Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о бронхиальной астме и методах её лечения 12
1.2. Сочетание артериальной гипертензии с бронхиальной астмой 15
1.3. Систолическая и диастолическая функция левого и правого желудочков сердца, эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой при сочетании её с артериальной гипертензией 20
1.4. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования , 40
2.3. Методы статистического анализа данных 44
ГЛАВА 3. Эндотелиальная дисфункция, нарушение гемодинамики и лёгочная гипертеюия у больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой
3.1. Систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка сердца при артериальной гипертензии в сочетании с бронхиальной астмой 46
3.2. Влияние АГ на нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка сердца и лёгочную гипертензию у - больных с бронхиальной астмой 50
3.3. Эндотелиальная дисфункция и уровни эндотелина-1 у больных артериальной гипертонией и бронхиальной астмой 55
ГЛАВА 4. Оценка эффективности лечения рамиприлом (тритаце) эндотелиальной дисфункции, нарушений гемодинамики и легочной гипертензии у больных с артериальной гипертонией и бронхиальной астмой
4.1. Влияние Тритаце на сердечную и лёгочную гемодинамику, артериальное давление и функцию внешнего дыхания 60
4.2. Анализ эффективности терапии Тритаце на показатели толщины комплекса интима-медиа, функцию эндотелия 72
ГЛАВА 5. Оценка эффективности коррекции ирбесартаном (апровелем) эндотелиальнои дисфункции, нарушений гемодинамики, лёгочной гипертензии у больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой
5.1. Влияние Апровеля на артериальное давление, сердечную, лёгочнуюгемодинамику, лёгочную гипертензию, функцию внешнего дыхания 76
5.2. Влияние Апровеля на эндотелиальную дисфункцию и уровни эндотелина-1 у больных артериальной гипертонией и бронхиальной астмой87
Заключение
Выбор антигипертензивных препаратов при сочетании артериальной гипертонии с бронхиальной астмой 90
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Систолическая и диастолическая функция левого и правого желудочков сердца, эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой при сочетании её с артериальной гипертензией
- Методы статистического анализа данных
- Влияние АГ на нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка сердца и лёгочную гипертензию у - больных с бронхиальной астмой
- Анализ эффективности терапии Тритаце на показатели толщины комплекса интима-медиа, функцию эндотелия
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы внимание исследователей все больше привлекает проблема полиморбидной патологии. Особый интерес стал проявляться к сочетанию БА с АГ. Частота АГ у больных БА колеблется в довольно широком диапазоне - от 7 до 76%, в среднем составляя 34% [Задион-ченко B.C. с соавт., 2008; Чазова И.Е., 2009].
Имеющиеся на сегодняшний день научные данные позволяют рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия как ведущий аспект в патогенезе и клинике АГ, атеросклероза и их осложнений [Мартынов А.И., 2010; Бе-ленков Ю.Н, 2010; Чазов Е.И., 2011].
Под влиянием многих факторов (гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия, повышенное напряжение гемодинамического сдвига, метаболические, гипоксические влияния и др.) у больных АГ в сочетании с БА формируется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими оптимальное течение эндо-телийзависимых процессов. Это состояние определяется как ЭД. Ведущим проявлением ЭД является снижение эндотелийзависимой релаксации сосудов и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки [Barst R., 2004; Matchar D.B. et al., 2008; Кароли H.A., 2009].
Гемодинамическая перегрузка артерий при АГ (высокое напряжение сдвига, особенно при гипертонических кризах), гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатико-адреналовой и других нейрогумо-ральных систем также способствуют нарушению образования и/или блокаде действия брадикинина и фактора релаксации эндотелия оксида азота, что проявляется извращением дилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, особенно в условиях дыхательной гипоксии при слабоконтролируемой БА [Авдеев С.Н., 2008; Чучалин А.Г., 2010].
В связи с этим несомненный интерес представляет вопрос о нарушениях ЭД у больных с сочетанной патологией - АГ и БА и о влияниях ЭД на формирование структурно-функциональных изменений миокарда у этой когорты больных. Таким образом, изучение и сопоставление влияния различных метаболических, гипоксических, гемодинамических факторов вносит свой вклад в углубление представлений о роли ЭД в прогрессировании АГ и формирование слабоконтролируемой и неконтролируемой БА, что и позволит выделить основные факторы, модуляция которых является наиболее значимой в плане улучшения функционального состояния эндотелия, в достижении целевого уровня АД и состояния контролируемой БА у больных с микст-патологией.
Таким образом, проблема ЭД и ЛГ при сочетании АГ и БА остается актуальной, как и выбор оптимальной и базисной гипотензивной терапии у больных с АГ и БА.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-иследовательской программы ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации - 01201056149.
Цель исследования: изучить особенности сердечной и легочной гемодинамики, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом (Тритаце, Sanofi) и ан-
тагонистом ангиотензина II ирбесартаном (Апровелем, Sanofi) у больных с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой.
Задачи исследования
-
Изучить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных с артериальной гипертонией 1-2 степени в сочетании с бронхиальной астмой средней степени тяжести; сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1.
-
Сравнить параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики, толщину комплекса интима-медиа и показатели кровотока в сонных артериях с индексом массы тела, с индексом массы миокарда у больных с артериальной гипертонией и бронхиальной астмой.
-
Провести корреляционный анализ показателей эндотелина-1 и эндотели-альной дисфункции, диастолической дисфункции левого желудочка и средним давлением в легочной артерии.
-
Проанализировать корригирующее влияние курсовой и длительной терапии рамиприлом (Тритаце, Sanofi) и ирбесартаном (Апровелем, Sanofi) на показатели артериального давления, диастолическую дисфункцию сердца, эндотелиальную дисфункцию, гемодинамику у больных с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой.
-
Разработать и внедрить новый подход к лечению больных с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой на основе полученных данных для коррекции дисфункции эндотелия и нарушения гемодинамики.
Научная новизна. Впервые с использованием системного подхода оценены параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных с АГ в сочетании сБА.
Установлены особенности элевации легочной гипертензии, диастолической дисфункции левого желудочка сердца при коморбидной патологии. Доказана связь этих нарушений с эндотелиальной дисфункцией и повышением содержания эндотелина-1 в плазме у больных с АГ и БА.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II - ирбесартаном на диастолическую функцию миокарда и эндотелиальную дисфункцию, гемодинамику у больных с АГ на фоне БА.
Получена новая информация о возможностях коррекции нарушений легочной гемодинамики у больных с АГ и БА с помощью ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана на фоне базисной терапии.
Практическая значимость. В работе выявлено наличие эндотелиальной дисфункции по результатам простой доступной манжеточной пробы, которая может использоваться как наиболее ранний диагностический критерий легочной гипертензии при АГ и БА.
С целью коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ, ЛГ проведена сравнительная оценка клинической эффективности применения антигипертензивных препаратов у больных АГ и БА, обосновано применение иАПФ (рамиприла) и АРА (ирбесартана)
на фоне базисной терапии с целью улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции, уменьшения ЛГ для выработки индивидуального подхода с целью повышения комплаентности к лечению и снижения риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Определены подходы к выбору вариантов гипотензивной коррекции с учетом индекса массы тела и массы миокарда у пациентов. Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации по оптимизации лечения больных с АГ иБА.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявленная эндотелиальная дисфункция ассоциирована с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, ростом эндотелина-1 в плазме крови, увеличением толщины комплекса интима-медиа, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно степени артериальной гипертонии и тяжести бронхиальной астмы, а также давности заболеваний.
-
Установлена прямая корреляционная связь между степенью эндотелиальной дисфункции, величиной среднего давления в легочной артерии, толщиной комплекса интима-медиа и индексом массы тела, индексом массы миокарда в случае сочетания артериальной гипертонии и бронхиальной астмы.
-
При сравнительном анализе курсового лечения рамиприлом и ирбе-сартаном на фоне базисной терапии бронхиальной астмы и артериальной гипертонии отмечен выраженный клинический гипотензивный эффект со значительным улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда особенно при лечении ирбесартаном, являющимся метаболически нейтральным и не влияющим отрицательно на показатели функции внешнего дыхания.
-
Длительная коррекция артериальной гипертонии у больных бронхиальной астмой ирбесартаном или рамиприлом на фоне базисной терапии приводит к уменьшению эндотелиальной дисфункции, нормализации давления в легочной артерии, уменьшению проявлений хронической сердечной недостаточности.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, пульмонологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики ГМУ «Курская областная клиническая больница», в амбулаторной и клинической практике лечебных учреждений Курской области (МУЗ «Городская больница имени Н.С. Короткова»), в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Минздрав-соцразвития России.
Публикации. По теме диссертации в соавторстве опубликовано 20 статей, из них 3 в изданиях, определенных ВАК при Министерстве образования и науки РФ, содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, ею проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Доля автора в сборе информации по теме диссертации составила 80-90%, в анализе и обобщении результатов работы - 90-95%. Проведены моделирование дизайна исследования, мониторинг основных параметров, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
В публикациях 1, 3, 17, указанных в автореферате, автором лично проведено исследование эндотелиальной дисфункции плечевой артерии с помощью манжеточной пробы1, эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа2, в статьях 2, 5, 8, 11, 16, 18, 19, 20 разработано гипотензивное лечение больных с микст-патологией - артериальной гипертонией и бронхиальной астмой.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических межрегиональных конференциях (г. Курск, 2009, 2010); конференции с международным участием (г. Курск, 2010, 2011); на XVII, XVIII национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2010 и 2011); на 20 и 21 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2010; г. Уфа, 2011) в виде стендового доклада; на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2009); на 75-й итоговой конференции КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2011); на заседании Курского научного общества кардиологов, терапевтов, пульмонологов (г. Курск, 2009,2010,2011 гг.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель включает 177 литературных источников, в том числе 99 отечественных и 78 зарубежных.
Систолическая и диастолическая функция левого и правого желудочков сердца, эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой при сочетании её с артериальной гипертензией
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную проблему для всего населения планеты [3,5].
В докладе, подготовленном экспертами Всемирной Организацией Здравоохранения, подчеркивается, что в третьем тысячелетии будет наблюдаться рост числа хронических заболеваний дыхательных путей (WHO, 2000). Пять заболеваний легких в совокупности (инфекционные заболевания дыхательных путей, ХОБЛ, туберкулез, рак легкого/бронхов/трахеи, БА) в 17,4% случаев являются причиной смерти в мировом сообществе. В России смертность от болезней органов дыхания в 2002 году составляла 69,6 на 100 000 человек, это третий результат после болезней системы кровообращения и травм [63].
Наряду с высокой распространенностью БА в последние несколько десятилетий увеличивается смертность от этого заболевания, хотя все исследователи отмечают, что «летальности при БА можно избежать» ( Viegi G. et al., 2003). Но, по данным доклада ВОЗ (WHO, 2000) астма ежегодно уносит 180 000 жизней во всем мире. В России в год от бронхиальной астмы умирает 751 человек [63].
Артериальная гипертония представляет собой одну из важных проблем в клинике внутренних болезней. Многоцентровые крупномасштабные исследования последних лет убедительно доказали не только чрезвычайно высокое распространение АГ среди лиц среднего и пожилого возраста, но и необходимость постоянного контроля за уровнем АД в целях снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [6,7,8].
Вместе с тем в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Так, частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 6,8 до 76,3% и в среднем составляет 34,3%. Причины АГ у больных с БА многообразны. По данным Н.С. Карнилова, у 36,6% больных она оценивается как эссенциальная артериальная гипертензия, у 63,4%-как симптоматическая гипертензия [10,12,]
Впервые в отечественной литературе о возможности сочетания БА и АГ в 1961 году сообщили Б.Г. Кушелевский и Т.Г. Ранева [15]. Они рассматривали такое сочетание, как пример «конкурирующих заболеваний». Н.И. Геблер и Н.С. Адамов с 1962 по 1966 г. наблюдали 33 больных БА в сочетании с гипертонической болезнью. Они отметили сравнительно доброкачественное течение гипертонической болезни при наличии БА, медленное ее прогрессирование отсутствие в большинстве случаев выраженной недостаточности кровообращения. Многолетние наблюдения позволили Н.М. Мухарлямову вьщелить самостоятельную форму «пульмогенной» гипертонии [16].
В 1973 г. Н.М. Мухарлямов и соавт. предложили, а А.А. Свиридов в 2000 г. [14] уточнил критерии диагностики ПАГ, согласно которым системная АГ у больных ХОБЛ должна расцениваться как ПАГ, если: развивается через 3—7 лет от начала легочного процесса; имеется четкая связь с обострением легочного процесса; есть связь повышения АД с усилением бронхообструкции; выявляется связь нарушений суточного профиля АД с ингаляциями адреномиметиков; наблюдается повышенная вариабельность АД при более низких его среднесуточных значениях.
Д.С. Каримов, А.Т. Алимов [51] артериальную гипертензию, выявленную ими у больных, расценивали как пульмоногенную и на основании различий в течении гипертензии выделили лабильную и стабильную фазу пульмоногенной артериальной гипертензии. О лабильной фазе гипертензии речь шла тогда, когда в процессе лечения обструктивной патологии легких наступала нормализация артериальной гипертонии. О стабильной фазе говорили, когда отсутствовала корреляция АГ и процесса улучшения бронхиальной проходимости. Кроме того, авторы считают, что при лабильной пульмоногенной гипертензии более эффективным оказалось применение бронхолитических препаратов: приступы удушья переносились легче. Стабилизация артериальной гипертензии сопровождалась ухудшением течения легочной патологи, снижалась эффективность бронхолитических препаратов, учащались случаи астматического состояния.
Н.В Вильчинская [26] в своем исследовании не выявила причинно-следственную связь между ХОБЛ и развитием АГ и поэтому считает, что термин «пульмогенная гипертония» не обоснован. Автор считает, что АГ является самостоятельным заболеванием у этих больных.
В.Ф. Жданов [41,42] считает, что АГ в данном случае - самостоятельное заболевание, ЭАГ. Им был изучен вопрос о ПАГ в условиях эксперимента на модели синдрома бронхолегочной обструкции. Показана активная роль лег-ких в расстройствах местного легочного и системного кровообращения. Установлено, что сосудистые нарушения являются одним из наиболее ранних проявлений аллергического процесса в легких. Экпериментально доказано, что в условиях длительной сенсебилизации организма животных (в течене 3-х лет), бронхопровокация специфическим аллергеном может приводить к характерным изменениям в системе кровообращения, в том числе и к синдрому повышенного системного АД без явных нарушений газообмена.
Методы статистического анализа данных
Наиболее известный побочный эффект иАПФ - кашель, который беспокоит 20% пациентов, принимающих эти препараты. Обычно кашель сухой, персистирующий, реже продуктивный, сопровождается раздражением верхних дыхательных путей. В связи с гиперреактивностью бронхов, которая встречается у пациентов, принимающих иАПФ, была выдвинута гипотеза о том, что такой тип кашля может быть эквивалентом БА, хотя это нечастая находка. Было показано, что больные, страдающие БА, чаще отмечают кашель при приеме иАПФ, чем пациенты, не имеющие БА.
Последние исследования, посвященные влиянию иАПФ на систему органов дыхания, свидетельствуют, что бронхоспазм, одышка и удушье наблюдаются у 10% пациентов. Несмотря на тот факт, что обострение бронхообструктивного синдрома на фоне приема ингибиторов АПФ не является острой проблемой астматиков, были описаны несколько случаев обострения БА у таких больных. В настоящее время заболевания органов дыхания не служат противопоказанием к назначению этой группы препаратов, так как в терапевтических дозах не влияют на легочную перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ.
Клонидин и другие а-блокаторы (метилдопа) с большой осторожностью должны применяться у больных БА. Оральные дозы этих препаратов не приводят к изменению бронхиальной проходимости у астматиков, однако они способны повышать чувствительность бронхов к гистамину.
Позднее всех в клиническую практику лечения пациентов с АГ были внедрены АРА. Препараты обладают высокой селективностью к рецепторам типа ATI, при участии которых реализуются основные эффекты ангиотензина. АРА способны ослаблять неблагоприятные 30 эффекты ангиотензина II, связанные со стимуляцией АТІ-рецепторов (артериальная вазоконстрикция, стимуляция синтеза и секреции альдостерона, торможение секреции ренина, повышение активности симпатической нервной системы и др.), и в то же время усиливать эффекты ангиотензина опосредуемые АТ2-рецепторами (вазодилатация, натрийуретическое действие, высвобождение оксида азота, простагландина 12, торможение пролиферации эндотелиальных клеток. В отличие от иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов не влияют на активность калликреин-кининовой системы. Брадикинин, являющийся основным эффекторным гормоном этой системы, с одной стороны действует как вазодилататор, индуцируя продукцию оксида азота и простациклина сосудистым эндотелием, но с другой стороны увеличивает проницаемость капилляров и может вызвать воспаление. Кроме того, с накопление брадикинина связывают кашель, возникающий при лечении иАПФ. Отсутствие такого побочного эффекта у АРА очень важно для астматиков, так как в данном случае возникает вопрос об ухудшении ФВД.
Инновационным направлением является изучение влияния АРА на ЛГ, гемодинамику и ЭД у больных АГ с БА. Подобной информации мы не нашли в доступной литературе.
Принимая во внимание высокую распространенность АГ и обструктивных заболеваний легких в популяции (в основном, это БА и ХОБЛ) и частое их сочетание у одного пациента, при назначении гипотензивных препаратов необходимо учитывать наличие сопутствующей бронхообструктивной патологии у пациента.
Таким образом, по данным обзора литературы обосновывается новое направление фундаментальных и клинических исследований — изучение механизмов участия эндотелия в патогенезе развития АГ и БА, а также способов эффективной терапии дисфункции эндотелия. Тем более, что только контроль клинических проявлений АГ и БА на фоне терапии каждой из нозологических форм согласно федеральному руководству РФ по лечению без коррекции дисфункции эндотелия, не может считаться успешно решенной клинической задачей.
Все выше изложенное определило цель диссертационного исследования - провести сравнительную оценку эффективности коррегирующего влияния иАПФ (Тритаце) и АРА (Апровеля) на клиническое течение АГ, БА, ТИМ, скорость кровотока в сонных артериях, показатели эндотелиальной функции, внутрисердечной и легочной динамики, а также диастолической функции ЛЖ у больных АГ в сочетании с БА.
Влияние АГ на нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка сердца и лёгочную гипертензию у - больных с бронхиальной астмой
При сочетании артериальной гипертонии и бронхиальной астмы создаются благоприятные условия для формирования функциональных нарушений центральной, легочной гемодинамики с дальнейшим ремоделированием левых и правых отделов сердца. В качестве важных потенциальных патогенетических проявлений при сочетании АГ и БА рассматриваются кардиоваскулярные и кардиореспираторные эффекты, среди которых фигурирует в первую очередь повреждение эндотелия. Существующие в литературе данные недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой дисфункции и эндотелиальной дисфункции в условиях наличия сочетанной кардиореспираторной патологии и не отражают вопросы ее взаимосвязи с процессами системного воспаления и эндотелиальной дисфункции, что требует проведения дальнейших исследований.
Говоря, об особенностях терапии артериальной гипертонии у больных бронхиальной астмой, нельзя забывать, что, препараты назначаемые для лечения БА в свою очередь влияют на течение АГ. Так Р2-агонисты, теофиллиновые производные способны вызвать тахикардию, повысить АД. По поводу приема пероральных глюкокортикоидов существуют различные мнения, в любом случае при длительном приеме гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение массы тела и повышение АД в рамках лекарственного синдрома Кушинга. Предполагают, что вазо- и кардиопротективный эффект иАПФ обусловлен ингибированием прежде всего тканевого, а не циркулирующего в крови АПФ.
Уровень АПФ в плазме составляет около 10% от общего количества АПФ, 90% АПФ локализовано на мембранах клеток - тканевый АПФ.
В отличие от повышения активности плазменной РАС, оказывающего быстрое, но кратковременное действие на органы мишени, повышение активности тканевой (локальной) РАС имеет устойчивый характер и приводит к формированию не только функциональных, но и структурных изменений в органах и тканях. Подавляя активность как плазменных, так и тканевых звеньев РАС, иАПФ могут предотвращать возникновение изменений в органах-мишенях и даже вызывать их обратное развитие. Основная локализация АПФ - эндотелиальный слой сосудов.
В нашем исследовании препаратом выбора у больных с АГ и БА для лечения нарушений кардиогемодинамики и ЛГ стал иАПФ.- рамиприл (Тритаце). Рамиприл относится к «золотому стандарту» иАПФ. Среди всех иАПФ для рамиприла представлена наибольшая доказательная база (проведено 13 крупных исследований, включивших более 34 тысяч пациентов). В приводимом КорзунА.И. и Кирилловой М.В. (2002) анализе обращает внимание самый значимый показатель доказанных трайлов с «твердыми» конечными точками у рамиприла (8 исследований). Для сравнения: эналаприл- 5 исследований, а лизиноприл- 1. В 2 исследованиях (более 11500 больных) рамиприл продемонстрировал влияние на общую смертность, что показали далеко не все иАПФ. Препарат изучен у больных с АГ и ИБС, ИМ (AIRE, AIREX), СД (AIRE, AIREX, HEART, HOPE, LORAMI, SECURE), CH (HYCAR, PLUR), ХПН и протеинурией (DIAB-HYCAR, HOPE, MICRO-HOPE, REIN).
Работа основана на результатах обследования (определение диастолической функции сердца, давления в легочной артерии, функции внешнего дыхания) и лечения 40 больных с АГ 1-2 степени в-сочетании с БА смешанного генеза средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии.
Через неделю при недостижении целевого уровня АД ( 140/90 мм рт. ст.) доза Тритаце титровалась (10 мг/сут).
Последние исследования, посвященные влиянию иАПФ на систему органов дыхания, свидетельствуют, что бронхоспазм, одышка и удушье наблюдаются у 10% пациентов. Несмотря на тот факт, что обострение бронхообструктивного синдрома на фоне приема иАПФ не является острой проблемой астматиков, были описаны несколько случаев обострения БА у таких больных. В настоящее время заболевания органов дыхания не служат противопоказанием к назначению этой группы препаратов, так как в терапевтических дозах не влияют на легочную перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ [15, 34, 59].
В дневниках наблюдения наши пациенты ежедневно отмечали выраженность симптомов болезни: головную боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, кардиалгии, кашель, приступы удушья, одышку, слабость, переносимость физической нагрузки, АД, ЧСС. У пациентов с АГ и БА стабилизация состояния была достигнута в среднем к двум неделям лечения.
За время наблюдения были зарегистрированы нежелательные реакции у больных с сочетанием АГ и БА на фоне терапии Тритаце, сухой кашель был отмечен у 12% больных принимавших рамиприл, однако отмены препарата не потребовалось. Кроме того, в подгруппе больных с АГ и БА получавших рамиприл наблюдались: сердцебиение у 3% пациентов, сухость во рту у 5%, головокружение - 3%, чувство усталости - 3%, лечение было продолжено после титрации дозы препарата.
Достоверное снижение САД и ДАД внутри группы наблюдалось уже через 14 дней. Однако динамика снижения САД и ДАД не имела достоверных различий с контрольной группой (АГ в сочетании с БА и ЭАГ). САД исходно 164,3±10,1 и ДАД 98,0±6,9 мм рт. ст., через 14 дней — 151,7±9,6 и 88,7±5,7 мм рт. ст., а через 2 месяца лечения— 139,8±8,9 и 83,2±4,8 мм рт.ст. соответственно, различия достоверны (р 0,05) по сравнению с исходными данными внутри группы.
На фоне гипотензивной терапии к концу периода наблюдения отмечено достоверное (р 0,05) уменьшение одышки примерно в 2,5 раза. На всех этапах наблюдения общая слабость и одышка встречались достоверно чаще у больных АГ в сочетании с БА, что свидетельствует об информативности и прогностической значимости этих симптомов, как проявление дисфункции ЛЖ. Величина ЧСС у всех больных изменилась несущественно. До лечения 76,7±8,5, через 14 дней 74,5±8,0 через 2 мес. 67,3±7,9 уд. в мин. (табл. 12).
Примечание: - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р 0,05). В результате лечения произошло достоверное улучшение толерантности к физической нагрузке выявленное у всех больных, причем, наибольшее у больных с коморбидной патологией. Так, через 14 дней терапии, пройденная пациентами дистанция увеличилась на 5%, а через 2 месяца 9,7% (исходно 364,3±68,2, через 14 дней 382,5±76,3(р 0,05), через 2 мес. 419,6±71,2 м (р 0,0003)) различия достоверны внутри группы по сравнению с исходными данными.
Таким образом, применение Тритаце привело к улучшению клинического состояния больных с сочетанием АГ и Б А уже через 14 дней. Значимый клинический эффект отмечен через 2 месяца лечения иАПФ Тритаце.
Анализ эффективности терапии Тритаце на показатели толщины комплекса интима-медиа, функцию эндотелия
Ремоделирование миокарда левого желудочка служит закономерным следствием повышенного АД, изменений других гемодинамических, нейрогуморальных, генетических факторов, а также выступает в качестве самостоятельного прогностического фактора при АГ, является неотъемлемым этапом единого сердечно-сосудистого континуума [Шляхто Е.В., 2003]. Несмотря на достаточную полноту представлений о прогностической значимости рсмоделирования ЛЖ на индивидуальном и популяционном уровне, в настоящее время малоизученными являются различные варианты структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при АГ в сочетании с патологией органов дыхания.
В проведенном нами исследовании выявлено достоверное увеличение КСР, КСОИ, ММИ, а также систолического миокардиального стресса (МС) ЛЖ у больных АГ и БА (2-я группа) по сравнению с больными ЭАГ (1-я группа). Однако КДР, КДОИ, толщина МЖП и ЗС, а также МС в диастолу имели лишь тенденцию к увеличению во 2-й группе и не достигали достоверных отличий между группами. Последнее, вероятно, объясняется отсутствием увеличения преднагрузки.
При оценке сократимости миокарда ЛЖ у пациентов 2-й группы отмечено умеренно выраженное, но достоверное снижение его ФВ и ФУ. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf) была снижена у всех обследуемых пациентов и не имела достоверных различий между группами. Нами выявлена тенденция к более низким значениям
УИ у больных 2-й группы, которая однако не достигла достоверных различий по сравнению с аналогичными значениями 1-й группы.
Более низкие значения ИС в систолу и диастолу отмечены у больных 1-й, а ИОТ стенок - у пациентов 2-й группы.
В зависимости от соотношения ММЛЖ и ИОТ стенок ЛЖ выделяют следующие геометрические модели ЛЖ: нормальную геометрическую форму ЛЖ (нормальная масса и нормальный ИОТ стенок); концентрическое ремоделирование (нормальная масса, увеличение ИОТ стенок); концентрическую гипертрофию (увеличение массы миокарда и ИОТ стенок); эксцентрическую гипертрофию (увеличение массы и диаметра ЛЖ при уменьшении ИОТ стенок) [1,15].
В проведенном нами исследовании концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 26,7% обследованных 1-й группы и 13% - 2-й группы, концентрическая гипертрофия обнаружена у 46,7% и 54,3%, а эксцентрическая гипертрофия у 13,3% и 32,7% больных соответственно. Нормальная геометрическая форма ЛЖ выявлена только у 13,3% пациентов с АГ.
Сочетанное течение артериальной гипертензии и хронической бронхообструктивной патологии значительно увеличивает -вероятность выявления концентрического характера гипертрофического ремоделирования левого желудочка.
Первоначально повышение АД является стимулом, вызывающим адаптивное утолщение стенок и уменьшение полости ЛЖ, направленное на уменьшение нагрузки на единицу поперечного сечения миокарда (концентрическое ремоделирование). Дальнейшее развитие АГ и активация САС и РААС приводит к гипертрофии миокарда (концентрическая гипертрофия), а в последующем и дилатации ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия), что ведет к «срыву» компенсации и значительному снижению сократимости ЛЖ. При этом процесс ремоделирования приобретает дезадаптивный (патологический) характер,
знаменуя манифестацию выраженных клинических проявлений ХСН [15,67].
В обследуемой нами когорте адаптивный характер ремоделирования выявлен у 13% больных с АГ и БА с клиническими проявлениями ХСН I-ПФК. Тогда как дезадаптивное ремоделирование выявлено у 54,3% пациентов соответственно. Полученные результаты согласуются с данными Фремингемского исследования о связи геометрических моделей ЛЖ с риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, можно заключить, что по мере прогрессирования АГ и развития ХСН характер ремоделирования меняется от адаптивного к дезадаптивному, что проявляется не только прогрессированием гипертрофии миокарда, но и увеличением размеров ЛЖ, способствуя тем самым дальнейшему развитию миокардиальной недостаточности.
Однако, нельзя забывать о значимом вкладе в развитие ХСН нарушения диастолы. Установлено, что у 30-40% больных с клиническими признаками ХСН сократительная функция ЛЖ остается нормальной, а развитие кардиальной симптоматики связано с нарушением кровенаполнения ЛЖ, то есть с его диастолической дисфункцией. [68,182].
К основным патогенетическим факторам, которые способствуют развитию нарушения ДФ ЛЖ, относят фиброз миокарда, его гипертрофию, ишемию, а также возрастание постнагрузки при АГ. Важнейшим следствием взаимодействия перечисленных факторов являются увеличение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах, снижение податливости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления сердечной мышцы, изменение нормального соотношения раннего и позднего наполнения ЛЖ, повышение его конечного диастолического объема.
