Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время главными причинами смертности в России считаются ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (Оганов Р.Г., 2008; Аронов Д.М., 2009; Шальнова С.А., 2009; Чазов Е.И., 2012). Возникновение ИБС и ее прогноз во многом определяются характером и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий (Januzzi J. et al., 2007; Virmani R. et al., 2008), т.е. формированием коронарной недостаточности, приобретающей хронические черты после «обострения» ИБС - инфаркта миокарда (Лупанов В.П., 2009). Хроническая обструктивная болезнь легких также относится к часто встречающимся заболеваниям. По данным различных авторов, сочетания ИБС с ХОБЛ составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных старше 40 лет (Симоненко В.Б., 2007; Демко И.В., 2007; Карпов Р.С., Дудко В.А., 2008). Причины подобного сочетания многообразны (Чучалин А.Г., 2011). Среди них особую роль играют общие факторы риска. Определение эпикардиального жира может служить важным дополнительным маркером кардиоваскулярного риска, особенно при сочетании ХОБЛ и ИБС. Важным представляется комплексная оценка пациентов с сочетанной патологией - ИБС и ХОБЛ с использованием прогностических индексов, одним из которых является индекс BODE. (Чучалин А.Г., Овчаренко С.Н., 2011) Сложным вопросом остается определение тактики лечения таких пациентов, т.к. возникает опасность полипрагмазии. Кроме того, в связи с сопутствующей патологией возможны и противопоказания к назначению основных базисных препаратов при лечении ХОБЛ. Учитывая концепцию развития фармацевтического рынка РФ, к 2015 году поставлена задача достижения доли в 80% отечественных препаратов. С учетом этого представляется актуальным провести исследование отечественных препаратов лозартана (Блоктран, ФК «Фармстандарт») и аторвастатина (Липтонорм, ФК «Фармстандарт») в условиях реальной клинической практики у пациентов с сочетанием ИБС, постинфарктного кардиосклероза с артериальной гипертензией и ХОБЛ. Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Номер государственной регистрации- 0120.1177947
Цель исследования: определить особенности сердечной и легочной гемодинамики, плазменный уровень эндотелина-1, эндотелиальную дисфункцию, легочную гипертензию и корригирующее влияние отечественных препаратов лозартана (Блоктран, Фармстандарт) и аторвастатина (Липтонорм, Фармстандарт) у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с АГ и ХОБЛ II-III ст. на основании результатов клинического и ультрасонографического обследования пациентов с комплексной оценкой их состояния и поиском новых общих факторов риска.
Задачи исследования:
1. Изучить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с АГ и ХОБЛ II-III ст.; сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1, параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики.
2. Проанализировать возможности определения толщины эпикардиального жира методом Эхо-КГ с проведением анализа взаимосвязей между толщиной эпикардиального жира, индексом массы тела, диастолической дисфункцией ЛЖ, уровнями систолического артериального давления и систолического давления в легочной артерии у больных сочетанной кардиореспираторной патологией.
3. Определить прогностические возможности применения индекса BODE у пациентов коморбидной патологией - ИБС, постинфарктный кардиосклероз в сочетании с АГ и ХОБЛ II-III ст.
4. Проанализировать влияние терапии лозартаном (Блоктран, Фармстандарт) и аторвастатином (Липтонорм, Фармстандарт) на уровень легочной гипертензии, эндотелиальную и диастолическую дисфункцию сердца у больных кардиореспираторной патологией.
5. Оценить влияние краткосрочной активной мукорегуляторной терапии карбоцистеином (Флуифорт, Dompe pharm.) на показатели ФВД и функциональную недостаточность (тест 6-минутной ходьбы) пациентов с сочетанной патологией ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, АГ и ХОБЛ II-III ст.
Новизна исследования. Впервые доказано корригирующее влияние отечественных препаратов лозартана (Блоктран) и аторвастатина (Липтонорм) на эндотелиальную дисфункцию, легочную гипертензию, диастолическую дисфункцию левого и правого желудочков. Впервые произведена комплексная оценка состояния пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией с использованием индекса BODE, характеризующего ОФВ1, степень выраженности одышки по шкале MRS, ИМТ и дистанцию, пройденную в тесте 6-минутной ходьбы. Впервые выявлена прямая корреляционная связь средней силы между толщиной эпикардиального жира и СДЛА, диастолической дисфункцией левого желудочка, уровнем систолического АД. Впервые доказано позитивное влияние активной мукорегуляторной терапии базисным препаратом для лечения ХОБЛ (GOLD, 2011) карбоцистеином (Флуифорт), заключающееся в улучшении параметров ФВД и показателей переносимости физической нагрузки по результатам теста с 6-минутной ходьбой.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 85% c проведением набора больных,
разделения их на рандомизированные группы, разработки дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением УЗ-диагностики сердца 1, получением первичных данных и их статистической обработки.
Автором лично проанализированы результаты допплерографического исследования эндотелиальной функции плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией; лично участвовал в определении концентрации эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа.
Практическая значимость. В клинической практике у больных ИБС в сочетании с АГ и ХОБЛ доказана необходимость комплексной оценки показателей сердечной и легочной гемодинамики, эндотелиальной, систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ с параллельной оценкой толщины эпикардиального жира и определением индекса BODE. Выявление эндотелиальной дисфункции по результатам допплерографического исследования и пробы с реактивной гиперемией может использоваться как наиболее ранний диагностический критерий легочной гипертензии. С целью коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ, легочной гипертензии у больных ИБС в сочетании с АГ и ХОБЛ дополнительно к базисной терапии показано применение Блоктрана и Липтонорма, которые улучшают показатели внутрисердечной, легочной гемодинамики и функцию эндотелия, замедляя прогрессирование легочно-сердечной недостаточности.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, пульмонологического и отделения ультразвуковой диагностики БМУ «Курская областная клиническая больница», в клинической практике отделений терапевтического профиля НУЗ ОБ на ст. Курск ОАО «РЖД», в учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, 4 из которых в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У обследованных больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с АГ и ХОБЛ II-III ст. диагностируется ЭД, ассоциированная с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, ростом уровня ЭТ-1 в плазме крови, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно степени тяжести АГ, ХОБЛ.
2. У больных с коморбидной сердечно-легочной патологией установлена прямая корреляционная зависимость между диастолической дисфункцией сердца, уровнем САД и СДЛА, толщиной ЭЖ.
3. При коморбидной сердечно-легочной патологии для комплексной оценки состояния пациентов необходимо использование индекса BODE, включающего определение выраженности одышки (шкала MRS), ИМТ; дистанцию, пройденную в тесте 6МХ и уровень ОФВ1.
4. При сравнительном анализе лечения пациентов антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) лозартаном (Блоктран, Фармстандарт) на фоне стандартной терапии отмечен выраженный клинический эффект и выявлены плейотропные эффекты ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина (Липтонорм, Фармстандарт) в виде достоверного уменьшения уровня ЛГ, ЭД, улучшения диастолической функции миокарда.
5. Краткосрочные курсы активной мукорегуляторной терапии карбоцистеином (Флуифорт, Dompe pharm.) приводят к достоверному улучшению показателей ФВД и увеличению расстояния, пройденного в тесте 6МХ, в сравнении с пациентами, получающими базисную терапию при обострении ХОБЛ.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (г. Гомель (р. Беларусь) в 2012 году, в г. Курске в 2010, 2011, 2012), на конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2011), на VII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (г. Курск, 2012), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), на заседаниях общества кардиологов и терапевтов (2010, 2011), на 76 и 77-й итоговых межвузовских научных конференциях молодых ученых (Курск, 2011, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками. Библиографический список включает 123 литературных источника, из них 90 отечественных и 33 зарубежных.
