Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам медицины критических состояний, коррекция нарушений кровообращения при абдоминальном сепсисе остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии и хирургии (Гринев MB и соавт , 2001, Костюченко А Л и соавт, 2001, Яковлева И И и соавт , 2002) В определенной степени это связано с тем, что разработка эффективных способов коррекции нарушений кровообращения при сепсисе осложняется отсутствием ясного представления об их патогенетической взаимосвязи с эндогенной интоксикацией, которая развивается у всех больных с абдоминальным сепсисом (Мороз В В и соавт , 2004, Шукевич Л Е и соавт , 2003, Руднов В А и соавт, 2000)
Исследования последних лет показали способность многих эндогенных токсических субстанций снижать сократительную способность миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома малого выброса и циркулятор-ной гипоксии (Костюченко А Л и соавт, 2001, Плоткин Л Л и соавт, 2000, Delhnger RР et al, 2004, Marino PL et al, 1998) Неизбежным следствием ограничения гемоперфузии и оксигенации будет снижение эффективности метаболического обеспечения тканей, включая элиминацию и утилизацию эндотоксинов В результате возможно вторичное усиление эндотоксикоза и гемодина-мических нарушений - формируются порочные круги патогенеза и, в конечном итоге, развивается синдром полиорганной недостаточности
Становится очевидным, что дальнейший прогресс в интенсивной терапии абдоминального сепсиса невозможен без создания достаточно ясного представления о характере и патогенетической взаимосвязи изменений системной гемодинамики и эндогенной интоксикации, оценки клинической эффективности коррекции гемодинамических нарушений с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации Совокупность теоретической и практической значимости решения этих вопросов и послужила основанием для проведения данного исследования
4 Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гемодинамики и кислородного статуса
Задачи исследования
Установить общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса у больных с абдоминальным сепсисом при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации
Оценить патогенетическую значимость и взаимосвязь нарушений системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом
Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы дифференцированной коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации
Научная новизна
Установлены общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом Выявлена патогенетическая взаимосвязь между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса
Показано, что при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации основные показатели системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением послеоперационного периода, вследствие чего отсутствует необходимость дополнительной специфической коррекции При субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации первоначально развивается гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения, повышается доставка кислорода к тканям, однако в условиях традиционно проводимой терапии абдоминального сепсиса происходит быстрое истощение компенсаторных механизмов - в динамике прогрессируют эн-дотоксикоз и лактацидоз, уменьшаются показатели системной гемодинамики и
5 оксигенации, что свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции гомеостаза При декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации развивается гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, усиливаются эндотоксикоз и лактацидоз, формируются порочные круги патогенеза, приводящие при отсутствии дополнительной коррекции гомеостаза к развитию синдрома полиорганной недостаточности и летальному исходу
Показано, что патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции нарушений системной гемодинамики и оксигенации у больных с абдоминальным сепсисом является своевременное купирование эндогенной интоксикации с помощью высокообъемного плазмафереза при суб-компенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленной вено-венозной гемофильтрации при декомпенсированном
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные углубляют представление о характере, патогенетической значимости и взаимосвязи эндогенной интоксикации, изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе
Патогенетически обоснованы и клинически апробированы способы дифференцированной коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе с помощью экстракорпоральных методов детоксикации, позволяющие повысить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить летальность на 5,6% и 32% соответственно при суб- и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации
Работа (№ госрегистрации 120 506555 от 12 07 2005) выполнена в соответствии с планом НИР КемГМА Росздрава по теме «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» в рамках проблем, координируемых ПК 33 05 «Экстремальные и терминальные состояния» (МНС № 33 РАМН)
Основные положения, выносимые на защиту
1 Характер, выраженность и патогенетическая значимость нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации При компенсированном
б синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном - первоначально формируется гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения и увеличивается транспорт кислорода кровью, но происходит быстрое истощении компенсаторных механизмов, при декомпенсированном - формируется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям
При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации вследствие повышенной элиминации эндотоксических субстанций не происходит их накопления в организме и патогенетически значимого воздействия на системную гемодинамику При субкомпенсированном синдроме нарастающий эндоток-сикоз сопровождается первоначально эндотоксической кардиостимуляцией с последующим быстрым истощением функциональных резервов сердечнососудистой системы и вторичным усилением эндотоксикоза При декомпенсированном синдроме развивается эндотоксическая кардиоваскулярная депрессия и формируются порочные круга патогенеза, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности
Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрации при декомпенсированном
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им М А Подгорбунского», г Кемерово, МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г Новокузнецк
7 Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2005, Новокузнецк, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Структура it объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 26 таблицами Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит 188 источников, в том числе 95 зарубежных
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором
