Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Концепция этиопатогенетических механизмов развития цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертонией
1.2. Влияние антигипертензивных препаратов на внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методики исследования
2.1. Организация и протокол исследования
2.2. Общая клиническая характеристика больных 48
2.3. Методики исследования
2.4. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. Влияние эналаприла и лозартана на основные показатели сердечно-сосудистой системы и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии
3.1. Динамика клинического состояния больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии под влиянием терапии эналаприлом и лозартаном 55
3.2. Влияние эналаприла и лозартана на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии 59
3.3. Динамика параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии на фоне терапии эналаприлом и лозартаном
3.4. Влияние эналаприла и лозартана на состояние церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии
Заключение
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы.
- Концепция этиопатогенетических механизмов развития цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертонией
- Влияние антигипертензивных препаратов на внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией
- Динамика клинического состояния больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии под влиянием терапии эналаприлом и лозартаном
- Влияние эналаприла и лозартана на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертности. Так, по данным центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1% [2,5,7, 10,63,64]. Профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение сосудистых заболеваний представляют одну из самых актуальных проблем в современной кардиологии [2,7,10,20,38,48,59]. Распространенность цереброваскулярных поражений составляет 13,3% среди всех заболеваний [6,37,38]. Показано, что в России показатель смертности от цереброваскулярной патологии является одним из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения) [7,10,20,25,26,33,48,59,91,132,165,226], кроме того, сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидности населения от инсультов [20,24,26,46,51,57,133].
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) составляет 27,7% среди всех форм цереброваскулярных заболеваний, причем частота ДЭ у больных с АГ составляет от 43,6 до 92,0% [6,16,24,26,33,40,46,51,57,60].
Прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде ДЭ развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне АГ, атеросклероза или их сочетания [22,26,29,38,46,48,59,76,85,108,255]. Прогредиентное течение АГ в течение 5-6 лет обусловливает развитие выраженных цереброваскулярных расстройств,[16,23,25,40,46,51,54,91].
Гемодинамические и патофизиологические сдвиги, возникающие при АГ, приводят к дегенеративным структурным изменениями в стенке артерий и развитию гипертонической ангиопатии головного мозга [24,27, 33,34,35,37,40,57,60,76,79,107,112,131,147,282]. Гипоксические измене- ния мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервнопсихического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики [19,27,57,60,76,118,126,131,139, 143,167,255,286,289]. Важнейшими моментами, определяющими степень и успешность переключения мозга на коллатеральное кровоснабжение, являются: состояние сердечной деятельности, уровень общего артериального давления (АД), состояние стенок мозговых сосудов, а также функциональное состояние нервных клеток [7,16,25,33,37,46,91,123,131, 135,210,276].
Высокая частота нарушений мозгового кровообращения обусловлена тем, что регулярную антигипертензивную терапию получают лишь 8% больных АГ [7,20,38,48,59,119,123,135,163]. Наиболее раннее лечение гипертонии, построенное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие ДЭ или замедлить темп ее прогрессирования [110,112,114,123,134,255,256]. В настоящее время огромное значение приобретает ранняя диагностика ДЭ, поскольку доказано, что своевременно назначенные лечебные мероприятия приводят к существенному (более чем на 80%) уменьшению случаев церебральных осложнений [16,33,46,51,57,123,134,135,256,272].
В настоящее время достигнуты определенные успехи в применении антигипертензивных препаратов при лечении ATV Перспективными средствами в лечении АГ остаются ингибиторы ангиотезинпревращаю-щего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА).
Ингибиторы АПФ и АРА отличаются высокой антигипертензив-ной эффективностью с васкуло-, кардио- и ренопротективным действием, снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличением продолжительности жизни. Антагонисты рецепторов ангиотензина обеспечивают антигипертензивный, кардиопротективный и церебропро-тективный эффекты и не оказывают отрицательного влияния на угле- водный и липидный обмены [45,55,64,72,75,87,93,99,102,103,119,122, 141,145,152,160,173,177,190,196,200,228,233,249,259,263,289,300].
Однако, в настоящее время имеется немного исследований, посвященных изучению влияние ингибиторов АПФ и АРА на параметры церебральной гемодинамики и клиническое течение цереброваскуля-рных заболеваний у больных АГ. Поэтому, представляет интерес сравнительное исследование фармакотерапевтического эффекта ингибиторов АПФ и АРА у больных АГ с наличием ДЭ, в том числе изучение влияния вышеуказанных групп препаратов на внутрисердечную и церебральную гемодинамику у данной категории больных.
Цель исследования
По данным комплексного функционального исследования изучить влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангио-тензина лозартана на внутрисердечную и мозговую гемодинамику у больных АГ с наличием ДЭ. Задачи
Оценить влияние эналаприла и лозартана на клиническое состояние больных АГ с наличием ДЭ.
Изучить влияние терапии эналаприлом и лозартаном на системную АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ с наличием ДЭ.
Оценить воздействие эналаприла и лозартана на ремоделирова-ние и сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ с ДЭ.
Исследовать влияние эналаприла и лозартана на параметры диа-столической функции желудочков сердца у больных АГ с признаками ДЭ.
По данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у больных АГ с наличием ДЭ изучить действие эналаприла и лозартана на церебральную гемодинамику.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте у больных АГ с наличием ДЭ изучено влияние ингибитора АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина лозартана на клинические проявления ДЭ, суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, а также функциональное состояние церебральной гемодинамики.
Показана высокая эффективность эналаприла у больных АГ с наличием ДЭ в плане коррекции системной артериальной гипертонии, улучшения суточного профиля АД по данным суточного мониторирова-ния АД, заключающегося в уменьшении средних значений, индексов времени, вариабельности систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, увеличения степени ночного снижения САД и ДАД. У больных АГ с наличием ДЭ по данным эхокардио-графии выявлено уменьшение степени гипертрофии ЛЖ, улучшение сократительной функции ЛЖ и диастолической функции желудочков сердца. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи у обследованных больных показали благоприятное влияние эналаприла на церебральную гемодинамику.
Выявлено положительное влияние лозартана на суточный профиль АД у больных АГ с наличием ДЭ, показано более выраженное антиги-пертензивное влияние лозартана на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом. Эхокардиографиче-ское исследование показало благоприятное влияние лозартана на ремо-делирование миокарда ЛЖ, диастолическую функцию желудочков сердца и параметры церебральной гемодинамики. У больных АГ с явлениями ДЭ выявлено более выраженное влияние лозартана на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.
Практическое значение исследования
С целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления ночной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии больным АГ с наличием ДЭ предложено проведение суточного мо-ниторирования АД.
Больным АГ с наличием ДЭ обосновано проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи с применением функциональных проб с целью определения морфофункциональных параметров кровотока и резерва вазодилатации и вазоконстрикции сосудов головы и шеи.
С целью коррекции системной артериальной гипертонии, нарушений суточного профиля АД, регресса гипертрофии ЛЖ, улучшения диа-столической функции желудочков сердца и улучшения мозговой гемодинамики больным АГ с ДЭ рекомендовано назначение эналаприла или лозартана.
С учетом особенностей суточного профиля АД, состояния мозгового кровообращения больным АГ с проявлениями ДЭ разработаны критерии дифференцированного назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина. Больным АГ с наличием ДЭ с недостаточной степенью ночного снижения ДАД, при выраженном снижении максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии предложено назначение лозартана.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с ДЭ оказывает выраженный антигипертензивный эффект по данным офисного измерения АГ, способствует уменьшению выраженности и длительности проявлений общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, улучшению нейропсихического профиля.
2. У больных АГ с наличием ДЭ лечение эналаприлом и лозартаном улучшает суточный профиль АД, уменьшает средние значения, индексы времени, вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, увеличивает степень ночного снижения САД и ДАД, уменьшает скорость и величину утреннего подъема САД и ДАД. Лозартан оказывает более выраженное антигипертензивное влияние на САД и ДАД в дневные часы и на ДАД в ночные часы по сравнению с эналаприлом.
По данным эхокардиографического исследования терапия эналаприлом и лозартаном у больных АГ с наличием ДЭ улучшает процессы ремоделирования ЛЖ, способствует нормализации скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца.
У больных АГ с наличием ДЭ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи эналаприл и лозартан оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения в виде повышения максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления мозговых артерий, повышения резерва вазодилатации и вазоконстрикции. Лозартан оказывает более выраженное влияние на максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии по сравнению с эналаприлом.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического, терапевтического отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), на V терапев- тическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), на XVI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 7 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает 167 отечественных и 134 зарубежных источников.
Концепция этиопатогенетических механизмов развития цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертонией
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертности [5,7,63,119]. По данным Центра профилактической медицины в России 7,2 млн. человек имеют АГ, ее распространенность у мужчин составляет 39,2%, у женщин - 41,1% [2,10,38,133]. Однако, по мнению других исследователей, АГ страдает до 30% населения, то есть более 40 млн. человек [7,20]. Необходимо отметить, что особую тревогу вызывает высокая ее распространенность у людей молодого и трудоспособного возраста [63,85,164,165,232].
Доказана прямая связь повышенного артериального давления и цереброваскулярных событий, прежде всего инсульта [20,37,38,46,133]. Связь между степенью повышения САД и ДАД и риском инсульта во всех возрастных группах отмечается не только у больных с АГ, но и у людей с нормальным АД. Высока опасность возникновения инсульта у больных с мягкой и умеренно выраженной АГ [48,59,91,132,226]. У больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск развития повторного инсульта также прямо зависит от уровней САД и ДАД. Чем выше АД после перенесенного це-реброваскулярного заболевания, тем больше риск развития повторного инсульта. Повышение САД на 12 мм рт.ст., а ДАД - на 5 мм рт.ст ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34% [7,25,31,48,59].
Борьба с АГ является проблемой государственного уровня [2,5,7,20,48,165]. По данным Московского НИИ неврологии, внедрение программы по борьбе с АГ в нескольких районах Москвы позволило за три года снизить заболеваемость инсультом на 50%, а инфарктом миокарда - на 19%. При снижении ДАД на 2% во всей популяции и на 7% у лиц с его исходным уровнем выше 95 мм рт.ст., можно ожидать предотвращения одной из шести смертей от инсульта и одной из двадцати смертей от ишемической болезни сердца [91,132,133].
Среди причин смертности от болезней системы кровообращения на первом месте стоят ишемическая болезнь сердца (46,8%) и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (38,9%) [38,44,63,64, 105,132,165,226,241,267,269]. Проводимые эпидемиологические исследования указывают на нарастание «эпидемии» инсульта в развивающихся странах и странах Восточной Европы [226], в том числе и в России [38,58,59,63,91,119,123,163]. Заболеваемость и смертность от ОНМК занимает в нашей стране второе, а в Сибири первое место [123,133,135,256], причем доля ОНМК в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21% [25,26,38].
Ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн. человек [34,105, 112], в России частота инсульта составляет 450000 случаев в год, а в Москве заболеваемость инсультом за последние 20 лет выросла с 250 до 350 на 100000 населения в год [59,105,108]. В течение одного месяца госпитализируется более 2000 больных с инсультом, что примерно вдвое превышает количество больных с инфарктом миокарда [33,37,48]. Необходимо отметить, что ежедневная летальность от данного, заболевания, составляет 35%, а в течение года умирает около 50% больных [20,38,59]. Инвалидность после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности, а 55% больных, выживших к концу третьего года, не удовлетворены качеством жизни [7,20,25,48,59,132]. Показано, что до 80% инсультов имеют ишемическую природу, 10%) из них заканчиваются летально, а из выживших больных 90% являются инвалидами различной степени, причем 75% пациентов имеют стойкую инвалидность, у 10% отмечается самостоятельное восстановление, а у 10%) больных реабилитационные мероприятия бесперспективны [165,226]. Почти треть выживших больных становятся нетрудоспособными, постоянно нуждающимися в постороннем уходе, причем количество таких больных в России превышает 30 млн. человек [16,23,51,115].
Темп роста смертности от сосудистых заболеваний наиболее высок для средней возрастной группы. Так, среди больных с инфарктом мозга 23,6% составляют лица в возрасте 41-50 лет, а 12,8% - моложе 40 лет [27,36,38,54,59]. В целом, мозговой инсульт у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, то есть поражает людей трудоспособного возраста [36,54]. Факторами, способствующими развитию сосудистых заболеваний сердца и мозга, являются условия современной жизни, прежде всего, экологическое неблагополучие, урбанизация, нервное перенапряжение, недостаточная двигательная активность, рост сахарного диабета, особенности современного питания, повышенное потребление алкоголя [27,36,38,48,59].
Прогресс в решении проблемы цереброваскулярной патологии, наметившийся в последние годы, связан, прежде всего, с успехами в раскрытии механизмов регуляции и динамики мозгового кровообращения (МК) благодаря внедрению новых методов исследования (допплеро-графические методы, радионуклеидное исследование мозгового кровотока, методы ядерно-магнитного резонансного изучения сосудов). Результаты этих исследований, с одной стороны, показали большую роль поражения внечерепных отделов магистральных сосудов головы, установили значение коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов, обнаружили своеобразные "синдромы обкрадывания" и их клиническое выражение, с другой стороны, позволили сформулировать положение о мозговой сосудистой недостаточности и предложить новые методы патогенетически обоснованного лечения [19,29,46,47,54,76,85,111, 118].
В норме процесс регуляции кровообращения головного мозга осуществляется при постоянном взаимодействии миогенного, метаболи7 ческого и нейрогенного механизмов. Но часто неблагоприятные факторы (внешние или внутренние), вызывая структурные изменения в стенке сосудов, нарушают это взаимодействие, приводя к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения (НМК) и функции нервных клеток.
Согласно концепции «гемодинамического резерва», диаметр мозговых сосудов изменяется в ответ на разного рода вазоактивные стимулы [22,29,54,76,118,124,135,255]. При повышении АД отмечается сужение церебральных сосудов мышечного типа, а при снижении АД наблюдается их расширение. Вышеуказанная реакция Остроумова-Бейлиса сохраняется только в определенных пределах АД. Показано, что при выходе за границы этих пределов происходит срыв реакций адаптации МК и возникает гиперперфузия или гипоперфузия ткани мозга [22,29,34,76,94,101,108,135]. При длительно существующей гипертензии наблюдается не только функциональная, но и структурная адаптация сосудистого русла, заключающаяся первоначально в тоническом сужении, а затем в ремоделировании сосудов в виде утолщения стенок артериол за счет гипертрофии медии, уменьшении отношения просвет/толщина стенки, потере эластичности и снижении проницаемости сосудов. На этом фоне даже незначительные колебания АД могут привести к срыву механизмов ауторегуляции, при котором МК начинает изменяться пассивно вслед за изменением АД [33,34,54,76,85,118,135].
Влияние антигипертензивных препаратов на внутрисердечную и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией
У 20 (19,6%)) больных в анамнезе были преходящие нарушения мозгового кровообращения. В клинике нейропсихологические проявления значительно превалировали над очаговой неврологической симптоматикой.
Жалобы на снижение памяти предъявляли 77 (75,7%) больных. Тест MMSE [207], проведенный для определения наличия когнитивных нарушений, в обследуемой группе пациентов составил 27,1±0,6 балла. Тест на определение кратковременной вербальной памяти [8,84] составил 4,1±0,6 слов, кроме того, у больных отмечались эпизодические вербальные парафазии, при этом замена всегда происходила словами, близкими по смыслу. У больных АГ с ДЭ выявлено снижение объема ассоциативной памяти - правильное воспроизведение наблюдалось у 55 (53,9%) пациентов.
Индекс астении [8,61,84], протекающей у больных АГ с ДЭ в виде цереброгенной или соматоцереброгенной формы составил 78,4±1,6 балла, что соответствует умеренно выраженной астении. Индекс уровня депрессии [8,61,84] составил 56,0±0,8 балла, что говорит о состоянии, близком к истинной депрессии. Индекс уровня тревоги по шкале Гамильтона (HADS) [8,61,84] составил 20,9±0,9 балла, что отражает состояние, близкое к паническим расстройствам.
Для определения уровня «качества жизни», приверженности к лечению, переносимости препаратов, субъективной оценки настроения, активности, работоспособности больные АГ прошли тест САН (самочувствие, активность, настроение) [8,61,84], отражающий уровень функционального состояния. Индексы теста у больных АГ с ДЭ составили: индекс самочувствия - 1,97±0,12 балла; индекс активности - 2,02±0,07 балла; индекс настроения - 2,08±0,15 балла (при норме 5,0 - 5,5 баллов), что отражает низкий уровень «качества жизни».
Таким образом, у обследованных больных отмечались цефалгиче-ский синдром (100%), вестибуло-атактический (85,3%) и астеноневроти-ческий (83,7%) синдромы, синдром генерализованного тревожного состояния (78,9%), диссомнический (93,1%) синдромы.
Необходимо отметить, что группы больных АГ с наличием ДЭ, сформированные для лечения эналаприлом и лозартаном были сопоставимы по возрасту, полу, степени, длительности течения АГ и ДЭ. У всех больных не было смены препаратов, коррекции доз за двенадцать недель наблюдения.
Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, в том числе неврологического и нейропсихического статусов, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, реакция Вассермана, биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды, аланинаминот-рансефераза, аспартатаминотрансефраза, креатинин), общий анализ мочи, исследование сосудов глазного дна, электрокардиограмма. Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) рассчитывался как отношение массы тела к квадрату роста. Для исключения ишемической болезни сердца всем пациентам были проведены тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и суточное мониторирование ЭКГ.
Для оценки интенсивности головной боли и исследования нейропсихического статуса использовались следующие методики [8,61,84]: Количественная оценка интенсивности головной боли проводилась по шкале NRS; исследование когнитивных нарушений с помощью теста MMSE; оценка «качества жизни» исследовалась при помощи опросника САН (самочувствие, активность, настроенияе); шкала астенического состояния по данным, опросника MMPI; индекс депрессии определялся по шкале депрессии; оценка тревоги - по шкале Гамильтона (HADS); проводилось исследование кратковременной вербальной памяти и ассоциативной памяти. Суточное мониторирование артериального давления
Амбулаторное суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД на аппарате «AccuWinPro» (SunTechMedical) с помощью носимого регистратора АД «Oscar 2» (Англия). Перед началом мониторирования проводили серию контрольных (верифицирующих измерений). При отсутствии асимметрии АД измерение проводили на «не доминантной» руке (в большинстве исследований на левой). При асимметрии более 5 мм рт. ст.- на руке с более высокими величинами АД. Во время мониторирования АД соблюдались следующие интервалы: 15 минут - день и 30 минут - ночь. В ходе мониторирования пациентом велся дневник для оценки степени психоэмоциональных и физических нагрузок, уточнения причин эпизодических подъемов и снижений АД. При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования использовались следующие показатели: САДд, мм рт.ст.- среднее систолическое АД за день; САДн, мм рт.ст. - среднее систолическое АД за ночь; ДАДд, мм рт.ст. - среднее диастолическое АД за день; ДАДн, мм рт.ст. - среднее диастолическое АД за ночь.
Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Нормальными считались следующие уровни вариабельности: вариабельность САДд 15,5 мм рт.ст., вариабельность ДАДц 13,3 мм рт.ст., вариабельность САДн 14,8 мм рт.ст., и вариабельность ДАДн 11,3 мм рт. ст. [68,139].
Динамика клинического состояния больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии под влиянием терапии эналаприлом и лозартаном
Оценка динамики клинической симптоматики в результате терапии эналаприлом и лозартаном у обследованных больных проводилась через 2, 4, 6 и 12 недель наблюдения.
У больных АГ с ДЭ на фоне лечения эналаприлом наблюдалось уменьшение головных болей, головокружения, общей слабости, нарушений сна. Вышеуказанная динамика симптомов регистрировала с шестой недели и сохранялась к концу двенадцатой недели терапии эналаприлом. К концу периода наблюдения у обследованных больных интенсивность головной боли уменьшилась с 6,6±0,8 баллов до 2,4±0,2 баллов (р 0,001). В неврологическом статусе на фоне лечения эналаприлом за период наблюдения произошли следующие изменения: полностью регрессировал нистагм, анизокория, ограничение движения глазных яблок, девиация языка, асимметрия сухожильных рефлексов. Координаторные нарушения сохранились у 4 (8%) больных, умеренно выраженные вегетативные нарушения — у 18 (36,7%) пациентов.
У больных АГ с ДЭ на фоне лечения эналаприлом улучшилась память, внимание, повысился фон настроения, работоспособность, уменьшилось чувство тревоги, немотивированного страха. Динамика нейропсихического статуса у больных АГ с ДЭ на фоне лечения эна 56
В результате проведенного лечения эналаприлом у больных отмечено уменьшение когнитивных нарушений (р 0,05), снижение выраженности астении (р 0,001), депрессии (р 0,001), тревоги (р 0,001), улучшение общего самочувствия, активности, настроения (р 0,001). На фоне лечения произошло увеличение числа запоминаемых слов при исследовании механической слухоречевои памяти, улучшилась ассоциативная память (р 0,001) (табл.3).
По данным офисного измерения АД у больных АГ с ДЭ в результате терапии эналаприлом отмечено снижение САД со 151,5±5,3 мм рт.ст. до 125,2±4,5 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД с 95,4±4,5 мм рт.ст. до 77,6±4,0 мм рт. ст. (р 0,001). Целевой уровень АД ( 140/90 мм рт.ст.) после проведенной терапии эналаприла наблюдался у 39 (79,6%) больных. Из побочных эффектов лечения эналаприлом можно отметить появление головокружения у одной больной (2,1%), прошедшее после отмены препарата.
У больных АГ с наличием ДЭ в результате лечения лозартаном наблюдался регресс головных болей, головокружения, общей слабости, сердцебиения, метеозависимости. Динамика симптомов регистрировалась с четвертой недели и сохранялась к концу двенадцатой недели терапии. К концу периода наблюдения интенсивность периодически возникающей головной боли уменьшилась с 6,8±0,4 баллов до 1,9±0,2 баллов (р 0,001). Полностью регрессировало головокружение, сердцебиение, общая слабость, нарушение сна. В неврологическом статусе, у всех больных в группе лозартана в конце периода наблюдения отсутствовал нистагм, анизокория, ограничение движения глазных яблок, девиация языка, асимметрия сухожильных рефлексов, ко-ординаторные нарушения. Сохранились умеренно выраженные вегетативные нарушения - у 9 (16,9%) пациентов (р 0,001).
В группе лозартана у больных АГ с наличием ДЭ в результате лечения значимо улучшилась память, внимание, фон настроения, уменьшилось чувство тревоги, немотивированного страха, повысилась работоспособность, нормализовался сон. Динамика нейропсихического статуса у больных АГ с ДЭ на фоне лечения лозартаном отражена в таблице 4. В результате проведенного лечения лозартаном у больных АГ отмечено уменьшение когнитивных нарушений (р 0,01), достоверное снижение выраженности астении (р 0,001), депрессии (р 0,001), тревоги (р 0,001), улучшение общего самочувствия (р 0,001). В результате лечения произошло значительное улучшение при исследовании механической слухоречевой памяти, увеличилось число запоминаемых сложных ассоциаций (р 0,001) (табл.5).
В группе больных АГ с наличием ДЭ в результате терапии лозартаном по данным офисного измерения АД отмечено достоверное снижения уровней САД со 153,8±4,0 мм рт.ст. до 123,5±6,7 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД с 97,0±5,5 мм рт.ст. до 73,0±4,5 мм рт.ст. (р 0,001). Целевой уровень АД ( 140/90 мм рт.ст.) достигнут у 44 (83,0%) больных. Побочных эффектов отмечено не было.
Влияние эналаприла и лозартана на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с наличием дисциркуляторной энцефалопатии
Больная Д., 30 лет (наблюдение № 5), находилась на амбулаторном лечении ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М. Нигинского» с диагнозом: Артериальная гипертония 2 степени. Риск 3. ДЭ I. Цефалгический синдром. Астеноневротический синдром. Вести-булоатаксический синдром.
Жалобы на периодически возникающие в течение последних шести месяцев 3-4 раза в неделю интенсивные головные боли, приступы головокружения, мелькание «мушек», «искры»,, «вспышки» в глазах, шум в ушах, обшую слабость, неустойчивость при ходьбе, повышение АД до 160/100 мм рт. ст. на фоне стрессовых ситуаций, физической нагрузки, постоянное чувство немотивированной тревоги, напряжения, приступы страха (на фоне большого скопления людей, машин), снижение работоспособности, ухудшение памяти, внимания, нарушения сна в виде нарушения засыпания, ухудшения качества сна, тяжести в голове по утрам.
Из анамнеза: в течение последнего года отмечает частые приступы повышения АД до 160 - 170 мм рт.ст., постепенно нарастали головные боли, которые в течение последних 6 месяцев были почти постоянными, В качестве антигипертензивной терапии периодически принимала ана-прилин в суточной дозе 40 мг с кратковременным антигипертензивным эффектом, интенсивность головной боли значимо не менялась. Ухудшение настроения, тревожность, общая слабость нарастали в течение последних 6 месяцев. Обратилась к терапевту ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им.Б.М.Нигинского», поставлен диагноз: Артериальная гипертония 2 степени. Риск 2. Рекомендована консультация невролога. Из анамнеза жизни: курит, стаж курения 10 лет, отягощенная наследственность по АГ (АГ у матери). Пациентка имеет высшее образование, по профессии - инженер-проектировщик. На работе в последнее время - выраженное напряжение, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации.
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Рост: 164 см. Вес: 61 кг. ИМТ = 23,5. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеничная. Перкуторно границы легких не расширены, определяется легочный перкуторный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 ребро по левой парастернальной линии, правая - по правому краю грудины в 4 межреберье. Тоны сердца умеренно ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 76 в 1 мин. АД - 160/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Неврологический статус: Общемозговая симптоматика: головные боли давящие, преимущественно в теменно-затылочной области, с дальнейшим распространением - диффузно, интенсивность головной боли по шкале NRS - 8 баллов (severe), головокружение несистемное, преимущественно ортостатическое, резком повороте головы, шум в ушах. ЧМН: Зрачки D S, нистагм мелкоразмашистый, угасающий в крайних отведениях, конвергенция сохранена, инъекция сосудов склер, лицо симметрично, язык по средней линии, сила мышц удовлетворительная (5 баллов), тонус мышц удовлетворительный, сухожильные рефлексы повышены D=S, периостальные рефлексы повышены D=S, чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга неустойчива назад и вправо. Пальце-носовую проба и колено-пяточную проба выполняет верно. Вегетативная лабильность выражена в виде мозаичной окраски кистей рук, похолодании рук, ног, частых вздохов, учащенного дыхания, диспноэ, бледности кожных покровов, повышенного потоотделения, бледности лица, яркого красного дермаграфизма.
Данные нейропсихологического обследования: тест MMSE - 30 баллов (норма - нет когнитивных нарушений); шкала астенического состояния — 92 балла (уровень умеренной астении); шкала депрессии - 56 баллов (легкая депрессия ситуативного генеза); опросник САН: самочувствие - 2,2 балла (неудовлетворительное самочувствие);активность -2,1 балла (низкая активность); настроение — 2,1 балл (плохое настроение); шкала Гамильтона для оценки тревоги (HADS) - 17 баллов (симптомы тревоги умеренно выраженные, более выражена соматическая тревога). Данные дополнительных методов исследования. Лабораторные данные: Общий анализ крови: эритроциты - 4,25 х 10 /л, гемоглобин - 130 г/л, тромбоциты - 198 х 10 /л, лейкоциты - 7,2 х 10 /л„ эозинофилы -1%, п/я - 1%, с/я - 55%, лимфоциты - 37%, моноциты - 6%, MCV - 78, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимические анализы крови: фибриноген - 2,8 г/л, глюкоза - 4,4 АЧТВ - 52 сек, ACT - 24 ммоль/л, АЛТ - 27 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, глюкоза - 5,38 ммоль/л, общ.холестерин - 4,92 мкмоль/л, ( ЛПНП - 3,6 мкмоль/л, ЛПВП - 2,12 мкмоль/л, триглецириды - 3,42 мкмоль/л Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ в 12 отведениях: ритм синусовый, 74 в минуту. Суточное мониторирование ЭКГ: основной ритм синусовый, минимальная ЧСС за сутки - 52 в 1 мин., средняя ЧСС - 72 в 1 мин., максимальная ЧСС - 132 в 1 мин. Зарегистрировано: 12 одиночных пред-сердных экстрасистол. Динамики сегмента ST не зарегистрировано. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Исследование глазного дна: гипертоническая ангиопатия сетчатки 2 ст.
