Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой и клетками крови (Обзор литературы) 14
1.1. Адгезия тромбоцитов к различным компонентам сосудистой стенки 14
1.2. Адгезивный контакт тромбоцитов и форменных элементов крови 23
1.3. Особенности тромбоцитарно – лимфоцитарного взаимодействия 33
1.4. Роль тромбоцитов в регуляции функций и миграции Т-лимфоцитов в сосудистую стенку 46
1.5. Атеросклероз как воспалительное и тромботическое заболевание: Роль CD4 + лимфоцитов 56
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 66
Глава 3. Роль тромбоцитов и некоторых адгезивных молекул в контактном взаимодействии лимфоцитов с различными компонентами экстрацеллюлярного матрикса .
3.1.1. Роль тромбоцитов в адгезии CD4+ лимфоцитов к фибронектину в условиях статики 82
3.1.2. Адгезия лимфоцитов CD 4+ к фибронектину в условиях тока 84
3.1.3. Адгезия свежевыделенных из крови доноров лимфоцитов CD 4+ к фибронектину в условиях статики и тока 87
3.1.4. Адгезия лимфоцитов CD4 + к поверхности, покрытой фибронектином, предварительно обработанной бедной тромбоцитами плазмы и богатой тромбоцитами плазмой 90
3.1.5. Роль 4 (CD49) и 5 (CD49e) интегринов в тромбоцит-зависимой адгезии лимфоцитов CD4 к фибронектину 92
3.1.6. Роль CD40l (CD154) , PSGL -1 (CD162) и 2-интегринов (CD18) в тромбоцит-зависимой адгезии CD4+ лимфоцитов к фибронектину 93
3.2.1. Роль тромбоцитов в адгезии лимфоцитов CD4+ к коллагену 95
3.2.2. Участие 1, 2 интегринов в адгезии лимфоцитов CD4+ к коллагену на поверхности предварительно покрытой тромбоцитами 98
3.3.1 Сравнительная оценка адгезии лимфоцитов CD4+ клона в присутствии тромбоцитов к фибронектину, коллагену и экстрацеллюлярному матриксу 99
3.3.2. Роль тромбоцитов в адгезии нормальных свежевыделенных лимфоцитов к фибрину 104
ГЛАВА 4. Тромбоцитарно-лейкоцитарные взаимодействия в норме 108
4.1. Адгезия тромбоцитов с различными видами лейкоцитов 108
4.2. Взаимодействие тромбоцитов с различными субпопуляциями лимфоцитов 112
ГЛАВА 5. Тромбоцитарно - лейкоцитарные взаимодействия при стабильной стенокардии 119
5.1. Число лейкоцитов и лимфоцитов у больных стабильной стенокардией 119
5.2. Тромбоцитарно-лейкоцитарных адгезия и функциональное состояние тромбоцитов у больных стабильной стенокардией на фоне лечения препаратами ацетилсалициловой кислоты 120
5.3. Функциональные свойства тромбоцитов в норме и у больных стенокардией 128
Глава 6. Физиологическое, патогенетическое и клиническое значение оценки лимфоцитарно тромбоцитарной адгезии 134
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 155
Выводы 193
Список литературы
- Особенности тромбоцитарно – лимфоцитарного взаимодействия
- Адгезия лимфоцитов CD 4+ к фибронектину в условиях тока
- Взаимодействие тромбоцитов с различными субпопуляциями лимфоцитов
- Тромбоцитарно-лейкоцитарных адгезия и функциональное состояние тромбоцитов у больных стабильной стенокардией на фоне лечения препаратами ацетилсалициловой кислоты
Особенности тромбоцитарно – лимфоцитарного взаимодействия
При этом результаты исследования BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes), проводимого в 2001-2005 годах (медиана наблюдения – 5,3 года), показали, что в случае ассоциации стабильной стенокардии напряжения и СД 2 типа ЧТКА со стентированием СЛП не влияла на частоту кардио- и цереброваскулярных осложнений, но при этом имело неоспоримое преимущество в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией в достоверном уменьшении частоты развития рецидива стенокардии на 14% (p=0,001) и необходимости в повторной реваскуляризации на 15% (p 0,001) и связанном с этим улучшением качества жизни к 3 году наблюдения [64,112,164]. В условиях сопутствующего СД 2 типа атеросклеротический процесс протекает более быстро и мощно, вследствие этого наблюдалась краткосрочность вышеупомянутых позитивных эффектов ЧКВ (от 1 до 3 лет) [84]. Несмотря на достижение непосредственного ангиографического успеха коронарного стентирования на уровне 100%, прогресс в профилактике внутристентовых рестенозов, связанный с появлением стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, на первый план стали выходить поздние тромбозы стентов, вследствие замедленной эндотелизации, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и снижения фибринолитической активности крови, что наряду с преждевременной отменой и неэффективностью дезагрегантной терапии может лежать в основе развития кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС (исследование BASKET-LATE) [18,41,58]
В то же время замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера увеличивают риск развития поздних тромботических коронарных осложнений несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций. Важное значение в профилактике сердечнососудистых осложнений, включая тромбоз коронарного стента, занимает эффективная и адекватная по длительности двойная антитромбоцитарная терапия [53,107,159,185,192]. СД 2 типа уже сам по себе характеризуется глюкозо индуцированным протромботическим состоянием с активацией сосудисто тромбоцитарного гемостаза за счет нарушения гомеостаза Са2+, изменения цитоскелета кровяных пластинок, увеличения секреции проагрегантов, нарушения регуляции гликопротеиновых Ib и IIb/IIIa рецепторов, а также АДФ зависимых Р2Y12 рецепторов [76,97]. Снижение эффективности классической двойной дезагрегантной терапии у больных после ЧКВ обусловлено как самим СД 2 типа, недостаточной длительностью лечения, особенно в случае применения СЛП, низкой приверженностью пациента к терапии, так и резистентностью к применяемым антитромбоцитарным средствам. Последнюю необходимо разделять на in vivo (клиническую), проявляющуюся ишемическим атеротромботическим событием на фоне адекватной терапевтической дозы дезагреганта, и in vitro (лабораторную), для которой характерно недостаточное ингибирование агрегации тромбоцитов [71]. Наряду с более частой монорезистентностью, которая в случае ацетилсалициловой кислоты (АСК), по данным разных авторов, составляет от 5 до 60% [1,14,27], для клопидогреля - от 12 до 40% [35,52,69,71,110,155], а для прасугреля – 6% [55], наблюдается реже встречающаяся двойная резистентность к компонентам антитромбоцитарной терапии, частота которой, по данным A.M. Gori и соавт. (2008), достигает 6% [119]. В условиях СД 2 типа развитие резистентности к дезагрегантам связывается с сопутствующим ожирением [131,147], почечной дисфункцией [82] и инсулинорезистентностью [97], обусловливающими неадекватное дозирование препарата, нарушение ингибирующего влияния инсулина на агрегацию тромбоцитов [151]. Доказано, что наличие резистентности к компонентам двойной дезагрегантной терапии, наряду с сопутствующими СД 2 типа, ОКС с подъемом сегмента ST, кардиогенным шоком, длиной и диаметром имплантированного стента, является независимым фактором риска развития тромбоза стента [66,120,150,174]. При этом даже субоптимальный ответ на дезагрегантную терапию может быть одной из причин сердечно-сосудистых осложнений у больных после перенесенного коронарного стентирования [69,110]. В большинстве исследований резистентность к компонентам двойной антитромбоцитарной терапии рассматривалась либо у больных острыми и хроническими формами ИБС, подвергнувшихся коронарному стентированию, без нарушений углеводного обмена, либо пациенты с СД 2 типа занимали небольшую долю, что не позволяло в полной мере выявить особенности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в случае комбинации этих нозологических форм [61,153]. В последние годы становятся все более востребованными новые антитромбоцитарные средства (тикагрелор, прасугрель), которые могут быть использованы в случае резистентности к клопидогрелю, и, возможно, связанного с ней риска развития тромбоза коронарного стента [155]. Исследование PLATO (2013) показало, что нетиенопиридиновый обратимый ингибитор Р2Y12 рецепторов тикагрелор, вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего СД 2 типа, а также типа стента, достоверно уменьшает частоту развития позднего и подострого тромбоза стента у больных с ОКС в сравнении с тиенопиридиновым дезагрегантом необратимого действия клопидогрелем [77,162].
Адгезия лимфоцитов CD 4+ к фибронектину в условиях тока
В соответствии с дизайном исследования в основной группе пациентов длительность диагностированного СД 2 типа [42,48,56] составила в среднем 9,10±1,36 лет, варьируя от 2 месяцев до 18 лет. У 10 (7,5%) человек наблюдалась сопутствующая манифестная сенсорно-моторная симметричная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия I-III стадий была диагностирована у 61 (45,9%) больного основной группы. Непролиферативная ретинопатия отмечалась у 77 (57,9 %) больных, препролиферативная – у 11 (8,3%) и пролиферативная – у 3 (2,3 %).
Ранее установленная АГ III стадии очень высокого сердечно-сосудистого риска выявлялась у 100% больных обеих групп [118,158], при этом офисные значения диастолического артериального давления (ДАД) перед процедурой коронарного стентирования было достоверно выше в группе обследованных с ИБС без нарушений углеводного обмена (p=0,0095), в отличие от пульсового артериального давления (ПАД), превышавшего 60 мм рт. ст., у больных с сопутствующим СД 2 типа (p=0,004) (таблица 2.1.2).
Гипер- и дислипидемия в соответствии с V пересмотром Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2012) [10] отмечалась практически в равной мере в обеих группах пациентов (93,2% vs 91,8% соответственно) (таблица 2.1.2.), при этом общий холестерин (ОХС) 4,0 ммоль/л имел место у 90(67,7%) vs 63(64,9%), ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л – у 107(80,5%) vs 84(86,6%), ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (для мужчин) и 1,2 ммоль/л (для женщин) – у 36(27,1%) vs 23(23,7%), триглицериды (ТГ) 1,7 ммоль/л – у 70(52,6%) vs 32(33%) больных основной группы. Выявлено достоверное преобладание гипертриглицеридемии у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа (p=0,0401) при отсутствии различий в уровнях остальных атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. Не зафиксировано различий между подгруппами с ОКС и ССН.
Нами отмечены высокие средние значения индекса массы тела (ИМТ) у обследованных, достоверно большие в случае сочетания ИБС с СД 2 типа (p=0,002), при этом у 108 (81,2%) он превышал 25 кг/м2 (таблица 2.1.2). Во всех случаях наблюдался абдоминальный тип ожирения. Избыточная масса тела преобладала в обеих группах, наблюдаясь у 62 (57,4%) vs 45 (63,4%), ожирение I степени – у 33 (30,6%) vs 23 (32,4%), II степени – у 9 (8,3%) vs 3 (4,2%), а III степени – у 4 (3,7%) vs 0 больных основной группы и группы сравнения соответственно. Не выявлено различий между группами в структуре степени тяжести ожирения. Примечательно, что в подгруппе больных с ОКС ИМТ был статистически значимо выше у пациентов с сопутствующим СД 2 типа (30,3±0,6 кг/м2 vs 26,9±0,5 кг/м2, p = 0,0001), в то время как в подгруппе стабильной стенокардии напряжения различий зафиксировано не было (27,9±0,5 кг/м2 vs 28,1±0,5 кг/м2).
Анализируя вышесказанное, можно сделать заключение, что метаболический синдром, диагностируемый в соответствии с Вторым пересмотром Рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) [40] имел место у 81,2% больных основной группы против 73,2% группы сравнения, без каких-либо достоверных различий между ними.
Частота курения, как фактора риска атеротромбоза, достоверно не различалась в обеих группах (74 (55,7%) vs 45 (46,4%) больных) с преобладанием доли курильщиков в прошлом в сравнении с курящими на момент включения в исследование (34,6% и 21,1% vs 28,9% и 17,5%). Сходная картина отмечалась между подгруппами пациентов с ССН и ОКС. Указанные данные расходятся с результатами диссертационного исследования М.Э. Парфэ (2014), показавшим больший уровень курения у пациентов с ОКС и сопутствующим СД 2 типа [34]. При этом индекс курящего человека (ИКЧ) был равно высоким в обеих группах, превышая значение 10 пачка-лет, что является неоспоримым фактором риска параллельного развития хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) на фоне ИБС (таблица 2.1.2) [36,105]. Частота указаний на семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет и у мужчин до 55 лет) не различалась между группами (59 (44,4%) vs 42 (43,3%) человек) (таблица 2.1.2) и подгруппами, входящими в них.
Анализ сопутствующей патологии показал достоверно более выраженную коморбидность у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа: (3,5 [2;5] vs 2 [1;3] нозологических форм, p=0,041). Так в основной группе, помимо СД 2 типа, 1 сопутствующее заболевание имело место у 35 человек (26,3%), 2 – у 13 (9,8%), 3 – у 22 (16,5%), 4 – у 20 (15,0%), а 5 и более – статистически значимо выше у 24 (18,0%, 2=14,64, p=0,0001). В это же время, в группе сравнения 1 сопутствующее заболевание наблюдалось достоверно чаще у 24 пациентов (24,7%, 2=14,64, p=0,0001), 2 – у 34 (35,0%), 3 – у 10 (10,3%), 4 – у 8 (8,2%), а 5 и более – у 8 (8,2%). Нами не было выявлено различий в частоте ассоциированной патологии между подгруппами больных с ОКС и стабильной стенокардией напряжения,
подвергнувшихся коронарному стентированию.
Структура осложнений ИБС в основной группе и группе сравнения достоверно не отличалась и была представлена нормосистолической пароксизмальной / персистирующей фибрилляцией предсердий – у 15 (11,3%) vs 18 (18,6%), гемодинамически и клинически незначимым дегенеративным стенозом аортального клапана I – у 8 (6%) vs 6 (6,2%), хронической постинфарктной аневризмой ЛЖ – у 4 (3%) vs 1 (1,0%), аневризмой аорты – у 3 (2,3%) vs 7 (7,2%) больных соответственно. Заболевания бронхолегочной системы проявлялись ХОБЛ I / II стационарного течения и контролируемой смешанной бронхиальной астмой у 22 (16,5%) vs 13 (13,4%) и у 4 (3%) vs 3 (3,1%) пациентов соответственно без каких-либо статистически значимых различий между группами. Реже встречались доброкачественная гиперплазия предстательной железы I или II степени – у 14 (10,5%) vs 5 (5,1%), полиостеоартроз – у 13 (9,8%) vs 6 (6,2%), подагра – у 13 (9,8%) vs 3 (3,1%), варикозная болезнь нижних конечностей – у 12 (8,7%) vs 1 (1,1%) (2=4,73, p=0,0296), дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – у 10 (7,6%) vs 5 (5,2%), хроническая железодефицитная анемия I степени – у 9 (6,8%) vs 3 (3,1%), синдром ночного апноэ – 8 (6%) vs 2 (2,1%), а также патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит в фазе ремиссии – у 9 (6,8%) vs 8 (8,2%), желчнокаменная болезнь – у 9 (6,8%) vs 3 (3,1%), неалкогольный стеатогепатоз – у 7 (5,3%) vs 0, хронический геморрой наружных и/или внутренних узлов в фазе ремиссии – у 5 (3,8%) vs 0, дивертикулез сигмовидной кишки – 4 (3,0%) vs 3 (3,1%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) I в фазе ремиссии – у 3 (2,3%) vs 4 (4,1%), компенсированный цирроз печени (класс А по Child-Pugh) – у 3 (2,3%) vs 2 (2,2%)), депрессия – у 5 (3,8%) vs 0, мигрень – у 2 (1,5%) vs 0 соответственно. Статистически значимое преобладание варикозной болезни нижних конечностей в группе больных с СД 2 типа обусловлено сочетанием с большими значениями ИМТ и конституционально-алиментарным ожирением абдоминального типа. Не зафиксировано различий по виду нозологических форм сопутствующих заболеваний между подгруппами пациентов.
Взаимодействие тромбоцитов с различными субпопуляциями лимфоцитов
В соответствии с рутинной практикой центра все больные при поступлении были предварительно информированы о методах лечения ИБС и давали письменное согласие на интервенционное вмешательство. Для решения поставленных задач на первом этапе производились:
1) анализ анамнеза пациентов с уточнением сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая оценку статуса курения и расчета ИКЧ по формуле: ИКЧ = ((количество выкуренных сигарет в день)/20) х число лет курения;
2) общеклиническое обследование, включавшее аускультацию сердца, магистральных сосудов шеи, исследование пульсации периферических артерий, оценку антропометрических данных: массы тела (при помощи медицинских электронных весов в положении обследуемого стоя) (в кг), роста (в м) (измерение ростомером с точностью 0,01 м) с последующим подсчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела/рост2. Окружность талии измерялась в положении стоя. Точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Центральный (абдоминальный) тип ожирения диагностировался при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин [40];
3) измерение при поступлении офисного АД методом С.Н. Короткова электронным стандартизированным тонометром с манжетой соответствующего диаметра (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча) в области переднелоктевой ямки на одной и той же руке в положении сидя после 5-минутного отдыха, лежа, и через 2 минуты после вставания, трижды с интервалом 5 минут. Уровень систолического артериального давления (САД) определяли по I фазе, а уровень ДАД по V фазе тонов Короткова. За конечное (регистрируемое) принимали среднее значение двух последних измерений [11];
4) запись ЭКГ в 12 отведениях на трёхканальном аппарате “Schiller CARDIOVIT AT-101” (“Schiller AG”, Швейцария) и “BTL-08 MD” (“BTL Medical Technologies Ltd.”, Великобритания) со стандартным усилением 1 мВ = 10 мм. Электрокардиографическим методом оценивали ЧСС, источник ритма, электрическую ось сердца (ЭОС), наличие эктопической активности, нарушения проводимости, гипертрофии отделов сердца, вольтажную характеристику комплекса QRS, а также особенности начальной Q, QS и конечной (ST - T) части желудочкового комплекса;
5) тест 6-минутной ходьбы с целью объективизации ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ССН и в период стабилизации состояния в случае ОКС: I ФК - 426-550 м; II ФК- 301-425 м; III ФК-151-300 м; IV ФК- 150 м. Диагностика ХСН у данной группы больных осуществлялась в соответствии с IV пересмотром Национальных рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2013) [28]. Сердечная недостаточность при ОКС, а также в остром периоде ИМ оценивалась по классификации T. Killip и соавт. (1967) [130].
6) исследование анатомических характеристик, контрактильной и насосной функции ЛЖ сердца проводили методом эходопплеркардиографии (ЭхоДКГ) путем секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппарате “ALOKA-SSD-4000 ProSound” (“Hitachi Aloka Medical Ltd.”, Япония) и ультразвуковой системе “PHILIPS iE33 xMATRIX” (“Koninklijke Philips N.V.”, Нидерланды) с электронным (5,0 МГц) датчиком с сектором 77o. Исследования проводились в положении больного лежа на левом боку по общепринятой методике, предложенной Американской ассоциацией эхокардиографии (ЭхоКГ) в 1980 году [154]. Двухмерная ЭхоКГ включала исследования из парастернальной позиции по длинной и короткой осям (на уровне митрального клапана и папиллярных мышц) и из апикальной позиции (4- и 2-камерные изображения), синхронизированные с регистрацией II стандартного отведения ЭКГ [75].
В B-режиме из апикальной 4- и 2-камерной позиций определялись значения конечных диастолического (КДО) и систолического (КСО) объёмов ЛЖ по планиметрическому (биплановому) методу Simpson, основанному на выделении и последующем суммировании площадей поперечных срезов ЛЖ («дисков») на 20 различных уровнях. Полученная сумма, в свою очередь, умножалась на среднее значение высоты «диска» [156]: У=(я/4) х (al х bl) x (L/20), где V - КДО или КСО ЛЖ; =3,14; a1 и b1 - наибольший радиус каждого из 20 «дисков» в 4- и 2-камерной позициях соответственно; L - суммарная высота 20 дисков. Насосная функция ЛЖ сердца оценивалась фракцией выброса, определенной по формуле ФВ=(КДО-КСО)100% [46].
Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсной ЭхоДКГ из апикального доступа в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне смыкания створок митрального клапана. Для оценки диастолического наполнения ЛЖ использовались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная (Е) и интегральная (EІ) скорости потока раннего диастолического наполнения ЛЖ; максимальная (А) и интегральная (AІ) скорости потока во время систолы предсердий; соотношение максимальных и интегральных скоростей (Е/А и ЕІ/АІ соответственно) [46]; время изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ - от закрытия аортального клапана до открытия митрального, отражающее релаксацию ЛЖ; время замедления максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (DT). Анализировались средние значения по результатам измерений трех сердечных циклов с максимальной скоростью раннего наполнения ЛЖ.
Тромбоцитарно-лейкоцитарных адгезия и функциональное состояние тромбоцитов у больных стабильной стенокардией на фоне лечения препаратами ацетилсалициловой кислоты
У больных ССН было проведено ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» морфологии атеросклеротических бляшек (52 (92,9%) больных основной группы и 26 (57,8%) пациентов группы сравнения). В условиях сопутствующего СД 2 типа преобладали твердые бляшки типа V – основной массив представлен типом Vb-c (73,1%), которому значимо уступали Vb и Vc (15,4% и 7,7% соответственно, p=0,009). Все атеросклеротические бляшки в условиях ИБС без нарушения углеводного обмена были типа V без четкого предпочтения в морфологии, однако сравнительный анализ групп показал достоверное преобладание типа Va (22,2% vs 0, p=0,0002) (рисунок 3.1.3).
Была проведена оценка интегрального показателя тяжести поражения коронарных артерий SYNTAX Score, который был статистически значимо выше в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа (14,3±0,72 баллов vs 12,3±0,71 баллов, p=0,049), будучи в обоих случаях меньше 22 баллов, что свидетельствовало о преимущественно средней степени тяжести [190]. Анализ подгрупп показал наличие статистически значимого различия значения данного параметра в случае ОКС в отличие от пациентов со стабильной стенокардией, где отличие носило недостоверный характер (14,91±0,93 баллов vs 12,40±0,92 баллов, p=0,049 и 13,46±1,14 баллов vs 12,24±1,10 баллов, p=0,058). Распределение категорий тяжести поражения коронарных артерий представлено в таблице 3.1.3. Выявлено достоверное преобладание крайне тяжелого поражения в условиях сочетания ИБС с СД 2 типа (4,5% vs 0, p= 0,0382), проявлявшегося на фоне отсутствия достижения индивидуального целевого уровня HbA1c в условиях комбинированной терапии пероральными антидиабетическими препаратами (R=0,189, p=0,032). Таким образом имидж-семиотика поражения коронарного русла у больных острыми и хроническими формами ИБС с сопутствующим СД 2 типа, подвергнувшимся ЧТКА в сочетании со стентированием, характеризуется преимущественно трех- и двухсосудистым диффузным поражением коронарных артерий средней степени тяжести с достоверно большей частотой (p=0,0483) выраженного стенозирования бляшками, представленными в случае стабильной стенокардии напряжения фиброкальцифицированными и преимущественно кальцинированными атеромами(p=0,009). Анализ липидного профиля не показал статистически значимых различий в содержании ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП между основной группой и группой сравнения, за исключением достоверного повышения уровня триглицеридов в крови у пациентов с сопутствующим СД 2 типа (таблица 3.2.1). Сходная картина наблюдалась в подгруппах пациентов, подвергнувшихся коронарному стентированию, при этом гипертриглицеридемия достоверно наблюдалась в условиях СД 2 типа и в случае с ОКС (2,11±0,17 ммоль/л vs 1,65±0,12 ммоль/л, р=0,0367), и при стабильной стенокардии напряжения (2,06±0,17 ммоль/л vs 1,34±0,12 ммоль/л, р=0,0002). Это совпадает с данными, показанными С.P.Cannon (2008), что в условиях СД 2 типа и метаболического синдрома наблюдается гипертриглицеридемия, являющаяся независимым фактором сердечно сосудистого риска наряду с гипер- и дислипидемией, а также с изолированным снижением ХС ЛПВП [67]. Также не зафиксировано различий в уровне в уровнях генетически детерминированного липопротеина (а) [78,132,142], а также транспортных аполипопротеинов В, А1 и в их соотношении между группами (таблица 3.2.1). В тоже время анализ подгрупп показал наличие статистически значимого повышения уровня Апо В и липопротеина (а) у больных СД 2 типа в только условиях стабильной стенокардии напряжения (93,5±3,2 мг/дл vs 84,6±2,9 мг/дл, р=0,0482 и 21,5 [6;60] мг/дл vs 18 [6;53] мг/дл, p=0,017 соответственно). В случае ОКС различия носили недостоверный характер (92,4±3,7 мг/дл vs 91,5±3,8 мг/дл и 12 [5;26,5] мг/дл vs 24 [7;70] мг/дл соответственно).
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
