Введение к работе
Актуальность проблемы. В начале XXI в. сердечно-сосудистая патология остается актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2007; Petersen S. et al., 2005; Fox К. et al., 2006]. По данным ВОЗ от сердечнососудистых заболеваний ежегодно погибают 17 млн человек, из них от ишемической болезни сердца более 54 % [D'Agostino R. В. et al., 2000]. По данным Федеральной службы государственной статистики [www. ] в 2008 г. доля сердечно-сосудистых заболеваний в России составила 57,1 % в общей структуре смертности. Ишемическая болезнь сердца на протяжении десятилетий остается ведущей причиной инвалидизации и смертности населения многих стран, включая Россию [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003; Allender S. et al., 2008]. У 50 % больных манифестация ишемической болезни сердца происходит сразу с хронической формы - стенокардии напряжения [Pepine С. et al., 1994], ускоряя формирование и прогрессирование хронической сердечной недостаточности, сокращая продолжительность жизни и ухудшая ее качество.
По данным исследований SOLVD, «ЭПОХА-О-ХСН» и I-PRESERVE в 60-68 % случаев ишемическая болезнь сердца является причиной развития хронической сердечной недостаточности, выживаемость таких больных на 2-15 % ниже, чем у пациентов с неишемическим генезом заболевания [Агеев Ф. Т. и др., 2000; Беленков Ю. Н., Маре-ев В. Ю. и др., 2008; Massie В. М. et al., 2008]. В последние годы все чаще встречаются пациенты с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, имеющие практически нормальную сократимость миокарда - фракция выброса более 50 % [Терещенко С. Н. и др., 2000; Мареев В. Ю. и др., 2007; Swedberg К. et al., 1992; Duxbury А. et al., 2002]. Частота встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка при хронической сердечной недостаточности составляет свыше 55 % [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 2001]. Отмечена тенденция к увеличению числа таких больных - ежегодный прирост до 1,5 % [Беленков Ю. Н. и др., 2006; Burgess М. I. et al., 2007], что объясняет усиление интереса физиологов и клиницистов к диастолической функции левого желудочка и ее роли в возникновении хронической сердечной недостаточности.
В то же время важно отметить, что имеющиеся противоречивые данные не позволяют полностью определить истинное место и значение диастолической функции в ряду других факторов патогенеза хронической сердечной недостаточности, а также самостоятельное влияние диастолической дисфункции на клинические проявления и прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения [Бар-тош Л. Ф., 2008; Burgess М. I. et al., 2007]. Вопрос о выраженности структурно-функциональных изменений сердца как факторов риска развития хронической сердечной недостаточности у больных ише-мической болезнью сердца с сохраненной фракцией выброса до сих пор остается открытым. Необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния ишемических проявлений на диастолическую функцию левого желудочка. Не изучена значимость диастолической дисфункции левого желудочка при формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. В настоящее время не существует общепринятых методов терапии изолированной диастолической сердечной недостаточности.
Таким образом, углубление знаний о патофизиологических закономерностях формирования диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и поиск обоснованных медикаментозных вмешательств делают тему исследования актуальной, так как позволяют оптимизировать методы патогенетической коррекции хронической сердечной недостаточности на стадии доклинических проявлений и способствуют профилактике ее прогрессирования.
Цель исследования: изучение патофизиологических механизмов формирования диастолической дисфункции левого желудочка и определение тактической целесообразности применения современных методов патогенетической терапии у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией.
Задачи исследования:
оценить диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией при стабильном течении заболевания;
оценить структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при нарушениях диастолической функции левого желудочка;
определить патогенетическую значимость нарушения диасто-лической функции левого желудочка в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца;
изучить реактивность вегетативной нервной системы и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка;
изучить эффекты антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка, выявить клинические и электрофизиологические критерии эффективности терапии.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ структуры ишемии миокарда при нагрузочном тесте и холтеровском мониторировании, параметров эхокардиографии, вариабельности ритма сердца, показателей электрической гетерогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различными типами диастолической дисфункции левого желудочка при стабильном течении заболевания. Установлена связь структурно-функциональных изменений сердца, частоты регистрации клинических признаков хронической сердечной недостаточности со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Впервые изучены показатели неоднородности электрофизиологических свойств миокарда с применением сигнал-усредненной ЭКГ и анализа реполяри-зации желудочков, параметры вегетативного обеспечения сердечного ритма при прогрессировании нарушений диастолической функции левого желудочка. Обоснована целесообразность использования в схеме лечения больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией по типу аномальной релаксации антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) на основании оценки клинико-гемодинамических и электрофизиологических показателей.
Практическое значение исследования
Полученные данные позволяют дополнить современные представления о патофизиологических механизмах прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, о значимости гемо-динамических составляющих при формировании электрической гетерогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания. Проведен анализ параметров,
отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различной тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка. Доказана необходимость оценки показателей диастолической функции левого желудочка при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца. Обоснована значимость при динамическом наблюдении анализа суточной ишемии миокарда, показателей электрической гетерогенности и вариабельности ритма сердца с целью вторичной профилактики прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Определены критерии эффективности проводимой терапии антагонистами ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) у больных ишемической болезнью сердца с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации при долгосрочном наблюдении. Положения, выносимые на защиту
Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания определяется степенью поражения миокарда. У пациентов с ре-стриктивным типом диастолической дисфункции преобладали количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, суточная ишемия миокарда, максимальная глубина снижения сегмента ST, установлена положительная связь с длительностью заболевания, перенесенным Q-инфарктом миокарда.
У больных ишемической болезнью сердца прогрессирование нарушения диастолической функции усиливает неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличение корригированного Q-T интервала и дисперсии Q-T интервала.
Выраженность нарушений диастолической функции связана с изменениями нейрогуморальной регуляции: установлена зависимость между показателями вариабельности ритма сердца и показателями диастолической функции левого желудочка.
Включение антагонистов ангиотензиновых рецепторов (телмисартана) в схему лечения больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу аномальной релаксации, улучшая диастолическую функцию, оказывает достоверное положительное
влияние на процессы электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка. Внедрение результатов исследования
Результаты полученных исследований внедрены в практику ГУЗ «Медико-санитарная часть Управления внутренних дел по Пензенской области», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы и ФГУЗ МСЧ-59 ФМБА России г. Заречного Пензенской области, включены в учебный процесс кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на X Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, март 2009 г.), III Всероссийском съезде аритмоло-гов (Москва, июнь 2009 г.), XIV Межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, октябрь 2009 г.), на кафедральных заседаниях (февраль, сентябрь 2009 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликованы 22 работы, в том числе в рецензируемых ВАК научных журналах.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация содержит 15 таблиц, 33 рисунка. Список литературы включает всего 278 источников, из которых 123 отечественных и 155 зарубежных.
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")