Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Патогенез, диагностика и лечение диастолическои дисфункции левого желудочка при артериальной гипертезии и ишемической болезни сердца (обзор данных литературы). 17
1.1. АГ и ИБС - основные причины развития ДДЛЖ. 17
1.2. Современные методы диагностики ДДЛЖ. 19
1.3. Особенности патогенеза ДДЛЖ у больных с АГ . 23
1.4. Особенности патогенеза ДДЛЖ у больных с ИБС. 40
1.5. Современные методы лечения ДДЛЖ. 47
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методы исследования . 62
Глава III. Особенности патогенеза диастолическои дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией . 81
III. 1. Значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии и дисфункции эндотелия для развития ДДЛЖ у больных с АГ . 81
Ш.2. Значение дегенеративного кальциноза аортального клапана для развития ДДЛЖ у больных с АГ. 103
Ш.З. Особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, дисфункции эндотелия и вариабельности сердечного ритма, выраженность микроальбуминурии и дегенеративного кальциноза аортального клапана у больных с АГ зависимости от степени тяжести ДДЛЖ . 111
ГЛАВА IV. Клинико-функциональные критерии диагностики и оценки степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией . 131
IV. 1. Использование высокоамлитудных отраженных сигналов движения для диагностики и оценки степени тяжести ДДЛЖ. 131
IV.2. Клинико-функциональная классификация ДДЛЖ. 139
ГЛАВА V. Особенности патогенеза диастолической дисфункции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца . 163
ГЛАВА VI. сравнительная оценка различных видовлечения диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. 184
VI. 1. Влияние комбинированной терапии лозартаном и эналаприлом на показатели глобальной диастолической функции ЛЖ у больных с АГ. 185
VI.4. Влияние миокардиальной цитопротекции триметазидином на показатели глобальной и региональной диастолической функции у больных с ИБС. 191
Обсуждение 204
Выводы 239
Указатель литературы 242
Приложение 296
- Особенности патогенеза ДДЛЖ у больных с АГ
- Значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии и дисфункции эндотелия для развития ДДЛЖ у больных с АГ
- Особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, дисфункции эндотелия и вариабельности сердечного ритма, выраженность микроальбуминурии и дегенеративного кальциноза аортального клапана у больных с АГ зависимости от степени тяжести ДДЛЖ
- Влияние комбинированной терапии лозартаном и эналаприлом на показатели глобальной диастолической функции ЛЖ у больных с АГ.
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность исследования.
Значение и роль ДДЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе СН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий (Терещенко С.Н., 2000). В настоящее время доказано, что примерно в 30-40% случаев причиной СН являются диастолические расстройства (Vasan R.S. и со-авт., 1999). Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению симптомов СН (Brutsaert D.L. исоавт.,1993).
АГ и ИБС - основные причины развития ДДЛЖ и диастолической СН (Мареев В.Ю., 2003). Нарушение ДФЛЖ у больных АГ имеет мультифактор-ную природу и происходит не изолированно, а одновременно с нарушением морфофункционального состояния других органов и систем, или при их патогенетическом участии, вследствие длительного воздействия высокого АД (Арутюнов Г.П. и соавт., 2000; Терентьев В.П. и соавт., 2001).
Согласно теории "изнашивания" (Кушаковский М.С., Балябин А.А., 1991) АГ является также основной причиной поражения клапанов сердца ДК, который в пожилом возрасте даже без формирования порока приводит к развитию ДДЛЖ.
Тем не менее, в литературе нет данных о комплексном статистическом анализе значимости для развития и прогрессирования ДДЛЖ факторов, отражающих особенности течения синдрома АГ (суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма), наличие поражения органов-мишеней (характер ремоделирования ЛЖ, степень МАУ и дисфункции эндотелия сосудов, увеличение ТИМ и СПВ), а также наличие и тяжесть сопутствующего ДКАК, тесно связанного с АГ общностью патогенеза.
У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, патофизиологическое
9 состояние сердечной мышцы крайне неоднородно и представляет собой сочетание рубцовой ткани, здорового миокарда и участков с различной степенью ишемической дисфункции, которые вместе формируют понятие соче-танного постинфарктного ишемического синдрома. Хотя наличие участков гибернирующего миокарда имеет по данным разных авторов неоднозначную прогностическую значимость (Brown К.А. и соавт., 1987; Rahimtoola S.H., 1999; Васюк Ю.А. и соавт., 2001; Picano Е. и соавт., 1998), не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. С появлением спектральной тканевой допплерографии стала возможной более точная оценка не только регионарной систолической, но и ДФ (Garcia-Fernandez М.А. и соавт., 1999; Овчинников А.Г. и соавт., 2001). Раздельный вклад сегментов с различной ишемической дисфункцией в патогенез глобальной ДДЛЖ мало изучен. Вместе с тем, он представляет интерес для понимания механизмов развития начальных стадий диастолической СН.
Почти 20 лет для диагностики ДДЛЖ используется анализ трансмит-ралыюго кровотока при спектральной ДЭКГ. Однако, точная оценка степени ДД, в частности дифференциация нормального трансмитрального диастоли-ческого спектра от псевдонормалыюго, с помощью этого метода не всегда выполнима (Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2001). Кроме того, для выполнения ДЭКГ требуется хорошая визуализация ЛЖ, что достижимо далеко не у всех пациентов. Каждый, кто занимается ДЭКГ, хорошо знает о высокоамплитудных отраженных сигналах, регистрируемых даже при плохом акустическом доступе, и которые относят к категории бесполезных артефактов, мешающих проведению исследования. В доступной нам русско- и англоязычной научной литературе не найдено ни одной работы, посвященной изучению возможностей использования ВОСД для функциональной оценки ЛЖ.
В настоящее время используется несколько систем классификации ДД по степени тяжести, среди которых наиболее популярны Канадские консен-сусные рекомендации (Rakowsky Н., 1996). Практическое применение этих
10 рекомендаций показало, однако, что их диагностическая чувствительность не превышает 70%. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплерэхокар-диографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании н применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и соавт., 1995; Nishimura R. и соавт., 1997). Тем не менее, потребность в новых клинико-функциональных критериях, которые бы позволили повысить чувствительность существующих классификаций, сохраняется.
Главное достижение последних двадцати лет - это понимание того принципа, что надо лечить не только симптомы СН, но попытаться замедлить её прогрессирование (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2003). В настоящее время нет общепризнанных схем лечения диастолической СН, которое носит, в основном, эмпирический характер, при этом наилучшие результаты дает не коррекция самой ДД, а причинных и усугубляющих её течение факторов. Всё же основными средствами медикаментозной терапии в настоящее время считаются антагонисты Са44", ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Лопатин Ю.М., и соавт., 2002; Терещенко СН и соавт., 2000). Триметазидин отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения сердечной недостаточности. Противоишемическая активность триметазидина - метаболического препарата, являющегося ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), была доказана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противоишемических препаратов (Жарова Е.А. и соавт., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2001; Маколкин В.И. и соавт., 2001; Detry L. и соавт., 1995; Szwed Н. и соавт., 2000). Имеются сведения о положительном его влиянии на глобальную и регионарную систолическую функцию (Belardinelli R., Purcano А., 1998; Терещенко СН и соавт., 1999; Маколкин В.И. и соавт., 2001). Однако лишь единичные работы посвящены его влиянию на глобальную ДФ и
практически нет сведений о динамики регионарной ДФ под воздействием триметазидина.
Литературные сведения по вопросу применения комбинации AATi и иАПФ как для снижения АД при АГ, так и для лечения СН, носят противоречивый характер. Роль РААС в патогенезе СН, включая и днастолическую СН, не вызывает сомнения (Лопатин Ю.М., 1995) и теоретически комбинация блокаторов РААС может дать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией иАПФ, так как приводит к достижению более полной нейрогормональной блокады. В исследовании Val-HeFT (Cohn J. N. и соавт., 2001) комбинация AATi и иАПФ приводила к снижению комбинированного показателя сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу прогрессирования СН на 13,3%. В одной из ветвей испытания CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003) было показано, что комбинированная терапия блокаторами РААС по влиянию на общую смертность превосходит приём одних лишь иАПФ: снижение относительного риска составило 15%. В исследовании RESOLVD (McKelvie R.S. и соавт., 1999) несмотря на то, что комбинация AATi и иАПФ в большей степени по сравнению с изолированным назначением каждого из этих препаратов замедляла процессы ремоде-лирования ЛЖ, в группе комбинированной терапии была зафиксировано наибольшая общая смертность.
Тем не менее, в литературе отсутствуют данные о клинических ре-зультатах применения комбинации блокаторов РААС при дпастолической СН, а немногочисленные сведения основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных (Shokei К. и соавт., 2001; Yoshida J. и соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и антагонистов АТг-рецепторов приводило, независимо от степени снижения АД, к увеличению выживаемости, улучшению ДФЛЖ и к регрессу гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем при монотерапии каждым из препаратов.
12 Цель и задачи исследования.
Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: найти новые механизмы патогенеза, разработать критерии клинико-функциональной классификации и дать сравнительную оценку различных видов лечения диастолической дисфункции левого желудочка у больных с АГ и ИБС.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.
Оценить значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и поражения аортального клапана дегенеративным кальцинозом для развития ДДЛЖ у больных АГ.
Сравнить особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, вариабельности сердечного ритма, дисфункции эндотелия, частоту микроальбуминурии, и выраженность дегенеративного кальциноза аортального клапана у больных с АГ при различной степени тяжести ДДЛЖ.
Дать сравнительную оценку вклада сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, в формирование глобальной систолической и диастолической дисфункции у больных с ИБС.
Разработать клинико-функциональную классификацию ДДЛЖ на основе использования новых допплерэхокардиографических показателей, а также статистического анализа значимых для патогенеза ДДЛЖ клинико-лабораторных критериев.
Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии ААТі лозартаном в сочетании с иАПФ эналоприлом и монотерапии лозарта-ном по нормализации ДДЛЖ у больных с АГ.
Оценить влияние миокардиальной цитопротекции триметазидином на состояние глобальной ДФЛЖ и региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, у больных ИБС.
13 Научная новизна результатов исследования.
Впервые на основе статистического анализа показана диагностическая ценность и значимость для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ совокупности клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
Впервые доказано, что ДКАК является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДДЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцинозом створок.
Впервые проведен анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии, определена их связь с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ и разработан новый способ диагностики ДДЛЖ.
Впервые разработаны новые критерии классификации ДДЛЖ на основе оценки высокоамплитудных отраженных сигналов движения, а также статистического анализа клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
Впервые произведена оценка раздельного вклада гибернирующего, ишемизированного и рубцово-измененного миокарда в формирование глобальной ДД у больных с ИБС, доказана значимость исследования региональной ДФЛЖ для своевременной диагностики СН и установлено, что состояние глобальной ДФЛЖ зависит от распространенности и выраженности региональной ДД ишемизированных сегментов миокарда.
Впервые проведена оценка влияния комбинированной терапии AATi лозартаном и иАПФ эналопрплом по сравнению с монотерапией лозартаном на показатели ДФ и морфометрии ЛЖ у больных с АГ.
14 7. Впервые оценены возможности миокардиалыюй цитопротекции три-метазидином по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда и установлено, что гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии.
Практическая значимость исследования.
Разработан новый способ диагностики ДДЛЖ на основе анализа высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии.
Разработаны новые критерии определения стадии ДДЛЖ на основе допплерэхокардиографического исследования высокоамплитудных отраженных сигналов движения и параметров трансмитралыюго кровотока, а также оценки клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, выраженности МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
Доказана эффективность применения миокардиального цитопротектора триметазидина по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда.
Доказана большая эффективность комбинированной терапии иАПФ эналаприлом и ААТ] лозартаном по обратному развитию ремоделирования ЛЖ и нормализации ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ имеют значение длительное воздействие высокого АД, характеризующегося повышенной вариабельностью, отсутствием ночного снижения и высокой скоростью утреннего подъема; ремоделирование ЛЖ по типу концентрической и эксцентрической гипертрофии; дисфункция эндотелия и ремоделирование артерий с увеличе-
15 ниєм толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок; вагосимпатиче-ский дисбаланс вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС; наличие и распространенность сопутствующего ДКАК.
Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.
У больных ИБС после перенесенного ИМ наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирующим миокардом, в которых определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.
Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде всего с гибернирующим миокардом, наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией значимо не изменяется.
Комбинированная терапия лозартаном и эналаприлом без нежелательного увеличения гипотензивного эффекта оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели морфометрии, так и ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.
Сведения о практическом использовании результатов исследования.
Разработанные критерии определения стадии ДДЛЖ и способ диагностики ДДЛЖ используются в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, МЛПУЗ Городская поликлиника №11
г.Ростова-на-Дону (см. приложение), а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 60 печатных работ, включая два патента на изобретения.
Особенности патогенеза ДДЛЖ у больных с АГ
Достижения последних лет в области изучения патогенеза АГ, как и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения больных АГ. Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное 3-4-кратное измерение АД по методу Короткова. При этом АД - постоянно изменяющаяся величина. Однократные "случайные" измерения в амбулаторных условиях позволяют получить отдельные значения АД, представляющие "менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления" (Manchia G., 1989). Только многократное измерение АД в течение суток позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля над эффективностью проводимой терапии (Sihm I. et al., 1995; Ohkubo T. et al., 1997; Khattar R.S. et al., 1999; Staessen J.A. et al., 1999; Verdecchia P., 2000).
Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД (Fagard R. et al., 1997; Frigo G. et al., 2000; Mancia G., Parati G., 2000; Sega R., et al., 2001; Palatini P., 2002).
В формирование суточного ритма АД вовлечено несколько нейрогумо-ральных систем. Выявлена корреляция между уровнем АД и активностью ренина плазмы, уровнем норадреналина и ангиотензина И. Несомненно, что уровень вазоактнвных гормонов имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы (Dodt С. et al., 1997). Роль центральных механизмов подтверждается утратой циркадного ритма АД у больных, перенесших инсульт, а также наличием жесткой связи суточных колебаний АД с биоритмами цикла сон-бодрствование у сменных рабочих. Суточные колебания АД, обусловленные эндогенными ритмами, всегда модулируются физической и психиче-ской активностью, подчиненной циклу сон-бодрствование. На степень ночного снижения влияет также изменение общего периферического сопротивления сосудов (Somers V. et al., 1992).
Естественный суточный ритм АД меняется под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Из экзогенных факторов на степень ночного снижения влияют: курение, употребление алкоголя и высокое содержание натрия в пище. По данным Staessen J. с соавт. (1997), у лиц старше 70 лет ночное снижение АД исчезает или становится менее выраженным. Сообщается также, что по мере прогрессирования АГ уменьшается перепад давления день-ночь, появляются характерные только для АГ вечерне-ночной и вечерний варианты суточного ритма (Prager G. et al., 1991). СМАД является уникальным методом для оценки уровня ночного АД и степени его изменения по сравнению с дневными значениями. По мнению большинства исследователей, недостаточное снижение артериального давления в ночное время в настоящее время является хорошо документированным фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (Timio М. et al., 1995; Mancia G. et al., 1996; Ohkubo T. et al., 1997; Verdecchia P. et al., 1997). Выявлена четкая отрицательная связь между степенью поражения органов-мишеней при АГ и степень ночного снижения АД (Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2000; Kuwajima I. et al., 1997).
С возрастом число лиц с нормальным ночным снижением АД уменьшается, хотя данные о числе лиц с нарушенным циркадным ритмом АД неоднозначны. По данным Kario К. с соавт. (1996) у пожилых больных АГ примерно 15% составляют овердипперы и около 50% - нондипперы. По данным Trenkwalder Р. с соавт. (1997), недостаточное ночное снижение АД было отмечено у 69% больных АГ старших возрастных групп.
Отсутствие достаточного снижения систолического АД в ночные часы является, по мнению Morfis L. с соавт. (1997), скорее последствием АГ, чем старения. Это подтверждают высокие показатели норадреналина в крови больных пожилого возраста с недостаточной степенью ночного снижения АД.
E.O Brien (1988) продемонстрировал существенное увеличение числа цереброваскулярных осложнений у больных АГ с ночным снижением АД менее 10%: частота инсультов у нондипперов была 24% по сравнению с 3% у дипперов.
Уменьшение степени ночного снижения АД и ночная гипертония у больных АГ ассоциируются с увеличением индекса массы миокарда ЛЖ по сравнению с таковым у пациентов с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна (Prisant L.M., Carrawith А.А.., 1990; Somers V. et al., 1992; Sihm I. et al., 1995). Также выявлена связь между недостаточным снижением АД ночью и частотой и выраженностью микроальбуминурии, которая является наиболее ранним маркером поражения почек. Эти данные подтверждены в большом проспективном исследовании продолжительностью 7,5 лет, при этом было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот (Fratolla A. et al., 1993).
Взаимосвязь недостаточного снижения АД и развития осложнений отчетливо продемонстрирована для пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом, у которых нарушения двухфазного ритма АД отражают дисфункцию автономной нервной системы (Staessen J.A. et al., 1999; Mancia G, Parati G., 2000; Sander D. et al., 2000; Kario K.. et al., 2001). В исследовании Syst-Eur каждые 10% увеличения отношения уровня ночного АД к дневному сопровождались увеличением риска развития всех конечных точек на 41% (Staessen J.A. et al., 1999).
По данным Nakano S. с соавт. (1998), у больных сахарным диабетом типа 2 относительный риск смерти при наличии инвертированного суточного ритма АД более чем в 20 раз выше, чем у пациентов с достаточным ночным снижением АД. Результаты Охасамского исследования показали, что недостаточное ночное снижение АД и ночная гипертония ассоциируются с увеличением риска смерти независимо от уровня среднесуточного АД (Ohkubo Т. et al., 1997).
Значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии и дисфункции эндотелия для развития ДДЛЖ у больных с АГ
С целью изучения влияния факторов, влияющих на развитие ДДЛЖ, 82 пациента с АГ после оценки состояния ДФЛЖ были разделены на две группы:
I группа - 31 человек без признаков ДДЛЖ (средний возраст 53,4±8,5; мужчин 22, женщин 9);
II группа - 51 человек с ДДЛЖ I-III типа (средний возраст 64,3±9,5; мужчин 31, женщин 20).
Контрольную группу составили 30 человек без признаков сердечнососудистых заболеваний и ДДЛЖ (средний возраст 53,5+6,5; мужчин 16, женщин 14).
Согласно Канадским классификационным критериям, 51 человек II группы был дополнительно распределен по типам ДДЛЖ в следующем соотношении: I тип ДДЛЖ - 33 (64,7%), II тип -13 (25,5%) и III тип - 5 (9,8%). Клиническая характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице 3.1.
У больных I группы I степень тяжести AT (ESC/ESH, 2003) встречалась у 2 (6,5%), II степень - у 24 (77,4%) и III степень - у 5 человек (16,1%). Во II группе I степень тяжести не выявлена, II степень определена у 35 (68,6%) и III степень - у 16 больных (31,4%). У больных II группы давность существования АГ к моменту обнаружения ДДЛЖ колебалась от 8 до 40 лет и в среднем составила 15,3+1,4 года. В I группе длительность существования АГ была достоверно короче - 9,1+1,9 года (р 0,05). Общее количество пациентов со стенокардией в I группе составило человек: I ФК у 1 (3,2%) и II ФК у 6 (19,4%). Во II группе стенокардия была выявлена у 11 человек: I ФК у 2 (4,4%) и II ФК у 9 (20%).
В I группе СН наблюдалась у 15 человек (54,8%): I ФК (ОССН, 2003) у 11 (35,5%), II ФК у 4 (12,9%), а у 16 (51,6%) - отсутствовала. Во II группе клинические признаки СН имели место у 38 больных (74,5%), при этом I ФК - у 26 (51,0%), II ФК - у 12 (23,5%), а у 13 (25,5%) - отсутствовала. Средний ФК СН в I группе в составил 0,61+0,02, во II группе - 0,98±0,05. У 3 (5,9%) имело место сочетание систолической и диастоличёской дисфункции. Среднее значение ФВ во II группе составило 63,1±1,1%, а в I группе - 50,8±0,9%. Величина ФВ у больных с АГ и ДДЛЖ была в пределах нормы, но достоверно ниже, чем в I группе на 12,3% (р 0,05).
Нарушение ДФЛЖ у больных АГ имеет мультифакторную природу. Для выяснения факторов, влияющих на развитие ДДЛЖ при АГ, обе иссле 83 дуемые группы сравнивали по частоте и тяжести признаков, отражающих особенности течения синдрома АГ (суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма), наличие поражения органов-мишеней (характер ремоде-лирования ЛЖ, степень МАУ и дисфункции эндотелия сосудов, увеличение ТИМ и СПВ), а также наличие и тяжесть сопутствующего ДКАК, тесно связанного с АГ общностью патогенеза. Изменение суточного профиля АД у больных АГ с ДДЛЖ. Результаты суточного мониторирования АД у больных I и II групп отражены в таблице 3.2. При анализе показателей СМАД оказалось, что наличие ДДЛЖ у больных АГ сопровождалось более неблагоприятным течением синдрома АГ, чем у больных АГ без нарушения ДФЛЖ. У больных II группы по сравнению со I группой имело место статистически значимое (р 0,05) повышение: -суточного САД и ДАД на 11,1 мм. рт.ст. (8%) и 10,5 мм.рт.ст. (11,9%); -дневного САД и ДАД на 5,9 мм.рт.ст. (4%) и 6,5 мм.рт.ст. (7%); -ночного САД и ДАД на 8,3 мм.рт.ст. (6,5%) и 6 мм.рт.ст. (7,8%); -вариабельности дневного САД и ДАД на 4,9 мм.рт.ст. (37,1%) и 5,5 мм.рт.ст. (45,4%); -вариабельности ночного САД и ДАД на 6,3 мм.рт.ст. (58,3%) и 5,2 мм.рт.ст. (50%о); -нагрузки давлением днем для САД и ДАД на 10% и 8%; -нагрузки давлением ночью для САД и ДАД на 10,1% и 7,9%; -величины утреннего подъема САД и ДАД на 8,3 мм.рт.ст. (31,6%) и 9,2 мм.рт.ст. (33,5%); -скорости утреннего подъема САД и ДАД на 3,9 мм.рт.ст./ч (29,5%) и 6,5 мм.рт.ст./ч (45,4%), соответственно; а также достоверное (р 0,05) снижение суточного индекса САД и ДАД на 3,6%) и 2,8% , соответственно. Таким образом, синдром АГ у больных с ДДЛЖ, по сравнению с больными без нарушения ДФЛЖ, характеризовался более значимым повышением уровня давления, большей степенью вариабельности, более высокой скоростью подъема, а также большей степенью нагрузки, как для САД, так и для ДАД в дневное и в ночное время суток. Сравнение результатов мониторирования АД в дневное и ночное время суток показало, что большинство больных II группы относились к подгруппе нондипперов - 24 человека (47%), дипперов было 14 (27,5%), найтпикеров -7 (13,7%) и овердипперов - 6 человек (11,8%). Среди больных I группы количество дипперов и нондипперов было практически одинаковым - 12 (38,7%) и 11 человек (35,5%), соответственно; найтпикеров было 3 (9,7%) и овердипперов - 5 (16,1%) человек. Процентное соотношение больных с различной степенью и характером изменения ночного АД в I и II группах представлено на рисунке 3.1.
Особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, дисфункции эндотелия и вариабельности сердечного ритма, выраженность микроальбуминурии и дегенеративного кальциноза аортального клапана у больных с АГ зависимости от степени тяжести ДДЛЖ
Определение типа ДДЛЖ имеет большое значение для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Отнесение выявленной ДДЛЖ к той или иной стадии, или типу, с использованием только ультразвуковых критериев встречает определенные трудности. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплерэхокардиографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании и применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и соавт., 1995)
Выше было показано, что у больных АГ присоединение ДДЛЖ сопровождалось изменением суточного профиля АД, нарушениями в функционировании органов-мишеней, ремоделированием сердца и сосудов. С целью получения дополнительных клинических критериев диагностики степени тяжести ДДЛЖ на следующем этапе исследования была проведена сравнительная оценка значимости влияния показателей суточного профиля АД, выраженно 112 сти МАУ, морфофункционального состояния ЛЖ и периферических сосудов,
а также ВСР на развитие ДДЛЖ I - гипертрофического, или II-III типов. Из-за малого количества больных с III, рестриктивным, типом ДДЛЖ они были объединены в одну подгруппу с II, псевдонормальным, типом для увеличения статистической достоверности исследования.
Результаты изучения суточного профиля АД у больных АГ с ДД ЛЖ I и И-Ш типов представлены в таблице 3.19.
У больных АГ с ДДЛЖ П-Ш типов по сравнению с больными с ДДЛЖ I типа имело место статистически значимое (р 0,05) повышение: суточного САД и ДАД; дневного ДАД; ночного САД и ДАД; нагрузки давлением в дневное и ночное время для САД и ДАД; а также достоверное (р 0,05) снижение: вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время; суточного индекса САД и ДАД; скорости утреннего подъема САД и ДАД.
Отличия (в %) значений показателей СМАД в подгруппе с ДДЛЖ Н-Ш типов от соответствующих показателей в подгруппе ДДЛЖ I типа представлены на рисунках 3.3., 3.4. и 3.5. Анализ результатов позволяет сделать вывод, что более высокие значения среднего суточного, ночного и дневного АД, большая продолжительность воздействия повышенного АД в сочетании со снижением вариабельности АД приводят к повышению жесткости миокарда ЛЖ и развитию рестриктивного типа ДДЛЖ.
По результатам суточного мониторирования АД было выявлено, что большинство больных подгруппы с ДДЛЖ П-Ш типов относились к нондип-перам - 10 человек (55,5%), дипперов было 3 (16,7%), найтпикеров - 4 (22,2%) и овердипперов - 1 человек (5,6%). У больных с ДДЛЖ I типа количество нондипперов было 14 (42,4%), дипперов - 11 (33,3%), найтпикеров - 3 (9%) и овердипперов - 5 человек (15,2%). Распределение больных с различной степенью и характером изменения ночного АД в обеих подгруппах представлено на рисунке 3.6. У больных с ДДЛЖ П-Ш типов процент встречаемости нондипперов и найтпикеров был выше в отличие от группы пациентов с ДДЛЖ I типа, т.е. развитию ДДЛЖ П-Ш типов способствовало отсутствие снижения либо повышение АД ночью.
Влияние комбинированной терапии лозартаном и эналаприлом на показатели глобальной диастолической функции ЛЖ у больных с АГ.
В настоящее время нет общепризнанных схем лечения днастолической СН, которое носит в основном эмпирический характер, при этом наилучшие результаты дает коррекция не самой ДД, а причинных и усугубляющих ее течение факторов. Так, лечение АГ, особенно сопровождающееся регрессом гипертрофии ЛЖ, почти всегда приводит к нормализации наполнения желудочков, хотя влияние этого эффекта на прогноз СН не доказано. Ренин-альдостерон-ангиотензиновая система (РААС) играет важную роль в патогенезе СН, подавление ее активности иАПФ является краеугольным камнем терапии, в том числе при ДД (Yalcin F. и соавт., 2000). Теоретически комбинация блокаторов РААС может дать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией иАПФ. Патогенетическими механизмами синергизма комбинированной терапии являются достижение более полной нейро-гормональной блокады, а также сочетание присущей иАПФ активации бра-дикинина и вызванной блокадой АТгрецепторов контрактивацией АТг-рецепторов, сопровождающейся антитрофическим эффектом.
Большинство исследований эффективности применения AATi при СН как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ касаются пациентов с систолической, а не ДД ЛЖ. Данные литературы по результатам применения комбинации блокаторов РААС при днастолической СН крайне немногочисленны и в основном, основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных.
Приведенные в главе V результаты исследования подтвердили представление о неоднородности ишемнческого состояния миокарда у больных ИБС после перенесенного ИМ и показали весомую значимость вклада гибер-нирующего миокарда в патогенез как систолической, так и ДФ миокарда ЛЖ. Не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. При невозможности выполнения оперативной реваскуляризации миокарда возникает необходимость предупреждения и лечения СН медикаментозными методами. Традиционно используемые в лечении ИБС антиангинальные препараты (нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция) мало влияют на функцию гибернирующего миокарда, альтернативным методом лечения может стать миокардиопротективная терапия метаболическими препаратами. Триметазидин, метаболический препарат, являющийся ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения СН (Editorial. Eur J Heart Failure, 2002). Имеются сведения о положительном влиянии миокардиального цитопротектора триметазидина на глобальную и регионарную СФ (Belardi-nelli R., Purcano A., 1998) и о его эффективности для восстановления функции спящего миокарда (В.И.Маколкин и соавт., 2001). Однако только единичные работы посвящены влиянию триметазидина на глобальную ДФ и практически нет данных о его влиянии на регионарную ДФЛЖ.
VI. 1. Влияние комбинированной терапии лозартаном и эналапри-лом на показатели глобальной диастолическои функции ЛЖ у больных
Для оценки влияния комбинированной терапии лозартаном и энала-прилом на показатели глобальной ДФЛЖ у больных с АГ отбирались пациенты, отвечавшие следующим критериям:
1. Наличие артериальной гипертензии И-Ш степени по классификации ESH-ESC, 2003.
2. Наличие клинических проявлений СН, соответствующих 1-Й ФК (ОССН, 2003).
3. Отсутствие данных о перенесенном инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения, наличии клапанного порока сердца, сахарного диабета и почечной недостаточности.
4. Отсутствие терапии эналаприлом или лозартаном непосредственно перед началом исследования.
Всем больным, отобранным для исследования, для определения степени тяжести АГ проводили амбулаторное суточное мониторирование АД, а также ультразвуковое исследование сердца для оценки морфометрии и функции ЛЖ. Окончательно оставлены для исследования только 64 пациента, которые, помимо АГ, дополнительно имели 3 следующих признака: увеличение массы миокарда ЛЖ (индекс массы более 110 г/м у женщин и более 125 г/м у мужчин), наличие ДДЛЖ (у всех Е/А 1, что соответствовало ДДI типа, ДД II и III типов не было выявлено) и отсутствие выраженного нарушения систолической функции ЛЖ (EF 45%). В течение 5 дней пациенты не получали гипотензивной терапии, после чего были последовательно рандомизированы в две группы: 34 пациента в 1-ю группу для монотерапии лозартаном калия (козаар, фирма "Merck Sharp & Dohme") и 30 пациентов во 2-ю группу для комбинированной терапии лозартаном калия и эналаприлом малеатом (рени-тек, фирма "Merck Sharp & Dohme"). Характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в таблице 6.1.
Целью терапии было не столько достижение оптимального уровня АД, сколько изучение влияния препаратов на показатели морфометрии и ДФЛЖ, поэтому препарат назначали без титрования суточной дозы: в 1-й группе проводили монотерапию лозартаном в фиксированной дозе 50 мг в день, а во 2-й группе - комбинированную терапию лозартаном и эналаприлом в дозах 25 мг и 5 мг соответственно. Учитывая, что гипотензивный эффект 50 мг ло-зартана эквивалентен 10 мг эналаприла (Azizi М. и соавт., 1997) можно утверждать, что пациенты обеих групп получали примерно одинаковую по мощности гипотензивную терапию. Лечение в обеих группах проводили в течение 16 недель, после чего повторно исследовали морфометрические и функциональные показатели ЛЖ и проводили СМАД. Эхокардиографиче-ское исследование осуществляли с использованием одно- и двухмерной эхо-кардиографии, обычного спектрального и тканевого допплеровского режимов.
Похожие диссертации на Диастолическая дисфункция левого желудочка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
