Введение к работе
Актуальность темы. ИБС стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний социально значимой группы населения в экономически развитых странах. ИБС встречается у 34% населения США, 28% - Канады, 39% - Швеции, 41% - Англии, 55% - Германии (Cutleri A. et al., 2008). В России ИБС страдают 41% мужчин и 33% женщин (Чазов Е.И. и соавт., 2010).
По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. Ожидается, что к 2020 году ИБС станет причиной смерти более 11 млн. человек ежегодно.
В последние годы доказана взаимосвязь между ИБС и эндотелиальной дисфункцией. ЭД является ключевым моментом, инициирующим атерогенез и способствующим прогрессии атеросклероза (Грацианский Н.А., 1997). Дисфункция эндотелия тесным образом связана с нарушениями метаболизма липидов (Celer-majerD.S., 1997).
Как правило, ИБС не существует изолированно и обычно связана с другими заболеваниями и ассоциированными клиническими состояниями, что неизбежно увеличивает долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска (Беленков Ю.Н., 2011). Сочетание ИБС и ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности, смертности и является самой распространенной сочетанной патологией (Чуча-линА.Г., 2011).
Существующие в литературе сведения недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой дисфункции при сочетанной кардиореспираторной патологии и не отражают вопросы ее взаимосвязи с эндотелиальной дисфункцией, что требует проведения дальнейших исследований.
Развитие и прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний при ХОБЛ объединено рядом факторов, среди которых курение, избыточный вес; низкая физическая активность, симптоматический эритроцитоз, обструктивное апноэ во сне, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, нежелательные эффекты некоторых лекарственных средств, например, гипертензивный эффект р2-агонистов при лечении ХОБЛ и бронхоспастический эффект Р-блокаторов при лечении ИБС, АГ.
В последние пять лет тахикардия признана одним из ведущих факторов риска внезапной смерти и прогрессировать сердечно-сосудистой и кардиореспираторной патологии (Глезер М.Г., 2009, 2011).
Универсальный фактор риска прогрессировать как ХОБЛ, так и кардиоваскулярной патологии - курение. Существует тесная взаимосвязь между курением и нарушением эндотелиальной функции (van Eeden S.F., Hogg J.С, 2000; Celli B.R., MacNee W., 2004; Hansson G.K., 2005).
Установлено, что эндотелии-1 играет важную роль в развитии осложнений при ХОБЛ, в частности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца (Прибылов С.А., 2007; Прибылова Н.Н., 2010). Установлены изменения уровня эндотелина-1 в крови при ИБС (Князева Л.И., 2007; Бойкова И.О., 2008).
Таким образом, проблема диагностики эндотелиальной дисфункции, легочной гипертензии, диастолической дисфункции сердца при сочетании ИБС и ХОБЛ и их коррекция ингибитором If-каналов Кораксаном является актуальной.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01201250576.
Цель исследования: определить плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции, оценить показатели внутрисердечной и легочной гемодинамики и их коррекцию ингибитором If-каналов Кораксаном (ивабрадином) при ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Задачи исследования.
Проанализировать параметры центральной, легочной гемодинамики и легочной гипертензии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ.
Провести корреляционный анализ состояния систолической и диастолической функции желудочков сердца и легочной гипертензии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Проанализировать состояние эндотелиальной функции и исследовать содержание эндотелина-1 в плазме больных коморбидной патологией.
Оценить взаимосвязь между степенью тяжести легочной гипертензии и выраженностью эндотелиальной дисфункции при ИБС и ХОБЛ.
Изучить эффективность лечения ингибитором If-каналов - ивабрадином (Кораксаном) нарушений кардиогемодинамики, легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и сердечной недостаточности у больных с микст-патологией (ИБС в сочетании с ХОБЛ).
Новизна исследования. Впервые оценены параметры внутрисердечной, легочной гемодинамики и их изменения у больных при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ, в том числе у курящих пациентов.
Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-1 в плазме больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ. Проанализировано влияние Кораксана (ингибитора If- каналов) на легочную гемодинамику, сократительную способность правого и левого желудочков сердца, диастолическую дисфункцию ПЖ и ЛЖ сердца, сердечную недостаточность и эндотелиальную дисфункцию у данной категории пациентов на фоне базисной терапии.
Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции Кораксаном легочной гипертензии, нарушений кардиогемодинамики, эндотелиальной дисфункции и сердечно-легочной недостаточности у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ, показало эффективность препарата.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования.
В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% с проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением УЗ-диагностики сердца , получением первичных данных и их статистической обработки.
За помощь в выполнении эхокардиографических исследований выражаем благодарность врачу МУЗ Городская больница № 2 К.В. Тюпиной
В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведено исследование эндотелиальной дисфункции плечевой артерии с помощью манжеточной пробы, участие в определении концентрации эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа , разработаны схемы курсового и длительного лечения Кораксаном больных при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ.
Практическая значимость. В клинической и амбулаторной практике у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ необходима комплексная оценка показателей легочной гемодинамики, систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ с обязательным использованием эхокардиографического и допплеркардиографического исследования для раннего выявления легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики. Выявление эндотелиальной дисфункции по результатам простой манжеточной пробы с реактивной гиперемией может использоваться как наиболее ранний диагностический критерий легочной гипертензии.
С целью коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ, легочной гипертензии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ дополнительно к базисной терапии показано применение Кораксана (ингибитора If-каналов), который улучшает показатели внутрисердечной, легочной гемодинамики и функцию эндотелия, уменьшает прогрессирование легочно-сердечной недостаточности.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, пульмонологического отделений, отделения ультразвуковой диагностики областной клинической больницы г. Курска, клинической практике МУЗ городской больницы им. Н.С. Короткова, МУЗ «Курская центральная районная больница». Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по кардиологии, пульмонологии, внутренним болезням и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ
диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциированная с резким снижением
эндотелийзависимой вазодилатации, повышением уровня эндотелина, увеличением
ТИМ, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно
тяжести ХОБЛ, давности ИБС и выраженности стенокардии напряжения и
постинфарктного кардиосклероза.
2. При сочетанной кардиореспираторной патологии эндотелиальная
дисфункция сочетается с легочной гипертензией, диастолической дисфункцией
сердца, что подтверждается прямыми корреляционными связями между степенью ЭД,
величиной СДЛА, ТИМ, функциональным классом стенокардии при сочетании ИБС и
ХОБЛ.
3. При сравнительном анализе курсового лечения If-ингибитором ивабрадином
(Кораксаном, Servier) на фоне базисной терапии отмечается выраженный
2 За методическую помощь в лабораторной диагностике выражаем благодарность врачу отделения гравитационной хирургии БМУ КОКБ к.м.н. С.Н. Нестеренко
клинический эффект с уменьшением частоты приступов стенокардии, исчезновением тахикардии и отсутствием негативного влияния на показатели ФВД.
4. Терапия Кораксаном приводит к значительному улучшению функции эндотелия, диастолической функции миокарда, улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни больных при сочетании ИБС и ХОБЛ.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (16 научная конференция по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург, 2006, г. Курск, 2006, 2007, 2010), на межвузовской конференции студентов и молодых ученых, посвященной году молодежи в России (г. Курск, 2009), на конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2009), на V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010), на XX и XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2010, г. Уфа, 2011), на заседаниях общества кардиологов, пульмонологов и терапевтов (2008, 2010, 2011).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список включает 145 литературных источников, из них 109 отечественных и 36 зарубежных.
