Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 12
1.2. Антагонисты кальция в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 23
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методики исследования
2.1. Организация и протокол исследования 31
2.2. Общая клиническая характеристика больных 33
2.3. Методики исследования 38
2.4.Методы статистического анализа 45
Глава 3. Влияние эналаприла и нифедипина гитс на основные показатели сердечно- сосудистой системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
3.1. Динамика клинического состояния больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа под влиянием терапии эналаприлом и нифедипином ГИТС 46
3.2. Влияние эналаприла и нифедипина ГИТС на показатели суточного мониторирования артериального давления у боль ных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа 47
3.3. Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в результате лечения эналаприлом и нифеди-пиномГИТС 54
3.4. Влияние эналаприла и нифедипина ГИТС на частоту, характер нарушений ритма, динамику сегмента ST у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болез- 61 нью сердца и сахарным диабетом 2 типа
Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
- Антагонисты кальция в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
- Общая клиническая характеристика больных
- Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в результате лечения эналаприлом и нифеди-пиномГИТС
Введение к работе
Широкая распространенность артериальной гипертонии (АГ), ише-мической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) 2 типа, повсеместное присутствие неблагоприятных экологических факторов, нарастающие тенденции к всеобщему постарению населения обусловливают достаточно частое сочетание данных видов патологии [37,92,170,175]. Вышеуказанное диктует необходимость исследования особенностей патогенеза, течения АГ у данных клинических групп, изменений гемодинамики и разработки тактики антигипертензивной терапии.
АГ и СД являются двумя взаимосвязанными патологиями, оказывающими мощное взаимоусиливающее действие, направленное сразу против нескольких органов - мишеней: сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов [37,170]. Инсулинорезистентность служит причиной* развития цепи метаболических нарушений: АГ, дислипидемии, абдоминального ожирения, нарушения системы, гемостаза и обмена мочевой кислоты [90^94,119,145,241]. Частота выявления АГ в популяции больных СД составляет 50%-80% [92,143,242,260]. Основными причинами высокой инвалидизации и летальности больных СД с сопутствующей АГ являются: ИБС, поражение сосудов головного мозга, заболевание периферических сосудов, терминальная почечная недостаточность, про-грессирование диабетической ретинопатии [51,63,91,94]. Общеизвестен факт взаимного влияния ИБС и СД 2 типа при их синхронном течении, что проявляется атипизмом клиники, синдромом взаимного утяжеления, трудностями в установлении диагноза, а также в оценке эффективности фармакотерапии коронарной и миокардиальной недостаточности. Проблема верификации диагноза ИБС у больных СД 2 типа обусловлена частым возникновением безболевой ишемии миокарда [12], ограничением диагностических возможностей велоэргометрической пробы (ВЭМП) из-за поражения артерий нижних конечностей и возникающего при нагрузках болевого синдрома.
В настоящее время ведется активное изучение механизмов развития коронарного атеросклероза и миокардиальной недостаточности у больных СД 2 типа, патогенетических аспектов сосудистых осложнений сахарного диабета [145,204,288]. В последние годы развивается концепция метаболического синдрома, который включает 4-компонентный симптомоком-плекс: инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня липопротеидов очень низкой плотности, снижение содержания липопротеидов высокой плотности, АГ [242]. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в свою очередь запускают целый "каскад" патологических механизмов, ведущих к развитию АГ, дислипидемии и ожирению. Все перечисленные проявления инсу-линорезистентности служат факторами риска быстрого прогрессирования ИБС и высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии [137,141,165,227,279,298]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа, включая инфаркт миокарда, инсульт, облите-рирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, в 4 раза выше, чем у лиц без СД, 80% больных СД умирают в результате сердечно-сосудистых заболеваний [138,277].
Весьма частое сочетание АГ, ИБС и СД 2 типа диктует необходимость комплексного и дифференцированного подхода к лечению. Для медикаментозной коррекции нарушения сердечно-сосудистой системы у данных больных наиболее перспективными средствами являются ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента (АПФ) и пролонгированные формы антагонистов кальция.
Применение ингибиторов АПФ у больных АГ в сочетании с ИБС и С Д обусловлено благоприятным влиянием данной группы препаратов на метаболические нарушения, снижением частоты развития новых случаев СД и выраженности протеинурии [3,9,24,70,151,176,217], а также антиише-мическим воздействием [15,29,135,160,216,254].
Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают ан-тиангинальный, кардиопротективный и нефропротективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен [76,107,111,167,190,201].
В связи с выше изложенным, представляет интерес сравнительное исследование фармакотерапевтического эффекта ингибитора АПФ энала-прила и антагониста кальция — гастроинтестинальной терапевтической системы (ГИТС) нифедипина у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Цель исследования
Оценить эффективность ингибитора АПФ эналаприла и антагониста кальция нифедипина ГИТС в коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Задачи
Изучить влияние терапии эналаприлом и нифедипином ГИТС на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониториро-вания артериального давления (АД) у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Оценить воздействие эналаприла и нифедипина ГИТС на внутри-сердечную гемодинамику у больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа.
Исследовать влияние эналаприла и нифедипина ГИТС на параметры диастолической функции желудочков сердца у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
У больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа изучить воздействие терапии эналаприлом и нифедипином ГИТС на частоту и характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ.
5. Изучить влияние терапии эналаприлом и нифедипином ГИТС на выраженность ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа изучено влияние ингибитора АПФ эналаприла и пролонгированного антагониста кальция нифедипина ГИТС на суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, частоту и характер нарушений ритма сердца, а также выраженность ишемии миокарда.
Показана высокая эффективность эналаприла у больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа в плане коррекции системной артериальной гипертензии, улучшения суточного профиля АД, уменьшения выраженности ишемии миокарда, улучшения внутрисердечной гемодинамики, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Выявлено положительное комплексное влияние нифедипина ГИТС на суточный профиль АД, выраженность ишемических изменений миокарда, диастолическую функцию желудочков сердца, нарушения ритма сердца у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Практическое значение исследования
С целью динамической оценки состояния сердечно-сосудистой системы при проведении медикаментозной терапии у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа предложен комплекс клинико-инструментального обследования, включающий эхокардиографию в М и В - режимах, доппле-рэхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ и АД.
Больным АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа, имеющим бессимптомную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) или клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендовано назначение пролонгированного ингибитора АПФ эналаприла с целью коррек- ции системной гипертензии, нарушений суточного профиля АД, уменьшения ишемии миокарда, регресса гипертрофии и повышения сократительной функции ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.
С целью коррекции АГ, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков, антиишемического и антиаритмического воздействия, пациентам, имеющим АГ в сочетании с СД 2 типа без признаков ХСН III-IV функционального класса (ФК), предложено применение пролонгированного антагониста кальция нифедипина ГИТС.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Терапия эналаприлом у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа оказывает антигипертензивное действие, улучшает суточный профиль АД, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, повышает насосную функцию ЛЖ, улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое действие.
У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа лечение нифедипином ГИТС способствует снижению системного АД, улучшает суточный профиль АД, уменьшает ММЛЖ и улучшает диастолическую функцию желудочков сердца, способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Лечение эналаприлом и нифедипином ГИТС у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа оказывает антиишемический эффект, заключающийся в снижении количества ангинозных приступов и потребляемого нитроглицерина, уменьшении частоты и длительности эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ.
11 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических, терапевтического, эндокринологического отделений, -отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2005).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 7 рисунков и 14 таблиц. Список литературы включает 98 отечественных и 200 зарубежных источников.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
Ингибиторы АПФ представляют собой одну из наиболее многочис ленных групп антигипертензивных препаратов, используемых в настоящее время для длительной терапии АГ. Препараты данной группы заняли проч ное место в арсенале средств лечения больных с ХСН, ИБС, а также для вторичной профилактики острого инфаркта миокарда [7,52,67,73,79,172,189,266,272,278].
Широкое применение ингибиторов АПФ обусловлено особенностями их действия на функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Локальный ангиотензин II играет важную роль в развитии структурных изменений при таких патологических процессах, как гипертрофия и ремодели-рование миокарда, ИБС и атеросклероз [133].
Механизм антигипертензивного действия ингибиторов АПФ связывают с тем, что подавляя активность АПФ, они, с одной стороны, уменьшают образование или высвобождение таких вазоконстрикторных и антинатрийу-ретических веществ, как ангиотензин II, альдостерон, норадреналин, арги-нин-вазопрессин, эндотелии-1, а с другой стороны, увеличивают содержание в тканях и крови таких вазодилататорных и натрииуретических веществ, как брадикинин, ПГ Е2 и ПГ 12, эндотелиальный фактор расслабления, пред-сердный натрийуретический фактор [133,269]. Таким образом, в основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит изменение равновесия между вазоконстрикторными и вазодилататорными нейрогуморальными системами в пользу преобладания последних [78,79].
Ингибиторы АПФ одновременно прямо или косвенно изменяют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой, калликреин-кининовой и сим-патико-адреналовой систем, а также влияют на высвобождение альдостерона, ПГ Е2 и ПГ І2, эндотелиального фактора расслабления и эндотелина-1. Подобно традиционным периферическим вазодилататорам, ингибиторы АПФ не активируют симпатическую нервную систему и не вызывают рефлекторной тахикардии [8,42,59].
Ингибиторы АПФ отличаются высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью [78,79]. Доказана высокая эффективность ингибиторов АПФ в предупреждении утренних подъемов АД, что имеет огромное значение для профилактики инсультов [38]. Преимуществом ингибиторов АПФ является их метаболически нейтральное действие, продемонстрированное в исследовании UKPDS [282,283].
Показано, что ингибиторы АПФ являются наиболее эффективными ; препаратами, уменьшающими степень гипертрофии миокарда ЛЖ [14,73,133,269]. Данные ряда исследований выявили, что ингибиторы АПФ улучшают отдаленный прогноз у больных АГ с явной или скрытой систолической дисфункцией ЛЖ, в связи с этим, ингибиторы АПФ считаются препаратами выбора для длительной терапии АГ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ [168]. Ингибиторы АПФ устраняют диастолическую дисфункцию за счет нормализации периода раннего наполнения [89,114].
В ряде крупных контролируемых исследований (CARE, SOLVD, AIRE) было отмечено положительное действие ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью разной этиологии и степени выраженности на конечные точки, обусловленные ишемией миокарда - инфаркт миокарда, внезапную смерть, процедуры реваскуляризации сердца [270,278]. Клинические исследования выявили благоприятное влияние на симптомы стенокардии у пациентов с сочетанием ИБС и АГ под влиянием терапии энала-прилом [15,27], периндоприлом [27,135], цилазаприлом [29,254]. Уменьшение максимальной депрессии сегмента ST при проведении нагрузочных проб на высоте нагрузки было выявлено под влиянием периндоприла [135], а также при терапии эналаприлом, вызывающей кроме того увеличение мощности нагрузки [216]. В целом, в большинстве клинических исследований показано, что ингибиторы АПФ, в том числе эналаприл [164,198,248], квинаприл [118], цилазаприл [160] и беназеприл [179] проявляют определенный антиангинальный эффект.
Терапия ингибиторами АПФ оказывает благоприятное комплексное влияние на внутрисердечную, легочную и системную гемодинамику, а также процессы ремоделирования ЛЖ у больных ХСН, обусловленной ИБС, Показано, что снижение значений показателей объема ЛЖ под влиянием терапии ингибиторами АПФ, предотвращает его ремоделирование и улучшает прогноз у постинфарктных больных [183,265,276], а также у больных без инфаркта, но с признаками дисфункции ЛЖ [232,270].
Детальный анализ многоцентровых клинических испытаний, кроме существенного снижения заболеваемости и смертности при длительном использовании ингибиторов АПФ у пациентов с дисфункцией ЛЖ, недостаточностью кровообращения, либо острым инфарктом миокарда, продемонстрировал снижение уровня ишемических событий (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, необходимость ранней реваскуляри-зации) [207,208,236,237,296]. Влияние ингибиторов АПФ на ишемические события не зависело от исходной фракции выброса, что предполагает наличие у них самостоятельного антиишемического эффекта [105]. В исследовании EUROPE показано, что ингибиторы АПФ оказывают антиишеми-ческий эффект у больных со стабильной стенокардией напряжения даже в отсутствие признаков ХСН независимо от степени риска [275].
Вопрос о механизмах антиишемического действия ингибиторов АПФ широко дискутируется в литературе. Ингибиторы АПФ могут увеличивать коронарный кровоток за счет снижения постнагрузки (путем блокирования вазоконстрикторного эффекта ангиотензина II) и преднагрузки (путем ин-гибирования веноконстрикторного эффекта ангиотензина II и стимуляции под его влиянием секреции альдостерона, сопровождающейся повышением венозного давления за счет задержки натрия и воды) на ЛЖ. Уменьшение в связи с этим размера полости ЛЖ может вести к снижению систолического напряжения миокарда и, следовательно, к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Полезные метаболические эффекты ингибиторов АПФ поддерживаются и снижением АД без возникновения рефлекторной тахикардии [102,134]. Кроме того, ингибирование образования ангиотензина II, облегчающего воздействие симпатических импульсов на сердце, может уменьшать симпатическую вазоконстрикцию коронарных сосудов в условиях, когда активируются как симпатическая нервная система, так и ре-нин-ангиотензин- альдостероновая система, например при стенокардии напряжения [244,245,286].
В последние годы все большая роль в антиатеросклеротеческих эффектах ингибиторов АПФ отводится их воздействию на локальные (тканевые) ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, наличие которых в разных тканях, в том числе в сердце и сосудах, установлено экспериментальными исследованиями [68,130,229]. Ренин-ангиотензин- альдостероновая система сложно связана на генетическом, молекулярном и фармакологическом уровнях с некоторыми процессами, ведущими к развитию атеросклероза [132]. Показано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы является независимым фактором риска развития острого инфаркта миокарда[ 101].
Антагонисты кальция в лечении больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
Антагонисты кальция в настоящее время являются одними из самых перспективных средств лечения АГ, ИБС, нарушений ритма сердца [76,124,185,221,295]. В основе антигипертензивного действия антагонистов кальция лежит способность вызывать периферическую вазодилатацию посредством инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов стенки сосудов, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление. Антагонисты кальция, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний преимущественно являются блокаторами потенциал-зависимых каналов L-типа [280]. Вазодилатирующие свойства в наибольшей степени выражены у дигидропиридиновых производных антагонистов кальция. Ве-рапамил и дилтиазем вызывают снижение АД посредством уменьшения сердечного выброса, что обусловливается отрицательными ино- и хроно-тропными действиями этих препаратов [75].
По антигипертензивной эффективности антагонисты кальция несколько превосходят диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и альфаі-адренолитики [297]. Крупные контролируемые исследования подтвердили безопасность антагонистов кальция длительного действия [192,230,271]. Наряду с выраженным антигипертензивным действием антагонисты кальция вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных АГ, уменьшают риск возникновения инсульта, оказывают антиангинальное, кардиопротекторное, нефропротекторное и антиатеро-генное действие, а также тормозят агрегацию тромбоцитов [1,116,171,221,261]. В последнее время было показано, что перед другими антигипертензивными препаратами антагонисты кальция имеют небольшое преимущество в предупреждении развития мозговых инсультов и несколько уступают в предупреждении осложнений ИБС и сердечной недостаточности [221,261].
Антагонисты кальция используют в качестве второго препарата при недостаточной эффективности тиазидовых диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов ATl-ангиотензиновых рецепторов. При недостаточной эффективности бета-блокаторов безопасной и эффективной является их комбинация с дигидропирдиновыми антагонистами кальция [30,39,50]. В отличие от тиазидовых диуретиков и бета-блокаторов антигипертензивная эффективность антагонистов кальция в меньшей степени зависит от возраста, пола и расы больных [297].
Группа дигидропиридиновых антагонистов кальция относится к основным антиангинальным препаратам. Антиангинальное действие антагонистов кальция обусловлено увеличением доставки кислорода к миокарду вследствие устранения коронароспазма, наступления коронарной вазодилатации, улучшения коллатерального кровообращения, а также уменьшением потребности миокарда в кислороде, улучшением диастолической функции ЛЖ и прямым кардиопротективным действием. Под влиянием антагонистов кальция происходит уменьшение накопления ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах и тем самым предупреждение их повреждения, торможение агрегации тромбоцитов и высвобождения из них биологически активных веществ с вазоконстрикторным и прокоагулянтными свойствами [76]. Показано, что пролонгированные антагонисты кальция способны ин-гибировть повышенную активность тромбоцитов, стабилизируя состояние сосудистого эндотелия [55]. Дигидропиридиновые антагонисты кальция не урежают частоту сердечных сокращений, показаны при выраженной синусовой брадикардии, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла [124,172].
Определенная осторожность в применении дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия обусловлена возможным увеличением смертности больных при использовании больших доз нифедипина короткого действия [157,158,224,239,240,262]. Это может быть связано с вариабельностью уровня АД на протяжении суток, повышением активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем [156,250]. CD. Furberg et al. [157] на основании мета-анализа результатов нескольких многоцентровых исследований заключили, что короткодействующие дигидропиридины с увеличением дозы достоверно повышают риск смерти у больных острыми формами ИБС. Однако, мета-анализ включал данные не всех исследований, при этом основным материалом явились трайлы, включавшие больных с высоким риском смерти. При скорректированных данных оказалось, что риск смерти недостоверно отличается от такого в группе сравнения при применении коринфара в дозах 30-60 мг в сутки [211].
Несмотря на критическое отношение к результатам мета-анализа CD. Furberg et al., общепринятым в настоящее время является представление, что коринфар короткого действия при использовании в больших дозах может приводить к ухудшению течения ИБС и по возможности должен заменяться препаратами с длительным периодом полужизни, у которых этот эффект не отмечен [157]. Проведенные исследования показали, что длительно действующие формы нифедипина значительно снижают частоту неблагоприятных исходов в сравнении с плацебо [76,167] и по отдаленным результатам лечения не отличаются от бета-блокаторов и диуретиков [76,167,190]. Пролонгированные формы антагонистов кальция нормализуют вариабельность АД, что способствует устранению дополнительного фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений [62,88,98].
Неоднозначны данные литературы, касающиеся использования антагонистов кальция при ХСН. Отмечены такие аспекты влияния ряда антагонистов кальция, как их отрицательный инотропный эффект, опасность которого превосходит возможную пользу у больного, находящегося в состоянии декомпенсации [76]. Риск назначения антагонистов кальция больным с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью заключается не столько в их отрицательном инотропном действии, сколько в способности активировать нейрогуморальные системы организма, и прежде всего ре-нин-ангиотензин-альдостероновую и симпатоадреналовую системы, которые являются ключевыми звеньями патогенеза, определяющими прогрес-сирование ИБС и ХСН [156,180,250]. Однако, у длительно действующих препаратов действие на нейрогормоны выражено в гораздо меньшей степени, чем у короткодействующих антагонистов кальция [54,235,285].
Общая клиническая характеристика больных
Работа выполнена на основании клинико-инструментального исследования 84 лиц мужского пола имеющих сочетание АГ ИБС и СД 2 типа. Распределение пациентов по возрасту, длительности заболевания, степени тяжести АГ, ИБС, СД 2 типа, наличию осложнений представлено в таблице 1.
Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999) с учетом анамнеза, уровней САД и ДАД, наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней».
АГ 1 степени - в покое САД-140-159 мм рт.ст., ДАД- 90-99 мм рт.ст.
АГ 2 степени - в покое САД-160-179 мм рт.ст., ДАД- 100-109 мм
рт.ст.
АГ 3 степени - в покое САД 180 мм рт.ст., ДАД 110 мм рт.ст.
Проводилась следующая стратификация больных АГ по группам риска:
- низкий риск (риск I) - наличие у больного АГ I степени без других факторов риска;
- средний риск (риск II) - наличие АГ I степени и 1-2 факторов риска или АГ II степени без факторов риска или с наличием 1-2 факторов риска;
- высокий риск (риск III) - наличие АГ I или II степени и 3 факторов риска или поражения «органов-мишеней», или СД; АГ III степени без других факторов риска;
- очень высокий риск (риск IV) - наличие АГ I или II степени в сочетании с сопутствующей клинической патологией; АГ III степени с наличием факторов риска или поражением «органов-мишеней».
Пациенты, вкюченнные в исследование предъявляли жалобы на головные боли различной локализации, головокружение, периодически появляющуюся тошноту.
В нашем исследовании у 17 (20,2%) больных отмечена АГ I степени, у 60 (71,4%) больных - АГ II степени и у 7 (8,4%) пациентов наблюдалась АГ III степени. Средняя продолжительность заболевания АГ составила 8,4±0,7 года. При изучении анамнеза больных оказалось, что большинство обследованных имели длительность заболевания АГ от 4 до 10 лет.
У всех больных оценивалось состояние сосудов глазного дна. У 79 (94,0%) больных выявлена ангиопатия сетчатки смешанного генеза (гипертонического и диабетического) и у 5 (6,0%) пациентов наблюдалось отсутствие признаков ангиопатии сетчатки.
ИБС диагностировалась на основании клиники, с учетом данных анамнеза, наличия факторов риска, данных ЭКГ (депрессия сегмента ST, патология конечной части желудочкового комплекса), велоэргометриче-ской пробы (ВЭМП), теста чреспищеводной электрокардиостимуляции (ТЧПЭС), суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии. Функциональный класс стенокардии определялся по Канадской классификации.
У 70 (83,3%) больных была диагностирована стабильная стенокардия напряжения, в том числе стенокардия напряжения І ФК отмечалась у 7 (8,3%) больных, а II ФК - у 63 (75,0%) пациентов. Все больные стенокардией предъявляли типичные жалобы на давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, связанные с физической или психоэмоциональной нагрузкой, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. У 14 (16,7%) пациентов отмечалась безболевая ишемия миокарда, которая подтверждалась наличием эпизодов ишемическои депрессии сегмента ST, выявляемых при мониторировании ЭКГ, не сопровождавшихся болевыми ощущениями. Средняя продолжительность заболевания ИБС составила 4,8±0,5 года.
При исследовании уровня липидов плазмы крови, у 73 (86,9%) больных выявлена гиперхолестеринемия, у 72 (85,7%) пациентов - ги-пертриглицеридемия. Диагноз и тип СД устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ с учетом возраста к моменту заболевания, течения СД, факторов наследственности, и также проводимой терапии. Средняя продолжительность заболевания СД 2 типа составила 5,0±0,5 года. При изучении анамнеза больных СД 2 типа оказалось, что подавляющее большинство обследованных имело стаж заболевания от 2 до 8 лет. При оценке степени тяжести СД 2 типа согласно принятым в настоящее время критериям, учитывались степень выраженности сосудистой патологии и возможность достижения компенсации углеводного обмена с использованием основных методов лечения. Легкий СД 2 типа был отмечен у 19 (22,6%) больных, СД 2 типа средней тяжести был диагностирован у 65 (77,4%) больных.
Большинство обследованных пациентов (77,4%) страдало СД 2 типа средней степени тяжести, у этой группы больных имелись умеренно выраженные проявления ангиопатий, а нарушение углеводного обмена было компенсировано диетотерапией (диета №9 по Певзнеру) в сочетании с назначением пероральных сахароснижающих препаратов. Больные с тяжелым течением СД в исследование не включались. Уровень глюкозы плазмы крови натощак составил 5,96±0,10 ммоль/л, гликированного гемоглобина HbAlc - 6,10±0,11 %.
Пероральные сахароснижающие препараты в подобранных дозах получали 65 (77,4%) больных. Препараты сульфонилмочевины (гли-бенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид) принимали 41 (48,8%) больных, бигуаниды (метформин) - 9 (10,7%) больных и 34 (40,5%) пациентов получали комбинацию препаратов сульфонилмочевины и би-гуанидов. У всех больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты, не было смены препарата, коррекции его дозы в течение 2-х месяцев до настоящего исследования и во время его проведения.
Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в результате лечения эналаприлом и нифеди-пиномГИТС
В результате терапии эналаприлом у больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа наблюдалась положительная динамика эхокардиографиче-ских показателей (таблица 5).
В данной группе больных достоверно уменьшились размеры ЛЖ, в том числе КДР (р 0,05) и КСР (р 0,01) в сравнении с исходными показателями. Проведенное эхокардиографическое обследование выявило, что в группе больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась в 3,6% случаев, концентрическое ремоделиро-вание миокарда ЛЖ - у 8,3% пациентов, концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ - у 69,0% больных и в 19,1% случаев отмечена эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Под влиянием терапии эналаприлом у АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа отмечена тенденция к уменьшению ТМЖП и ТЗС, достоверное уменьшение ММЛЖ и ее индекса (р 0,01). В результате лечения эналаприлом наблюдалось снижение объемов ЛЖ, в том числе КСО и КДО (соответственно р 0,01 и р 0,05), улучшение насосной функции ЛЖ в виде увеличения ФВ и %AS ЛЖ (р 0,05).
Исследование диастолической функции желудочков сердца показало, что у 77(91,7%) больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ и у 35 (41,7%) пациентов отмечалось нарушение диастолической функции ПЖ. Необходимо отметить, что нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ происходили по первому типу (типу замедленной релаксации).
Распространенность нарушений диастолической функции желу дочков сердца у обследованных больных, представлена на рис. 4. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь основных параметров диастолической функции ЛЖ (Е/Алж, БТлж, 1\ПТлж) с такими показателями, как ТМЖП, ТЗС, ИНММ, количество эпизодов и общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки (таблица 6). Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь основных параметров диастолической функции ПЖ (Е/Апж, БТпж, IVRTira) с величинами ТМЖП, ТЗС, ИНММ (таблица 7), однако менее выраженную, чем с показателями диастолической функции ЛЖ.
После проведенной терапии эналаприлом у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа наблюдалось улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ по сравнению с исходными значениями (таблица 8). В данной группе больных отмечено возрастание Елж (р 0,001) и отношения Е/Алж (р 0,001), уменьшение БТлж (р 0,05) и ГУЯТлж (р 0,05).
На фоне проводимого лечения эналаприлом у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа также наблюдалось улучшение диастолической функции ПЖ (таблица 8): повышение Епж (р 0,05) и отношения Е/Апж (р 0,01), уменьшение Апж (р 0,05).
Таким образом, данные эхокардиографического исследования показали, что у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа в результате терапии эналаприлом наблюдалось уменьшение размеров левых отделов сердца, снижение ММЛЖ и ее индекса, увеличение сократительной функции ЛЖ, а таже улучшение диастолической функции желудочков сердца.
Динамика эхокардиографических показателей в результате проведенной терапии нифедипином ГИТС представлена в таблице 9. У больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа под влиянием лечения нифедипином ГИТС наблюдалась тенденция к уменьшению ТМЖП и ТЗС, достоверное уменьшение ММЛЖ и ИНММ (р 0,05). После терапии нифедипином ГИТС не выявлено достоверных изменений размеров и объемов ЛЖ, а также показателей насосной функции ЛЖ.
В результате проведенной терапии нифедипином ГИТС у больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ по сравнению с исходными значениями (таблица 10): повышение Елж (р 0,001) и отношения Е/Алж (р 0,001), уменьшение Алж (р 0,05), ВТлж (р 0,05) и IVRTJDK (р 0,05). У данных пациентов наблюдалось также улучшение скоростных показателей диастолической функции ПЖ (таблица 10): повышение Епж (р 0,05) и отношения Е/Апж (р 0,01).
Таким образом, в результате терапии нифедипином ГИТС у больных АГ в сочетании с СД 2 типа отмечено уменьшение ММЛЖ, а также улучшение диастолической функции желудочков сердца.
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
