al., 2000]. Несмотря на успехи в инструментальной диагностике и лечении, ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидизацию и смертность. По данным Федеральной службы государственной статистики [www. gks.ru] в общей структуре смертности доля ССЗ в России в 2008 году составила 57,1%.
Результаты исследований Euro Heart Survey Study с участием России и «Эпоха ХСН» показали, что именно ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), ее вклад в структуру этиологии заболевания составляет 60-80%, выживаемость больных с ишемической этиологией на 2-15 % ниже, чем пациентов с неишемическим генезом заболевания [Агеев Ф.Т. и др., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Cleland J.G. et al., 2003]. Быстрое развитие ХСН возможно при ИБС и без перенесенного инфаркта миокарда [Collins R., 2001].
Развитие социально значимых ССЗ, в основе которых лежит прогрес-сирование атеросклероза, в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума» [Dzau V., Braunwald Е., 1991], представляющего собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода.
Создание теории единого сердечно-сосудистого континуума позволило сформировать новый взгляд на сущность структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистых системы и привело к пониманию роли ремоде лирования сердца, как необходимой стадии развития континуума. В этих условиях дисфункция миокарда, приводящая к ХСН, представляется зависимой от двух биологических детерминант: неблагоприятных последствий адаптационных процессов и фиброза.
В последние годы претерпели изменения представления о приоритетных патогенетических механизмах, ответственных за развитие ХСН. Пришло понимание физиологов и клиницистов по поводу того, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной способности сердца [Мареев В. Ю. и др., 2007; Little W. S., Downes T.R., 1990; Swedberg К. et al., 1992]. В течение многих лет прогноз пациентов с ХСН связывали только с показателями систолической дисфункции. Однако низкие сократимость и фракция выброса не всегда определяют тяжесть декомпенсации, толерантность к физическим нагрузкам и даже прогноз больных ИБС, осложненной ХСН. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что показатели диастолической функции в большей степени, чем снижение сократимости, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации, и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного, страдающего коронарной болезнью сердца [Бартош Л.Ф., 1997; Беленков Ю. Н. и др., 2006; Алехин М. Н., 2008; Doughty R.N. et al., 1997; Massie B.M. et al., 2008].
При анализе прогрессирования ХСН усиливается интерес к изучению диастолической функции левого желудочка, изменения которой являются, по мнению отдельных авторов [Katz A.M., 1992], наиболее ранними. В патогенезе заболевания обсуждаются вопросы о различном «вкладе» систолической и диастолической дисфункции [Бартош Л.Ф., 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Агеев Ф.Т. и др., 2000; Bonow R.O. et al., 1998; Cowie M. R. et al., 2002], а также о систоло-диастолических взаимоотношениях на фоне активации важнейших нейрогуморальных систем. [Davies S.W. et al., 1992]
Среди множества факторов, которые определяют диастолическое наполнение левого желудочка наибольшее значение придают активному расслаблению миокарда левого желудочка в раннюю фазу диастолы, эластическим свойствам самого миокарда, степени его ригидности. С патофизиологической точки зрения именно нарушение диастолического расслабления при повреждении миокарда обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но появление систолической дисфункции (в дополнение к диастолическим расстройствам), по мнению ряда исследователей [Агеев Ф.Т. и др., 2000; Cowie M.R. et al., 1997; Zile M.R. et al., 2003], часто манифестирует клиническую картину сердечной недостаточности.
В настоящее время наиболее изученным и доказанным считается, что при артериальной гипертензии (АГ) диастолическая дисфункция (ДД) возникает раньше систолической [Джумагулова А.С. и др., 1998; Беленков Ю.Н. и др., 2006; Brutsaert D.L., Sys S.U., 1996] и является одним из самых ранних проявлений ремоделирования сердца [Шляхто Е.В. и др., 2003; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2006; Cohn J.N. et al., 1990; Covi G. et al., 1996]. Известно, что ДД может носить транзиторный характер [Сумин А.Н. и др., 2004; Nguyen СТ. et al., 2001], но по мере развития фиброза в миокарде она становится постоянной и носит органический характер [Капелько В.И., 1991].
Патофизиологически оправданным следует считать, что диастола «чувствительна» к ишемии, ее расстройство может раньше и точнее всех других признаков свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологический процесс.
Особое-положение в общей структуре ССЗ занимают больные ИБС, особенно - перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Гибель части кардиомиоци-тов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования ЛЖ, продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард ишеми ческого фактора [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Никитин Н.П. и др., 1999].
Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности при постинфарктном ремоделировании сердца рассматривается как совокупность изменения геометрии и объемов ЛЖ, гипертрофии миокарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. [Pfeffer М. A. et al., 2003].
Снижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев, по мнению Brutsaert D. L., Sys S. U. [1996], должно сопровождаться хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка. В ряде случаев, диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Poulsen S. Н. et al., 2001].
Причинно-следственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения относительно недавно. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным аспектам процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), вопросы адаптации миокарда, взаимосвязи структурно-геометрических и функциональных изменений, сегментарной кинетики и клинической картины заболевания все же изучены явно недостаточно. На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Барбараш О. Л. и др., 2000; Вечерский Г.А. и др., 2000; Vasan R. S. et al., 1996], при этом нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда. Одной из основных проблем практической кардиологии остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы [Сидоренко Б.А. и др. 1998; Мареев В.Ю. и др., 2003; Weber К.Т., 1997; Mancia G. et al., 2002].
В то же время важно отметить, что имеющиеся противоречивые данные не позволяет полностью определить истинное место и значение диасто лической функции в ряду других факторов патогенеза ХСН, таких как состояние периферической гемодинамики, активность нейрогуморальных систем, а также оценить самостоятельное влияние диастолической дисфункции на клинические проявления и прогноз у больных ИБС при стабильном течении заболевания [Burgess М. I. et al., 2007].
Оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологических проявлений в период диастолы заслуживают внимания и изучения со стороны клиницистов для определения критериев тяжести патологического процесса. Актуальность изучения нарушения диастолической функции обусловлена тем, что она является важнейшим звеном патологической цепочки, ведущей к развитию сердечной недостаточности [Galderisi М. et al., 2006].
Следует иметь в виду трудности диагностики диастолической ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Дело в том, что в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии диастолической дисфункции ЛЖ. Например, эксперты Европейского общества кардиологов [European of Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998] рекомендуют диагностировать диастолическую сердечную недостаточность лишь при обнаружении определенных признаков нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с типичными проявлениями застойной сердечной недостаточности и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Таким образом, верификация диагноза диастолической сердечной недостаточности у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ требует проведения дополнительных инструментальных исследований.
Основной проблемой у больных ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда и развития ремоделирования ЛЖ, является предупреждение не только повторного ИМ, ХСН, но и нарушений ритма сердца. Взаимосвязь проаритмических показателей с показателями систолической функции достаточно четко определена [Бокерия Л.А. и др., 1998; Kleber A. G., Rudy Y., 2004], однако роль диастолической дисфункции в формировании электрической нестабильности миокарда остаётся невыясненной. Необходимо уточ нить роль аритмогенных механизмов формирования желудочковых нарушений ритма у больных ИБС в зависимости от степени дисфункции левого желудочка.
Поскольку ИБС - хроническое заболевание, требующее многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативое влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения со стороны пациента. Более пристального внимания заслуживают также вопросы стратегии и тактики медикаментозного лечения больных ИБС с диастолической дисфункцией.
Вопрос о выборе лекарственных препаратов для длительной терапии ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ остается открытым, поскольку в рандомизированные исследования по изучению эффективности и безопасности лекарственных препаратов отбирались главным образом больные с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше 38-35%).
Это диктует необходимость поиска новых сочетаний медикаментов и их внедрения в практику для профилактики прогрессирования ИБС и улучшения качества жизни этих пациентов.
Цель исследования: изучение патофизиологических механизмов формирования диастолической дисфункции левого желудочка и определение тактической целесообразности применения современных методов патогенетической терапии у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией.
Задачи исследования: 1. Оценить диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией при стабильном течении заболевания. 2. Оценить структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при нарушении диастолической функции левого желудочка.
3. Определить патогенетическую значимость нарушения диастолической функции левого желудочка в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
4. Изучить реактивность вегетативной нервной системы и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка.
5. Изучить эффекты антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисарта-на) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка, выявить клинические и электрофизиологические критерии эффективности терапии.
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ структуры ишемии миокарда при нагрузочном тесте и холтеровском мониторировании, параметров эхо-кардиографии, вариабельности ритма сердца, показателей электрической гетерогенности миокарда у больных ИБС с различными типами диастолической дисфункции левого желудочка при стабильном течении заболевания.
Установлена связь структурно-функциональных изменений сердца, частоты регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
Впервые изучены показатели неоднородности электрофизиологических свойств миокарда с применением сигнал-усредненной ЭКГ и анализа репо-ляризации желудочков, параметры вегетативного обеспечения сердечного ритма при прогрессировании нарушений диастолической функции левого желудочка. Обоснована целесообразность использования в схеме лечения больных ИБС с диастолической дисфункции по типу аномальной релаксации антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) на основании оценки клинико-гемодинамических и электрофизиологических показателей.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют дополнить современные представления о патофизиологических механизмах прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, о значимости гемодинамических составляющих при формировании электрической гетерогенности миокарда у больных ише-мической болезнью сердца при стабильном течении заболевания.
Проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоде-лирования миокарда у больных ИБС с различной тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка.
Доказана необходимость оценки показателей диастолической функции левого желудочка при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца. Обоснована значимость при динамическом наблюдении анализа суточной ишемии миокарда, показателей электрической гетерогенности и вариабельности ритма сердца с целью вторичной профилактики прогрессирования ХСН.
Определены критерии эффективности проводимой терапии антагонистами ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации при долгосрочном наблюдении.
Положения, выносимые на защиту:
1. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания определяется степенью поражения миокарда. У пациентов с рестрик тивным типом диастолической дисфункции преобладали: количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, суточная ишемия миокарда, максимальная глубина снижения сегмента ST, установлена положительная связь с длительностью заболевания, перенесенным Q-инфарктом миокарда.
2. У больных ишемической болезнью сердца прогрессирование нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличение корригированного Q интервала и дисперсии Q интервала.
3. Выраженность нарушений диастолической функции связано с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость между показателями вариабельности ритма сердца и показателями диастолической функции левого желудочка.
4. Включение антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) в схему лечения больных ИБС с диастолической дисфункции левого желудочка по типу аномальной релаксации, улучшая диастолическую функцию, оказывает достоверное положительное влияние на процессы электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирова-ния левого желудочка.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на X Конгрессе Российского общества холтеровского мони-торирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, март 2009), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2009), XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, октябрь 2009), на кафедральных заседаниях (февраль, сентябрь 2009).
Публикации По материалам исследования опубликованы 22 работы, в том числе в рецензируемых ВАК научных журналах «Кардиологиоваскулярная терапия и профилактика», «Терапевтический архив», «Клиническая медицина», «Вестник аритмологии», результаты исследования обсуждены и представлены в монографии «Диастолическая дисфункция левого желудочки при ишемической болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты, оптимизация терапии)», в отдельных главах монографий «Избранные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца в амбулаторной практике», «Ритм-урежающая терапия при ишемической болезни сердца: эффект ивабрадина и р-б локаторов».
Обьем и структура работы
Диссертация изложена на 195 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает всего источников - 280, из которых 123 отечественных и 157 зарубежных.
Манифестация клинических проявлений ишемической болезни сердца, диастолическая дисфункция как ранний предиктор сердечной недостаточности
По своей патофизиологической сущности все проявления ИБС обусловлены нарушением баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. ИБС может дебютировать остро - возникновением ИМ или даже внезапной сердечной смертью (ВСС) [Zecchin М., Sinagra G., 2004; Van de Werf F. et al., 2008], но почти у 50% больных манифестация ИБС происходит сразу с хронической формы - стенокардии напряжения [Kannel W.B., Feinleib М., 1972; Pepine С, Abrams J. et al., 1994]. В абсолютных цифрах это составляет примерно 30 000 40 000 больных стенокардией на 1 млн. населения [Williams S.V. et al., 2001].
По данным Фремингемского исследования, первыми проявления ИБС у мужчин являются: инфаркт миокарда — в 52,2%, стенокардия напряжения - в 40,7%, внезапная смерть - в 5,8%, острая коронарная недостаточность - в 1,3% случаев. У женщин первые проявления ИБС: инфаркт миокарда - в 36,1 %, стенокардия напряжения - в 56,5% , внезапная смерть - в 1,8%, острая коронарная недостаточность - в 5,6% случаев [Levy D., Anderson К., Savage D, 1988].
Оганов Р.Г. и соавт. [2004] утверждают, что до развития ИМ стенокардию напряжения отмечают около 20% пациентов, после перенесенного ИМ -около 50%. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, из них более трети имеют стабильную стенокардию.
Сегодня уже невозможно говорить о проявлении ишемии только в виде стенокардии или инфаркта миокарда. Расширение диагностических возможностей, появление новых технологий визуализации миокарда, развитие кардиохирургии - все это привело к выделению нескольких синдромов, обусловленных ишемией миокарда - так называемых «новых ишемических синдромов»: «оглушенный миокард», «гибернирующий миокард», «прекондицио-нирование» (глава 1.З.). Наличие симптомов стенокардии у пациентов с ИБС является прогностическим признаком повышенного риска смерти с учетом поправки на возраст, сопутствующие заболевания, при этом повышение риска смерти напрямую связано с тяжестью симптомов заболевания. Увеличение риска, обусловленное симптомами стенокардии, примерно того же порядка, что и риск, связанный с увеличением возраста на 10 лет, наличием сахарного диабета или хронической сердечной недостаточности (ХСН).
По данным завершившегося в 2003 году в РФ эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения или о 16 млн. человек [Мареев В.Ю., 2003]. По последним, уточненным данным, распространенность ХСН в европейской части РФ в соответствии с критериями, соответствующими ХСН I-IV ФК, составила 12,3% [Фомин И.В. и др., 2006]. По мнению ряда авторов [Беленков Ю.Н., 2002; Willems, D.L. et al., 2004], нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет кардиолог (или терапевт) каждому второму или третьему пациенту в уточненном диагнозе будут указывать на проявления ХСН.
Помимо широкого распространения, сердечную недостаточность характеризует высокий уровень инвалидизации, смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение нескольких лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [Кап-nel W.B., Belanger A.J., 1991]. По мнению Беленкова Ю.Н. [2000], прогноз больных с ХСН часто хуже, чем многих онкологических пациентов. При декомпенсации ХСН ишемическая этиология была отмечена в среднем у 64% больных [Агеев Ф.Т. и др., 2000].
В России у 4/5 больных ХСН ассоциируется с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) или без нее. [Агеев Ф.Т. и др., 2004]. Российское многоцентровое открытое исследование БЕЗЕ (Оптимизация применения БЕ-талока ЗОК у больных ХСН в повседневной врачебной практикЕ), в котором принимали участие 23 российских центра и было обследовано 1427 больных, показало, что более 80% пациентов имели ишемическую этиологию ХСН. Среди больных с сердечной недостаточностью 44,1% перенесли ИМ, а у 11,5% выявлялось наличие стенокардии [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2008].
Традиционно ХСН связывают с нарушением сократительной функции миокарда. Однако согласно современным представлениям о патофизиологии синдрома ХСН систолическая дисфункция (СД) рассматривается только как один из факторов наряду с изменением напряжения стенок и структуры диа-столического наполнения, т.е. со всем тем, что включается в понятие «ремо-делирование ЛЖ» [Терещенко С.Н., 1998; Little W. S., Downes T.R., 1990].
В последние годы предметом исследований клиницистов и физиологов стали механизмы развития диастолической дисфункции (ДД) миокарда, ее роль в возникновении ХСН. Если о СД написано немало работ [Кушаковский М.С, 1998; Setaro J.F., Soufer R., Remetz M.S. et al., 1992, Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al., 1992], так как она наиболее распространена и изучена, то о диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) мы знаем сравнительно немного, и это несмотря на более чем полувековое ее изучение [Агеев Ф.Т., 1997; Терещенко С.Н., 1998]. Значение и роль ДД в формировании синдрома ХСН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий. Это объясняется трудностью ранней диагностики ДД, так как она протекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда развивается уже систолическая недостаточность кровообращения. Между тем Doughty R.N., Rodgers А. и др. [1997] показали, что у 30 -40%) больных ХСН клиника сердечной недостаточности обусловлена нарушениями не систолической, а диастолической функции ЛЖ.
Возможности медикаментозной коррекции нарушения диастолической функции у больных ишемической болезнью сердца
С учетом широкого распространения диастолической дисфункции сердца и ее значения в сердечно-сосудистом континууме сложилось понимание необходимости ее коррекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исходя из патофизиологического понимания ДД ЛЖ, можно утверждать, что способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие ГЛЖ, улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ, при этом состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии.
Наиболее изучено положительное воздействие на состояние диастолической функции сердца при применении ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ) и антагонистов кальция (АК).
Марциевич СЮ. [2004] утверждает, что для лечения ХСН может быть назначен любой иАПФ, однако предпочтение следует отдавать препаратам, чья эффективность доказана в исследованиях. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ абсолютно не потерявшие своего значения - эналаприл и каптоприл [Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др., 2006]. Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться рамиприл и периндо-прил. Причем, у последнего степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна [Fox К.М., 2003]. К тому же в исследовании EUROPA [2003] периндоприл достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39 %, а в исследовании PRE-AMI [2006] продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, что является, по мнению Ferrari R. [2006], основным механизмом в предотвращении развития ХСН. Известны незначительное количество исследований, посвященных анализу состояния систолической и диастолической функций сердца в условиях различных режимов терапии инфаркта миокарда [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1997; Беловол А.Н., Князькова И.И. и др., 2009; Moller J.E. et al., 2002].
Данные о благоприятном влиянии иАПФ на диастолическую функцию сердца у больных АГ получены Моисеевой О.М. и соавт. [2005]. Улучшение диастолической функции ЛЖ отмечено уже через 8-16 недель терапии, т.е. еще до статистически значимого регресса гипертрофии ЛЖ.
В исследовании C.G. Brilla и др. [2000] показано, что при терапии лизи-ноприлом происходит достоверное увеличение соотношения пиков скоростей трансмитрального кровотока Е/А и уменьшение времени изоволюметриче-ского расслабления, т.е. улучшается диастолическая функция. По данным А.Д. Куимова и соавт. [2004], у больных АГ диастолическая функция ЛЖ при назначении лизиноприла улучшалась независимо от наличия ХСН.
Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периодах заболевания, остается, по мнению Агеева Ф.Т. и соавт. [2002], мало изученным.
Антагонисты кальция также благоприятно воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, контролируя уровень АД, снижая потребность миокарда в кислороде, вызывая дилатацию коронарных артерий и обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Патофизиологическим обоснованием применения АК служит их способность улучшать расслабление миокарда и тем самым увеличивать диастолическое наполнение желудочков. Однако если их положительное влияние у пациентов с АГ бесспорно, то влияние на выживаемость больных ХСН и прогрессирование этого заболевания изучено недостаточно.
У пациентов с сохраненной систолической функцией сердца и имеющейся диастолической дисфункцией могут применяться только АК дигидро-пиридиновой структуры III поколения. Исследования, проведенные Бохуа М.Р. и соавт. [2000], показали, что нормодипин оказывает благоприятное влияние на процессы ремоделирования: вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца. Уменьшение массы, толщины и ригидности стенок ЛЖ, увеличение диастоличе-ской податливости под действием нормодипина обусловлены тонкими биохимическими процессами, происходящими в миофибриллах, расслабление которых зависит от выведения избыточного кальция из внутриклеточного пространства и блокирования образования патологического коллагена. Согласно данным исследования PRAISE при необходимости (снижение повышенного АД или лечение стенокардии) больным с сердечной недостаточностью может быть дополнительно назначен амлодипин без каких-либо отрицательных последствий [Packer М. и др. 1996]. Результаты исследования V-HeFT III (Vasodilator-Heart Failure Trial III) показали, что добавление AK фе-лодипина к терапии ингибитором АПФ и диуретиком у больных хронической сердечной недостаточностью улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни таких пациентов [Cohn J.N. и др., 1999].
Особый интерес представляют результаты исследования CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Анализ лечения был проведен у 1991 пациентов с ИБС и нормальным уровнем АД, которые были разбиты на три рандомизированные группы в зависимости от вида лечения: амлодипин - 10 мг/сут., эналаприл - 20 мг/сут. и плацебо. К концу 24-месячного периода лечения в группе пациентов с амлоди-пином отмечено статистически достоверное снижение на 31% (по сравнению с группой плацебо) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: повторная госпитализация из-за стенокардии, нефатальный ИМ.
Изменение взглядов на патогенез ХСН привело к пересмотру возможностей использования бета-адреноблокаторов при данной патологии. Появились работы, доказывающие, что применение бета-адреноблокаторов может приводить к обратному развитию дилатации левого желудочка или, по меньшей мере, замедлять ее развитие.
Клиническая оценка диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца
Патофизиологическим обоснованием ишемической болезни сердца является несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями в обеспечении потребностей вследствие ограничения коронарного кровотока: остро возникшего или хронического. Общеизвестно, обеспечение миокарда кровью по коронарным артериям происходит в фазе диастолы, поэтому именно диастолу следует рассматривать как ключевой процесс в биомеханике сердца: она формирует систолу и через нее - всю циклическую деятельность кровообращения. Нарушение диастолической функции миокарда в этом случае необходимо рассматривать как одно из самых ранних патологических проявлений.
Тщательный анализ результатов с поиском причинно-следственных взаимоотношений между диастолической дисфункцией, миокардиальной ишемией, стру-ктурно-геометрическим ремоделированием левого желудочка можно считать основой в оценке функционального состояния и обоснованием в выборе тактики ведения пациента, страдающего коронарной болезнью сердца. Клиническая оценка диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца В норме диастолическое наполнение сердца регулируется влиянием множества взаимодействующих друг с другом факторов, определяющих в конечном счете сопротивление заполнению левого желудочка, но из целого ряда детерминант основными являются активное расслабление и его податливость [Devereux R.B., 1989]. При заболевании сердца главным показателем, определяющим его исход, является степень дисфункции сердечной мышцы, которая лежит в основе синдрома сердечной недостаточности. По данным завершившегося в 2003 году в РФ эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность клидически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-Ю раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. человек [Мареев В.Ю., 2003]. По последним, уточненным данным, распространенность ХСН в европейской части РФ в соответствии с критериями, соответствующими ХСН I-IV ФК, составила 12,3% [Фомин И.В. и соавт., 2006]. Несмотря на то, что накоплен большой материал о патогенезе ремоде-лирования, результаты многих работ не отражают целостную картину процессов формирования структурно-функциональных нарушений сердца по мере прогрессирования ХСН. Вопрос о выраженности изменений сердца как факторов риска ее развития до сих пор остается открытым. Поиск критериев дезадаптивного состояния миокарда имеет большое клиническое значение, так как от прогрессирования и декомпенсации ХСН умирает до 57% пациентов [Арболишвили Г.Н. и соавт., 2006; Devereux R.B., 2000]. Несомненно, многие причины сердечной недостаточности можно установить при сборе анамнеза и физическом обследовании. Однако в повседневной практике, помимо общеклинического обследования, самым ценным из существующих неинвазивных методов диагностики сердечной недостаточности и контроля за качеством её лечения, является эхокардиография. У пациентов с ишемической болезнью сердца проведен анализ данных эхокардиографии для оценки систолической и диастолической дисфункции (ДД), особенностей ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). В исследование было включено 120 пациентов, и в процессе динамического наблюдения оценивалось клиническое состояние больных с анализом функционального класса ХНК (NYHA). Анализ показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, в том числе с выполнением функциональной пробы, позволил выявить различные варианты диастолической дисфункции у всех больных ИБС, включенных в исследование (рис. З.1.). Нарушение диастолической функции ЛЖ по типу аномальной релаксации (I тип) отмечено у 59 (49,2%) пациентов, рестриктивный тип (III тип) ДД диагностировали в 30 наблюдениях, псевдонормальный тип (II тип) - у 31 пациента, что составило, соответственно: 25% и 25,8% от общего числа больных ИБС. В таблице 3.1. представлены показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка у больных ИБС, в соответствие с вариантами ДД ЛЖ. Величина волны Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давлений между ЛП и ЛЖ в период раннего диастолического наполнения ЛЖ. В группе с нарушением релаксации миокарда была снижена скорость потока в раннюю диастолу с увеличением скорости потока в систолу предсердий. Достоверно низкие значения пика Е (0,65±0,06) у больных с аномальной релаксацией могут быть обусловлены, на наш взгляд, нарушением расслабления ЛЖ, приводящего к замедлению снижения давления в ЛЖ в раннюю диастолу. Наоборот, возрастание пика Е у пациентов с ДД по рест-риктивному типу 1,07±0,05 (р 0,05 в сравнении с группой ДД по псевдонормальному типу, р 0,01 - по типу с аномальной релаксацией) может свидетельствовать о повышении давления в ЛП. У больных с аномальной релаксацией значение DT (267,6±11,4мс) достоверно больше аналогичного показателя в группе с рестриктивным типом ДД (143,5±3,2), р 0,05- несомненно, укорочение DT связано с увеличением жесткости миокарда, давление в полости ЛЖ быстро возрастает.
При анализе венозного легочного спектра у больных отмечали увеличение максимальной скорости легочной волны Аг в группе с псевдонормальным типом ДД - 62,3±1,6 см/с, превышение продолжительности Adur (ретроградная диастолическая волна) над предсердной волной А митрального спектра - 34,2 + 0,04 мс, что свидетельствует, на наш взгляд, об уменьшении растяжимости (податливости) левого желудочка, аналогичную тенденцию отмечаем в группе с рестриктивным типом ДД - разница между продолжительно стью Adur (ретроградная диастолическая волна) над предсердной волной А трансмитрального диастолического потока составила 36,3 + 0,07 мс.
Клинико-инструментальный анализ электрической гетерогенности -миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции
Современная модель развития угрожающих жизни аритмий рассматривает структурные и функциональные нарушения во взаимосвязи, при этом определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца. Следует ожидать, что анализ триг-герных механизмов (характер и качество экстрасистолии), оценка гомогенности процессов деполяризации и реполяризации (выделение поздних потенциалов желудочков и увеличения дисперсии QT интервала), может выявить электрическую гетерогенность миокарда у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка.
Оценка электрической нестабильности миокарда с использованием электрокардиографии высокого разрешения приобрела несомненную значимость при риск-стратификации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что 1111Ж являются отражением фрагментированной задержанной электрической активности, участвующей в генерации следовой деполяризации одной или нескольких областей миокарда [Gomes J.А. и др., 1993]. Однако в течение продолжительного времени считалось, что определяющим условием для возникновения 1111Ж необходимо существование оча гового поражения миокарда [Cain М.Е., 1996]. Но причиной дисфункции миокарда у пациентов с коронарной болезнью сердца может служить ишемия миокарда, при этом источник ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто является противоречивым и в большинстве случаев многофакторным, что обусловлено совокупностью двух синдромов - ишемического и реперфузионного [Симоненко В.Б. и др., 2000; Ferrari G.M. et al., 2006]. Именно ишемия и реперфузия вызывают «каскад» метаболических реакций с повреждением миокарда и способствует его электрическому ремоделирова-нию.
Общепризнанным становится мнение, что выявленные различия в длительности интервала QT могут быть мерой негомогенности процессов репо-ляризации, что является электрофизиологическим субстратом для возникновения фатальных желудочковых тахиаритмий [Fu G.-S. et al., 1997].
В данном разделе работы мы провели анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ и дисперсии QT интервала у больных ИБС с различными вариантами диастолической дисфункции левого желудочка.
Изучение данных СУ-ЭКГ с выделением критериев поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и оценка QT интервала проведены у 120 пациентов, вошедших в исследование.
В процессе наблюдения учитывалось клиническое состояние больных с анализом функционального класса ХКН (NYHA) с обязательным учетом основных показателей систолической и диастолической функций сердца. При холтеровском мониторировании выявляли характер нарушений ритма, связь желудочковой эктопии с транзиторным снижением сегмента ST.
Патологические показатели СУ-ЭКГ зарегистрированы у 22 больных ИБС при стабильном течении заболевания (18,3 %) - рис. 4.1. В группе с аномальной релаксацией ППЖ выделены у 6 пациентов (10,2%), при псевдонормальном типе диастолической дисфункции - у 5 (16,2%), у больных с ре-стриктивным типом ДД частота ППЖ значимо возрастала - 11 (36,7%) наблюдений, р 0,05.
1 Полученные данные подтверждают, что наличие очага замедленной фрагментированной активности, маркером которого выступают ППЖ, связано с гетерогенностью участков миокарда у больных ИБС: в условиях острой и хронической ишемии вследствие дегенеративных изменений и апоптоза происходят глубокие нарушения в процессах расслабления и восстановления кардиомиоцитов. Но следует заметить, что, рассматривая сложные механизмы формирования поздних потенциалов и изучая функции и метаболизм сердечной мышцы, традиционно уделяем внимание почти исключительно кар-диомиоцитам. Однако мы склонны предполагать, что не последнюю роль в генезе фрагментированнной желудочковой активности необходимо отводить и внеклеточному матриксу (ВМ). ВМ - это коллагеновая сеть, связывающая в единое целое кардиомиоциты, фибробласты, сосуды и нервы. Результаты исследования последнего десятилетия показали, что ВМ имеет собственную систему регуляции и воспроизведения, он способен быстро реагировать на изменения нагрузки на сердце. Более того, первичное заболевание внеклеточного матрикса даже при интактных миоцитах может быть причиной сердечной недостаточности [Maisch В., 1996]. Фиброз является обязательным компонентом ремоделирования сердечной мышцы при ИБС. При ишемии и некрозе миокарда развивается репаративный (заместительный) фиброз. Избыточный фиброз может не только нарушать снабжение кардиомиоцитов кислородом и субстратами, но и затруднять электрический контакт между ними.
Структурные изменения кардиомиоциотов, программированный апоп-тоз и вторичная гипертрофия, повышение диастолической жесткости и нарушение активной релаксации миокарда, реактивные изменения опорнотро-фического остова, уменьшение диастолического наполнения и ремоделиро-вание с сегментарными нарушениями структуры - все эти процессы, на наш взгляд, способствуют формированию электрической гетерогенности миокарда и обуславливают большую частоту регистрации поздних потенциалов сердца при прогрессировании диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИБС: при аномальной релаксации -10,2%, при рестриктивном варианте ДД— 36,7%, Х2 = 4,1, р 0,05.
В связи с вышеизложенным представляют интерес наши данные о зависимости между патологическими параметрами СУ-ЭКГ и показателями сократительной функции у больных с очевидным морфологическим субстратом - постинфарктным кардиосклерозом. При визуальной оценке сегментарной сократительной способности левого желудочка зоны регионарной аномалии отмечены у 41 (49,4%) из 83 больных с анамнестическими данными о перенесенном инфаркте миокарда, причем индекс сократимости миокарда WMSI у данных пациентов составил 1,9 + 0,3.
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")