Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Особенности систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома 13
1.2. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома 25
1.3. Влияние терапии на систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Методы исследования 54
2.3. Обработка фактического материала 62
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГЛОБАЛЬНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 63
3.1. Особенности глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое 63
3.2. Особенности глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома по данным стресс-ЭхоКГсдобутамином 71
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ГЛОБАЛЬНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 83
4.1. Особенности глобальной и регионарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое 83
4.2 Особенности глобальной и регионарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином 91
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ МИЛДРОНАТОМ НА ГЛОБАЛЬНУЮ И РЕГИОНАРНУЮ СИСТО ЛИЧЕСКУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 98
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 115
ВЫВОДЫ 129
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 131
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1
- Особенности систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома
- Клиническая характеристика больных
- Особенности глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое
- Особенности глобальной и регионарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое
- ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ МИЛДРОНАТОМ НА ГЛОБАЛЬНУЮ И РЕГИОНАРНУЮ СИСТО ЛИЧЕСКУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Введение к работе
Метаболический синдром, развиваясь на определенных этапах жизни, во многом определяет судьбу больного, приводит к развитию ИБС, про-грессированию СН, инвалидизации и в большинстве случаев служит причиной летального исхода (Петрова Т.В. с соавт., 2001; Steiner G., Lewis G., 1996).
Последнее десятилетие характеризуется повышением интереса к проблеме метаболического синдрома, основными компонентами которого, как известно, являются инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия (De Fronzo R.A. et al., 1991; Swislicki A.L.M. et al.,. 1991). Все компоненты MC относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром и инсульт (Bauwens F.R. et al., 1991; Lee Y.A. et al., 1993; De Simone G. et al., 2001). Возрастание суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз при сочетании указанных факторов обуславливает основную медико-социальную значимость MC (Krumholz Н.М. et al., 1993; Kuch В. et al.r 1998; Thakur V. et al., 2001).
Распространенность MC, по данным разных авторов, составляет 5-20% (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Kannel W.B. et al., 1991; Richard P. et al., 1993; Felber J. et al., 1995). В настоящее время накоплено достаточно информации, основанной на большом количестве экспериментальных и клинических исследований, о влиянии МС на сердечно-сосудистую систему. Одним из ведущих направлений в изучении данного синдрома становятся особенности поражения органов-мишеней, в частности, сердца.
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных ИБС, проблема улучшения прогноза пациентов с развитием заболевания на фоне метаболического синдрома все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на улучшении функционального состояния ЛЖ (Lewis B.S., Poole-Wilson PA 1994; Le-Feuvre С. et al., 1996; Gewirtz H. 1997; Hansen P.R. 1997).
На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения ИБС на фоне МС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих глобальную и регионарную ситоли-ческую и диастолическую функции сердца. Внедрение этих способов в практическую медицину обеспечит рациональную тактику медикаментозной коррекции заболевания и вторичной профилактики СН, что позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность больных ИБС в сочетании с МС.
Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящей работы является определение роли метаболического синдрома в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда у больных ИБС и выяснение особенностей корригирующего влияния комплексной медикаментозной терапии на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Определить параметры регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ у здоровых лиц и оценить их изменения у больных ИБС на фоне метаболического синдрома с использованием тканевой допплер-эхокардиографии.
Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастолическои функций ЛЖ в патогенез развития СН у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома,
Изучить диагностические возможности стресс-эхокардиографии с добу-тамином и тканевой допплер-эхокардиографии в
Выяснить закономерности нарушений регионарной диастолическои функции ЛЖ при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома.
Оценить миокардиальный резерв и изменения регионарных систолических параметров у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома.
Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики СН.
Проанализировать особенности перестройки функционального состояния миокарда под влиянием проводимой терапии и патогенетически обосновать включение милдроната в комплексное лечение больных ИБС на фоне метаболического синдрома.
Научная новизна исследования
В работе показано, что механизмы перестройки функционального состояния миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома зависят не только от глобальных систолических и диастолических параметров, но и регионарных нарушений.
Выяснены возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в прогнозировании восстановления дисфункции ЛЖ у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе.
Определена роль регионарных систолических и диастолических сдвигов в патогенезе развития СН.
Выявлены преимущества в диагностической информативности параметров тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями оценки состояния систолической и диастолической функций ЛЖ.
Доказано положительное влияние комплексной терапии, включающей милдронат, на функциональное состояние миокарда у больных ИБС на фоне метаболического синдрома.
Практическая значимость
Предложены критерии ранней диагностики и прогнозирования течения ИБС на фоне метаболического синдрома на основании результатов стресс-эхокардиографии с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокард иографией.
Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе с включением в комплексную медикаментозную терапию милдроната.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При развитии ИБС на фоне метаболического синдрома отмечаются более выраженные нарушения со стороны как систолической, так и диастолической функций ЛЖ по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.
В здоровом миокарде существует физиологическая сегментарная гетерогенность систолических и диастолических параметров.
Регионарные систолические и диастолические сдвиги имеют важное патогенетическое значение в формировании и прогрессировании СН у больных ИБС.
Для объективной оценки функционального состояния миокарда необходимо комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее стресс-эхокардиографию с добутамином и тканевую допплер-эхокардиографию.
Включение в схему лечения пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома милдроната позволяет оптимизировать функциональное состояние миокарда.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на:
Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии XXI века», Ростов-на-Дону, 2003;
IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2004;
I международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 2004;
III Съезде кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004.
Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 4 в центральной печати). Результаты работы внедрены в кардиологическом и эндокринологическом отделениях
Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону и клиники Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, клинических примеров и указателя литературы, включающего 65 названий работ отечественных и 208 зарубежных авторов.
Особенности систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома
Систолическая функция левого желудочка при ИБС является важной мишенью, объективно отражающей наличие ишемии и степень ее выраженности (Адамян К.Г. с соавт., 1997; Саидова М.А. с соавт, 1998; Wandt В., 2000). Многочисленные работы свидетельствуют, что в состоянии покоя сократимость ЛЖ может быть снижена в результате как необратимых повреждений миокарда, так и обратимой дисфункции (Беленков Ю.Н., 1994; Буховец ИЛ. с соавт., 1997; Никитин Н.П., 1998; De-Servi S. et al.r 1993; MyrmelT., 1993).
В последние десятилетия большое внимание уделяется вопросам этиологии, патогенетическим механизмам развития и диагностики обратимой дисфункции. На современном этапе развития кардиологии и кардиохирургии определены две формы обратимой дисфункции - «оглушенный» и «гибернированныи» миокард (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Беленков Ю.Н., Саидова М.А., 1999; Rahymtoola S.H., 1993, 1995,1996; Iskandrian A.S. et al., 1994).
В 1984 г. на рабочем совещании по хирургическому лечению ИБС в Национальном институте сердца, легких и крови США Rahimtoola S.H. был предложен удачный краткий термин «спящий миокард» (hibernating myocardium), ставший в дальнейшем общепринятым.
Под «спящим (гибернированным) миокардом» или просто «гиберна-цией» (от англ. hibernation - зимняя спячка) понимают состояние дисфункции миокарда ЛЖ в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде (Rahimtoola S., 1982,1985, 1989,1995).
Состояние гибернированного миокарда характеризуется следующими свойствами:
- миокардиальный кровоток хронически умеренно снижен (Chen С. et al., 1996; Shivalkar В. et al., 1996; Sun К. et al., 1996; Wolpers Н. et al., 1997);
- имеется хроническое нарушение сократимости миокарда, соответствующее снижению миокардиального кровотока (Ross J., 1991);
- миокард жизнеспособен и обладает остаточным сократительным и коронарным резервом (Cigarroa С. et al., 1993; Perrone-Filardi P. et al., 1995);
- дисфункция миокарда обратима (полностью или частично) при восстановлении нормального миокардиального кровотока (в основном при ИБС) или » снижении потребности миокарда в кислороде (в основном при хронической перегрузке ЛЖ) (Opfe L, 1994).
Механизм хронической обратимой дисфункции многофакторный и включает в себя ультраструктурные изменения, нарушение транспорта кальция, истощение АТФ, которые вызывают расстройство взаимосвязи между возбуждением и сокращением (Marban Е., 1991; Strozzi С, Spisani Р., 1993; Ferrari R. et al., 1996; Indolfi С. et al., 1996).
Клиническая характеристика больных
В соответствии с целью и задачами настоящей работы обследовано 103 человека в возрасте от 39 до 78 лет (средний возраст 58,5±1,6 лет). Все пациенты мужчины, госпитализированные в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.
Распределение больных по группам представлено в таблице 2.1. Обследовано 78 пациентов ИБС - стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК, осложненной СН I-II ФК (NYHA), с Q+ инфарктом миокарда в анамнезе только передне-перегородочной локализации {для исключения разноречивых результатов обследования и лечения). В первую группу вошли 41 больной ИБС без метаболического синдрома, вторую составили 37 пациентов ИБС, развившейся на фоне метаболического синдрома. В качестве контрольной группы использованы значения показателей у 25 здоровых лиц.
Все больные ИБС были сопоставимы по возрасту, полу, величине ФК стенокардии и СН. Средняя продолжительность ИБС составила 4,2±3,8 лет, СН - 1,7±1,9 лет. Количество принимаемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 9,1 ±1,3 таблеток.
Клинический диагноз ИБС и СН всем пациентам был установлен на основании общепринятых критериев и подтвержден при комплексном обследовании, включающем велоэргометрию, суточное ЭКГ - мониторирова-ние, дистанцию шестиминутной ходьбы, ЭхоКГ в условиях специализированного стационара.
Диагностическими критериями метаболического синдрома являлись:
- артериальная гипертензия (средние значения АД составили 161,3±3,2 мм.рт.ст., средняя длительность АГ - 6,07±2,1 года, метаболического синдрома - 5,2±2,4 лет).
- ожирение по абдоминальному типу (средняя масса тела 111,5±5,4 кг, ИМТ 36,9±1,3 кг/м2, отношение объема талии к объему бедер 0,98±0,02).
- повышенный уровень глюкозы натощак (5,9±0,1 ммоль/л) и нарушенная толерантность к глюкозе (уровень глюкозы через 2 часа после проведения перорального теста 8,3±2,6 ммоль/л).
- повышенный уровень общего ХС (6,3±0,2 ммоль/л) и изменения в ли-пидном спектре в виде снижения уровня ХС ЛПВП (0,94±0,05 ммоль/л) и повышения уровня ХС ЛПНП (4,4±0,1 ммоль/л), гипертриглицеридемии (2,6±0,1 ммоль/л).
- гиперинсулинемия (уровень натощак инсулина 22,8±2,9 мМЕ/мл).
- инсулинорезистентность (индекс чувствительности к инсулину 0,331±0,01).
Особенности глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных ИБС» проблема улучшения прогноза пациентов с развитием заболевания на фоне метаболического синдрома все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на улучшении функционального состояния ЛЖ (Lewis B.S., Poole-Wilson PA 1994; Le-Feuvre С. et al., 1996; Gewirtz H. 1997; Hansen P.R. 1997).
Систолическая функция желудочков при ИБС является важной мишенью, объективно отражающей наличие ишемии и степень ее выраженности (Адамян К.Г. с соавт., 1997; Саидова М.А. с соавт, 1998; Wandt В., 2000). Многочисленные работы свидетельствуют, что в состоянии покоя сократимость ЛЖ может быть снижена в результате как необратимых повреждений миокарда, так и обратимой дисфункции (Беленков Ю.Н., 1994; Буховец И.Л. с соавт., 1997; Никитин Н.П., 1998; De-Servi S. et аЦ 1993; MyrmeiT., 1993).
Однако в настоящее время нет единого мнения о закономерностях изменений основных параметров, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, у больных ИБС. Отсутствуют сообщения об особенностях функциональной перестройки миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома.
Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики в настоящее время подвергается обоснованной критике, представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки состояния ЛЖ.
Изменения основных показателей глобальной систолической функции ЛЖ у больных ИБС в покое представлены в таблице 3.1. Как видно из таблицы, в обеих группах пациентов с ИБС отмечается статистически значимое снижение общей ФВ, ФУ, а так же некоторое увеличение КСР и КДР по сравнению с контролем. В среднем ОФВ в группе больных ИБС без МС составила 49,8±1,4%, у пациентов с ИБС на фоне МС - 33,7±1,0%. Причем, более выраженные гемодинамические сдвиги зарегистрированы у больных ИБС с МС. Значения обсуждаемых показателей у пациентов данной группы были достоверно меньше (р 0,05), чем в I группе больных и сопровождались тенденцией к расширению полости ЛЖ (р 0,05), что свидетельствует о более значительном снижении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ у пациентов с ИБС и инфарктом миокарда в анамнезе на фоне МС.
Особенности глобальной и регионарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома в покое
Работы последних лет свидетельствуют, что нарушения диастолической функции являются наиболее чувствительным маркером ишемии, диагностировать которые возможно еще до появления асинергии миокарда (Хананашвили Е.М., 1998; Шмырин А.В., 2001; Stork Т. et al... 1995; Geneen СВ., 1996; Oh J.K. et al., 1997; Deague J.A. et al., 2000). Возможности оценки инвазинвными и неинвазивными методами обуславливают высокую активность в изучении диастолической функции ЛЖ.
Состояние глобальной диастолической функции определяется состоянием регионарной диастолической функции (длительностью релаксации сегментов, скоростью движения сегмента в период ранней диастолы и во время сокращения левого предсердия). Логично предположить, что нарушениям общей диастолической функции предшествуют регионарные нарушения расслабления, развивающиеся в бассейне сниженного кровотока, и конечно, представляющие мишень для различных методов диагностики (АриповМ.А.,2001).
Появление новой ультразвуковой технологии - доплеровского картирования движения тканей (Doppler Tissue Imaging - DTI) дало возможность в количественном варианте оценить движение каждого сегмента ЛЖ (Suterland G.R. et al., 1994; Erbel R. et al., 1995; Uematsu M. et at., 1995; Zamorano J. et al., 1997). Данные литературы позволяют отнести методику DTI к принципиально новыму неинвазивному способу сегментарной оценки как систолических, так и диастолических колебаний стенок сердца, значительно расширяющему возможности стандартного ЭхоКГ исследования.
Анализ литературы показывает, что в настоящее время у больных ИБС состояние регионарной диастолическои функции ЛЖ остается еще недостаточно изученным, а имеющиеся данные относительно глобальной диастолическои функции ишемизированного миокарда спорны. Отсутствуют сообщения, касающиеся степени нарушений функционального состояния ЛЖ на фоне метаболического синдрома.
Влияние терапии милдронатом на глобальную и регионарную систо лическую и диастолическую функции левого желудочка у больных ибс на фоне метаболического синдрома
Метаболический синдром, развиваясь на определенных этапах жизни, во многом определяет судьбу больного, приводит к развитию ИБС, про-грессированию СН, инвалидизации и в большинстве случаев служит причиной летального исхода (Петрова Т.В. с соавт., 2001; Steiner G., Lewis G., 1996).
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение на ранних стадиях развития метаболического синдрома комплекса лечебных мероприятий позволяет добиться хорошего терапевтического эффекта, стабилизации заболевания, устранения осложнений (Haffner S.M., 2000).
В литературе имеются противоречивые суждения о тактике ведения больных с метаболическим синдромом, осложненным развитием ИБС, которая в неизбежно приводит к развитию СН. Проведение реваскуляриза-ции зачастую не представляется возможным, а используемые схемы терапии, основой которых являются р-адреноблокаторы и диуретики претерпели ряд изменений в связи с выявленными отрицательными метаболическими эффектами данных групп препаратов (Heusch G., 1991; Schuiz R. et al., 1992; Dreyfus G. et ai., 1994; La Canna G. et a!., 1994).
Впечатляющие достижения последних лет в изучении патогенеза ИБС внесли существенный вклад в пересмотр ее традиционного лечения (Marwick Т.Н., 1997). В настоящее время на первый план выходят препараты, обладающие способностью оптимизировать энергетический метаболизм в митохондриях (Aussedat J. et al., 1993; Fantini E. et al., 1994; Lo-paschuk G.D., Stanley W.C., 1997), обеспечивая постоянную цитопротекцию миокарда (Detry J.M. et al., 1994).
В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию эффектов миокардиальных цитопротекторов при развитии метаболического синдрома. В этой связи представляется важным выяснить возможности их корригирующего влияния на течение ИБС у пациентов с метаболическим синдромом с учетом изменений функционального состояния ЛЖ.
Похожие диссертации на Роль метаболического синдрома в формировании дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
