Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронические неспецифические заболевания легких (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология ХНЗЛ 13
1.2. Этиология ХНЗЛ 21
1.3. Патогенез ХНЗЛ 26
1.3.1. Патогенетическая значимость цитокинов 32
1.4. Методы лечения ХНЗЛ 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика клинического материала 48
2.2. Методы исследования 60
2.3. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Состояние клеточного иммунитета у больных с ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания 64
Глава 4. Цитокиновый профиль у больных с ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания 74
Глава 5. Влияние иммунокоррекции на состояние клеточного иммунитета и цитокиновый профиль у больных с ХНЗЛ 91
5.1. Изменения показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля при иммунотерапии имунофаном 95
5.2. Изменения показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля при иммунотерапии полиоксидонием... 112
5.3. Влияние иммунокоррекции на клиническое течение ХНЗЛ 117
Заключение 121
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Эпидемиология ХНЗЛ
- Общая характеристика клинического материала
- Состояние клеточного иммунитета у больных с ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания
- Изменения показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля при иммунотерапии имунофаном
Введение к работе
Актуальность проблемы: Значительные достижения в изучении патогенеза и применении традиционных методов терапии хронических неспецифических заболеваний легких (ХОБЛ и ХБ) не являются актуально разрешающими вопросы заболеваемости и смертности при этой патологии и на сегодняшний день не существует методов лечения указанных заболеваний, позволяющих полностью элиминировать персистирующую инфекцию.
В последние годы в медицинских публикациях и средствах массовой информации появились многочисленные сведения об ухудшении состояния здоровья населения России [22, 25, 36].
Хроническая бронхолегочная патология — это группа заболеваний, при которых наиболее часто формируются иммунодефицитные состояния : или они изначально являются причиной развития этих заболеваний.
Особенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является малосимптомное течение первые 10-15 лет, в связи, с чем имеются определенные трудности ранней диагностики ХОБЛ, когда еще имеется возможность частичной обратимости прогрессирующей обструкции * дыхательных путей при использовании современных методов лечения отсутствуют методы постановки диагноза.
Исследования, проведенные в различных странах, показывают, что в США, например, около 14 млн. людей страдают ХОБЛ, причем 12,5 млн. — хроническим бронхитом. По сравнению с 2000 годом отмечается рост заболеваемости на 41,5% (American Thoracic Society, 1995). В 60-е годы, по данным Британских исследователей [178, 180] 17% взрослых Объединенного Королевства страдали ХОБЛ. Было подтверждено, что 25% взрослых в молодости страдали бронхитом [120].
В среднем практические врачи ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляют 5-7 новых [189] .
В России данные медицинской статистики свидетельствуют — болезни
5 органов дыхания занимают по распространенности 1-е место — 15073,2 на 100000 населения, далее следуют сердечно-сосудистые заболевания — 14385,4; заболевания нервной системы —-13491,6.
За последние 10-15 лет отмечается значительный рост распространенности хронических заболеваний легких среди населения — от 6 до 14%. Неоспорима медико-социальная значимость заболеваний воздухоносных путей, составляющих высокий уровень заболеваемости, инвалидности, смертности населения во всем мире. Однако знания по распространенности ХОБЛ неполные. Новые случаи заболеваемости и смертности растут, но их показатели широко варьируют в различных странах, что связано, в первую очередь, с отсутствием унифицированных методик статистических расчетов. Тем не менее, выявлено, что ежегодно диагностируется только около 25% новых случаев заболевания. ХОБЛ более распространены среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота встречаемости заболевания прогрессивно увеличивается [22].
Более того, исследования показали, что увеличение возраста популяции является важным, возможно, детерминирующим фактором при определении действительного количества заболевших ХОБЛ, нуждающихся в лечении [127, 129]
Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально-производственных вредностей [128].
В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует хронический бронхит и эмфизема, бронхиальная астма, другие обтурационные заболевания легких. Актуальность проблемы приобретает особую значимость и в связи с тем, что благодаря достижениям медицины смертность от многих заболеваний неуклонно снижается, в частности от сердечно сосудистых она снизилась на 20%, а от ХОБЛ увеличилась на 15%. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приобретает все большее медико-социальное значение, так как
характеризуется высокой инвалидизацией и смертностью больных [33].
Мет никаких сомнений в том, что в патогенезе хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) важную роль играют иммунные нарушения клеточного и гуморального, а также неспецифического иммунитета. Однако имеющиеся в литературе сведения основываются главным образом на изучении иммунных нарушений в период обострения хронического воспалительного процесса в легких. Установлено также, что в восприимчивости к ряду заболеваний легких имеют значение генетические факторы, действующие через иммунологические механизмы [43, 111].
Чаще обострения хронического бронхита являются, как правило, манифестацией иммунных нарушений в организме, транзиторных или более стойких, объединяемых понятием вторичного иммунодефицита [34, 92, 103].
Хроническая бронхолегочная недостаточность является причиной инвалидности почти 20% больных. Возникновению хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе способствуют иммунодефицитные состояния. Несмотря на то, что патогенез формирования хронического процесса в легких сложен и включает в себя нарушения функционирования различных систем организма, все же ведущая роль принадлежит иммунопатологическим механизмам [1, 3, 24]
Развитие иммунных нарушений при легочных заболеваниях может быть связано как с первичными изменениями иммунного статуса, обусловленными генетическими факторами, так и с вторичными, развившимися под влиянием прямого или опосредованного воздействия патогенных или условно патогенных возбудителей и продуктов их жизнедеятельности на иммунокомпетентные клетки, что приводит к развитию иммунологической недостаточности, снижению сопротивляемости организма к инфекционным и другим, провоцирующим болезнь агентам [97, 122].
Формированию иммунодефицитных состояний при хронических заболеваниях легких способствует длительная персистенция бактериальных и вирусных возбудителей. В процессе непосредственного токсического
7 воздействия возбудителя на слизистую оболочку бронхо-легочного аппарата иммунологические реакции вначале носят защитный характер в виде выработки антител и нейтрализации возбудителя. Однако в дальнейшем активность иммунокомпетентных клеток и их медиаторов снижается, в результате чего нарушается формирование адекватного иммунного ответа.
Большое значение в возникновении ВИД на фоне хронического инфекционного синдрома придается нарушению баланса регуляторных и провоспалительных цитокшюв [23, 81, 95].
Важную роль в патогенезе хронических неспецифических заболеваний
легких (ХНЗЛ) играет нарушение баланса Т-хелперных цитокинов
[164, 181]. Современным представлениям хронизации воспалительных процессов при ХОБЛ принадлежит ряд патогенетических механизмов, выявляемых на уровне поверхностных диффенцировочных антигенов лимфоцитов крови и содержанию в сыворотке крови регуляторных и провоспалительных медиаторов [56].
В частности, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о связи ХНЗЛ с нарушением продукции интерферона первого типа [55, 180, 113].
Однако, в настоящее время отсутствуют системные представления о роли дисбаланса цитокинов в формировании и прогрессировании ХНЗЛ, что и определило цель настоящего исследования. Превалирование провоспалительных цитокинов в крови больных ХНЗЛ определяет тяжесть и длительность воспалительного процесса.
Цель исследования:
Оценить патогенетическую значимость нарушений функций иммунной системы и дисбаланса цитокинов в развитии хронических неспецифических заболеваний болезни легких и определить пути их патогенетической коррекции.
8 Задачи исследования:
1. Изучить состояние клеточного иммунитета (феиотипических
особенностей и субнопуляционной структуры лимфоцитов периферической
крови) у больных ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания.
2. Изучить баланс цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10,
ФНО-а, ИФН-у) у больных с ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести
заболевания.
З.Оценить взаимосвязь нарушений функции иммунной системы и цитокинового дисбаланса со степенью тяжести клинических проявлений и вентиляционных нарушений (ОФВ1, ФЖЕЛ) у больных с ХОБЛ и ХБ.
4. Оценить возможности применения иммуностимулирующих препаратов (полиоксидоний, имунофан) для патогенетической коррекции нарушений функций иммунной системы и цитокинового дисбаланса у больных с ХБ и ХОБЛ.
Научная новизна:
Впервые проведен сравнительный анализ содержания
провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов у пациентов с разной
степенью течения ХОБЛ и частыми обострениями бронхита на фоне
иммуносупрессии и дисбаланса провоспалительных и иммунорегуляторных
медиаторов. Впервые выявлено, что у больных с ХНЗЛ, независимо от
степени тяжести заболевания формируются выраженные нарушения
клеточного звена иммунитета, которые проявляются как уменьшением
общего количества Т-лимфоцитов в основном за счёт субпопуляции
CD4 клеток, что приводит к существенной инверсии иммунорегуляторного
индекса (CD4+/CD8+), так и снижением функциональной активности
лимфоцитов, о чём свидетельствует снижение уровня
активированных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25 ) и поздней (HLA-DR+) активации, последнее усугубляется с нарастанием степени тяжести клинического течения заболеваний.
Впервые установлено, что изменения концентраций цитокинов в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ и ХБ имеет однонаправленный характер: выявлено повышение содержания ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-4 при ХБ и ХОБЛ в зависимости от степени тяжести течения, a также изменения в уровнях ИФН-у и ИЛ-2 зависимости от стадии ХОБЛ и частоты обострений ХБ. Установлено, что тяжесть клинических проявлений у больных с ХОБЛ ассоциирована с более низким содержанием в сыворотке крови ИФН-у и ИЛ-2 и высоким уровнем ИЛ-10 и имеющим тенденцию к снижению ИЛ-4 по мере утяжеления вентиляционных расстройств.
Показано, что у больных с ХОБЛ и ХБ в динамике проводимой терапии с применением иммуностимулирующих препаратов наряду с частичной нормализацией измененных показателей клеточного иммунитета иммунного статуса происходит снижение уровня провоспалительных цитокинов.
При ХНЗЛ устанавливается позитивная корреляция между
концентрацией ФНО-а и количеством клеток, несущих на поверхности антиген CD95.
Улучшение показателей клеточного иммунитета и снижение уровня цитокинемии коррелируют с улучшением показателей вентиляционных расстройств при ХОБЛ, что сопряжено с положительной динамикой клинических проявлений.
Практическая значимость:
Установлено, что при хронических неспецифических заболеваниях
легких закономерно развиваются нарушения функции иммунной системы и
баланса цитокинов, усугубляющиеся с увеличением продолжительности
заболевания и тяжести клинического течения. Это свидетельствует о
необходимости включения в комплекс лечебных мероприятий
иммунокоррегирующих препаратов. В работе показано, что патогенетически
обоснованное применение иммунокоррегирующих препаратов
полиоксидония при ХБ и имунофана при ХОБЛ оказывает нормализующее
10 влияние на показатели клеточного иммунитета, баланс цитокинов и клиническое течение указанных заболеваний.
Совместное определение в сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов целесообразно применять для оценки, прогноза, степени тяжести заболеваний и контроля эффективности проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
При хронических неспецифических заболеваниях легких (ХБ и ХОБЛ) развиваются выраженные нарушения клеточного звена иммунной системы, которые проявляются как уменьшением количества Т-лимфоцитов за счет CD4+ клеток, так и снижением их функциональной полноценности (снижение уровня экспрессии маркеров ранней и поздней активации).
Для больных ХБ и ХОБЛ характерно развитие дисбаланса цитокинов, который проявляется увеличением содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) при одновременном снижении Т-хелпер-1 зависимых (ИФН-у и ИЛ-2) цитокинов, что ведет к индукции активационного апоптоза.
3. Установлена тесная взаимосвязь между тяжестью клинических
проявлений, степенью вентиляционных нарушений с одной стороны и
нарушениями клеточного звена иммунной системы и дисбалансом
цитокинов с другой.
4. Базисная терапия у больных с ХНЗЛ не приводит к нормализации
функции иммунной системы и баланса цитокинов. Введение в комплекс
лечения иммуностимулирующих препаратов (полиоксидония, иммунофана)
оказывает нормализующее влияние на показатели клеточного иммунитета и
баланс цитокинов, что благоприятно сказывается на клиническом течении
заболеваний и увеличивает продолжительность ремиссии.
Внедрение результатов исследования:
1. По результатам исследования изданы методические рекомендации
для врачей для врачей всех специальностей, ординаторов и интернов-
«Цитокины: Интерлейкины, монокины и лимфокины. Значение в регуляции
иммунного ответа и межсистемных взаимодействий».
2. Полученные данные при исследовании цитокинового статуса и
клеточного иммунитета больных ХОБЛ и ХБ могут быть учтены при
разработке методов цитокинотерапии хронических заболеваний
бронхолегочной системы.
3. Позитивное влияние на нарушенный баланс цитокинов и динамику
лабораторных признаков иммунной недостаточности включения в
комплексную терапию иммуностимулирующих препаратов позволяет
рекомендовать применение полиоксидония и имунофана у больных с
хроническими неспецифическими заболеваниями легких при
рецидивирующем течении процесса.
4. Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику терапевтической службы консультативного отдела МУЗ «Клинического консультативно-диагностического центра» г. Кемерово, а также в практическое применение пульмонологического отделения ГКБ № 11 г. Кемерово и учебный процесс на кафедре патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 5-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения в г. Кемерово» (Кемерово, 2007), VIII Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), Российском научном обществе иммунологов (Кемерово, 2007).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических научных изданий, методические рекомендации для врачей всех специальностей: Цитокины, монокины и лимфокины. Значение в регуляции иммунного ответа и межсистемных взаимодействий.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения и выводов. В библиографическом списке включено 200 литературных источников, из них 111 отечественных и 89 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 рисунком и 13 таблицами.
Личный вклад:
Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы и ее проведение, сбор и обработка, анализ материала проведены лично автором. Исследование показателей клеточного иммунитета и показателей цитокинового статуса проводилось с учетом научно - методических рекомендаций и было выполнено на базе иммунологической лаборатории МУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр» г. Кемерово.
Эпидемиология ХНЗЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется ограничением скорости воздушного потока, но ведущими изменениями являются снижения максимальной скорости выдоха и пиковой скорости выдоха. Обратимость нехарактерна для больных ХОБЛ. Обструкция дыхательных путей медленно, но нарастает и приводит к наиболее тяжелым нарушениям газообменной функции легких, формируется хроническая дыхательная недостаточность. ХОБЛ - тяжелое заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием, когда даже вне обострений происходит нарастание бронхиальной обструкции [1, 22, 50], присоединяются осложнения, постепенно утрачивается трудоспособность. Оценка степени тяжести ХОБЛ осуществляется на основании показателей спирометрии, выраженности одышки [59, 60].
ХОБЛ характеризует малосимптомное течение заболевания первые 10-15 лет, в связи, с чем имеются определенные трудности ранней диагностики ХОБЛ, когда имеется возможность частичной обратимости прогрессирующей обструкции дыхательных путей [50, 147, 142].
Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является хронический воспалительный процесс в периферических дыхательных путях, курение табака [162, 163].
В процессе прогрессирования болезни нарушение бронхиальной проходимости усиливается. При полной утрате обратимого компонента заболевание четко можно называть ХОБЛ. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.
Хронический простой бронхит представляет собой обычно диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функцией бронхов. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими бронхолегочными процессами. При простом хроническом бронхите поражаются крупные проксимальные бронхи [181, 107].
Хронический бронхит клинически определяется как хронический продуктивный кашель в течение 3 месяцев в течение каждого из двух последовательных лет при исключении других причин кашля.
Эмфизема с точки зрения патологической анатомии определяется как наличие постоянного расширения воздухоносного пространства дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающегося деструкцией стенок альвеол без признаков явного фиброза [96, 103, 127J.
У больных ХОБЛ могут присутствовать любые из указанных изменений. Высокое распространение ХОБЛ в популяции приводит к сочетанию обеих болезней у многих пациентов. Такое сочетание приводит к значительному ограничению скорости воздушного потока и хорошему ответу на бронхолитики.
В этих случаях объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) не возвращается к нормальным значениям и часто ухудшается с течением времени. Имеется настоятельная необходимость в планировании исследований, направленных на изучение распространенности, симптоматики, течения заболевания и терапевтического ответа у таких пациентов.
Установление диагноза требует проведения спирометрии с целью измерения ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); иостбронхолитический ОФВ1/ФЖЕЛ 0,7 (часто это отношение, умноженное на 100, выражается в %) подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью [45].
Считается, что простое измерение ОФВ1 недостаточно отражает множественные клинические последствия ХОБЛ по следующим причинам: 1) многие пациенты практически не имеют симптомов; 2) хронический кашель и выделение мокроты часто предшествуют развитию ограничения скорости воздушного потока, а в других случаях первым признаком болезни может быть развитие одышки при физической нагрузке, ранее переносимой без одышки; 3) в процессе течения заболевания могут развиваться такие системные последствия, как похудание потеря массы периферической мускулатуры и ее дисфункция [37, 172].
Имеющиеся ограниченные сведения показывают, что болезненность в результате ХОБЛ увеличивается с возрастом.
Уровень смертности от ХОБЛ очень низок до 45 лет и резко увеличивается с возрастом [33].
ХОБЛ повсеместно является четвертой лидирующей причиной смертности, при чем предполагается, что в 2020г. ХОБЛ будет третьей лидирующей причиной в промышленно развитых станах, особенно среди имущих слоев населения и лиц, занятых тяжелым физическим трудом в условиях холодного климата.
В настоящее время ХОБЛ занимает третье место в мире после сердечно сосудистых и онкологических заболеваний, тогда как еще в 1990 году только 12 место среди причин смертности [1, 22, 137].
Общая характеристика клинического материала
Общие критерии: Возраст обследованной группы - 132 человек (64 мужчин и 68 женщин) составил интервал от 20 до 70 лет. При обработке материала ретроспективно были выделены подгруппы: 0 - 20, 21 -30, 31-40, 41 -50, 51 -60, 61 -70 лет. Профессия. Образование (в работе использованы следующие категории: 1. законченное высшее 2. незаконченное высшее 3. среднее специальное 4. полное среднее). Курение (опрос по курению включал в себя информацию о стаже курения количестве выкуриваемых сигарет-папирос в день). Характер течения заболевания и возраст обследованных больных определяли социальную значимость заболевания. И пульмонологические критерии: 1.Критерием разделения пациентов на группы была степень тяжести течения ХОБЛ (легкая, средняя и средне-тяжелая форма ХОБЛ). Отдельно была выделена группа пациентов с хроническим бронхитом. 2.Пациенты с ХОБЛ в стабильной фазе (вне обострения). 3.Частота обострений ХОБЛ не менее 3-4 раз в году. 4.0ФВ 1 между 30% и 80% от должного расчетного уровня. 5.ОФВ1/ФЖЕЛ 70%. б.Увеличение ОФВ1 менее, чем на 15% от исходного уровня спустя 15 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола. 7.Длителыюсть заболевания 10 лет и больше (15,0 ± 3,2 года). 8.Сатурация кислорода в покое 90%. 9.Пациенты с хроническим простым бронхитом обследовались в период обострения заболевания.
Ю.Критериями диагноза ХОБЛ являлись наличие у больного кашля, мокроты или одышки более двух последовательных лет и практически ежедневно в течение трех последовательных месяцев, данные спирометрии. Критерии исключения: 1. пациенты с бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, легочным туберкулезом, муковисцидозом, онкопатологией; 2. пациенты с дыхательной недостаточностью и потребностью в кислородотерапии; 3. почечная недостаточность, тяжелая патология печени (ACT, АЛТ в 2 раза превышают нижнюю границу нормы), тяжелая артериальная гипертензия, не контролируемая терапией, нестабильная стенокардия напряжения, сердечная недостаточность (III и IV NYHA); 4. лечение кортикостероидами (ингаляционные и пероральные) в течение 2-х месяцев до проведения исследовании;. 5. психические и поведенческие расстройства, больные наркоманией и токсикоманией; 6. нежелание пациента соблюдать назначения врача. Диагноз ХОБЛ исходно был верифицирован и основывался на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения воздушного потока. Респираторные жалобы были оценены по стандартизированным формам, разработанным фармацевтической компанией Берингер Ингельхайм, с использованием бальной оценки: Кашель: 0 - не бывает, 1 - непостоянный утренний, 2 - постоянный утренний, 3 - в течение дня с приступообразным усилением ночью. Мокрота: 0 - не бывает, 1 - слизистая немного, 2 - слизистая обильная, 3 - гнойная. Одышка: 0 - не бывает, 1 - при значительной нагрузке, 3 - при быстрой ходьбе на расстояние свыше 100 метров. Средний возраст здоровой группы составил 19±1,5 года, ХОБЛ-1 37,7± 7,7 (28-54) лет, ХОБЛ- 2 48,4±7,1 (29-60), ХОБЛ-3 51,2±7,4 (35-64) лет, ХБ 35±5,6 (30-50) лет. Анализ возрастных показателей позволил сделать вывод, что у пациентов с ХОБЛ-1 средний возраст соответствовал интервалу 30-40 лет, с ХОБЛ-2 40 - 50 лет, с ХОБЛ-3 50 - 60 лет. С возрастом степень тяжести ХОБЛ увеличивалась. Клинические проявления ХОБЛ развиваются после 30 лет. Подтверждаются данные литературы, что ХОБЛ течет десятилетиями без клинических проявлений. Диагноз ХОБЛ (I. 44) и ХБ (I. 41) был установлен по рекомендациям ВОЗ, в соответствии с МКБ-10. По клиническим вариантам ХОБЛ выделялись 3 подгруппы: 1 подгруппа - 40 человек с легким течением ХОБЛ-1 (18 мужчин и 22 женщины); 2 подгруппа - 25 человек со средним течением ХОБЛ-2 (19 женщин и 6 мужчин), 3 подгруппа - 23 человека со средне-тяжелым течением ХОБЛ-3 (13 женщин и 10 мужчин). Всего пациентов с ХОБЛ - 88 человек. Пациенты с ХБ составили группу из 22 человек (8 мужчин и 14 женщин).
Диагноз ХОБЛ был верифицирован на основании жалоб (кашель, характер мокроты, одышка), анамнеза, физикального осмотра, спирометрии, анамнестического указания на факторы риска этой болезни (активного или пассивного курения табака, наличия воздействия атмосферных или профессиональных поллютантов), семейного анамнеза хронической легочной патологии. 64% пациентов работало на химических предприятиях, 92% пациентов были курящими, причем это не зависело от пола обследуемых.
Характер жалоб Интермиттирующий кашель (ранним утром) в начале болезни, при ее ирогрессировании переходил на дневное время. Хронический кашель обычно являлся продуктивным и очень часто недооценивался пациентом, так как к нему относились как к ожидаемому последствию курения (у курящих).
Состояние клеточного иммунитета у больных с ХНЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания
Абсолютные показатели СДЗ+ были снижены у лиц: с ХБ на 39,4% (р 0,001); с ХОБЛ-1 на 21,5 % (р 0,1); с ХОБЛ-2 на 28 % (р 0,001 ); с ХОБЛ-3 на 40% (р 0,01). Было выявлено уменьшение абсолютного содержания CD4 клеток: у лиц с ХБ на - 48% (р 0,001); у лиц с ХОБЛ-1 на - 15 % (р 0,10); с ХОБЛ-2 на-29,5% (р 0,01); ХОБЛ-3 на - 33% (р 0,05). Таким образом, количество лимфоцитов, обладающих хелиерно-индукторными свойствами (CD44) было снижено, уровни CD8+ лимфоцитов с цитотоксическими свойствами у боліліьіх с ХОБЛ и ХБ вели себя иначе. Относительное содержание CD8+ лимфоцитов (рис. 6) было увеличено по сравнению со здоровой группой на 26,1% (р 0,001) у лиц с ХБ, а абсолютные показатели снижены на 7% (р 0,05). У пациентов с ХОБЛ-1, 2, 3 было отмечено равномерное увеличение относительных показателей соответственно на 4, 12, 24,9%, соответственно р 0,10, р 0,001, р 0,001, что приводило к динамическому углублению иммуносупресии пациентов, коррелирующей со степенью тяжести заболевания. Абсолютные величины клеток этого фенотипа (С08Т-лимфоцитов) при ХБ снижены на 8% (р 0,001), а при ХОБЛ-2, ХОБЛ-3 увеличены на 5 % и 20% (р 0,10), ф 0,10) соответственно. Абсолютные показатели (CD8+лимфоцитов) при ХОБЛ-1 идентичны показателям при ХБ(р 0,1). Указанные изменения субпопуляционных соотношений Т- лимфоцитов приводили к существенной инверсии иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8f). В результате выраженного снижения относительного содержания С04-клеток (рис. 7) улиц с ХБ, ХОБЛ-1, ХОБЛ-2, ХОБЛ-3 был снижен иммунорегуляторный индекс соответственно на 42%, 17%, 33%, 43% с дотоверностыо (р 0,001) во всех группах по сравнению с группой здоровых лиц. Самые низкие показатели ИРИ соответствовали наиболее тяжелому течению ХОБЛ и сопровождали течение ХБ. і Рисунок 7 - Динамика показателей клеточного иммунитета (CD4+, CD8+, ИРИ) у пациентов с ХОБЛ и ХБ: ( ) - достоверность различий по сравнению со здоровой группой, ( ) - по сравнению между группами, при р 0,05
Закономерны изменения субпопуляции Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации CD25+, лигандом для которого служит, как известно, ИЛ-2. Численность субпопуляции в трех группах ХОБЛ и одной группе ХБ имела тенденцию к снижению, достигающую уровень достоверности. Необходимо отметить, что наряду со снижением абсолютного и относительного числа CD25+ лимфоцитов происходит достоверное увеличение количества NK-клеток. Содержание CD16+ лимфоцитов пациентов увеличивалось параллельно тяжести течения ХОБЛ и составило при ХОБЛ-1 - (17,7±1,3%, р 0,10), при ХОБЛ-2 - (25,08± 1,70%, р 0,001) и при ХОБЛ-3 - (25,5±1,5%, р 0,001) -относительные величины. Лишь для NK-клеток характерен транзиторный синтез ИФН-у, предназначенный для контроля развития ранней стадии инфекции. Их связывает с макрофагами паракринная позитивная с обратной связью петля регуляции, которая обеспечивает раннюю продукцию и секрецию ИФН-у, необходимого для дифференцировки Т-хелперов. У пациентов с ХОБЛ и ХБ демонстративно определялись различия в уровнях активированных клеток, экспрессирующих CD25 {лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2) и HLA-DR, относящихся к ранним и поздним маркерам активации (рис. 8). Рисунок 8 - Динамика показателей клеточного иммунитета (CD25+, HLA-DR+, CD95+) у пациентов с ХОБЛ и ХБ: ( ) - достоверность различий по сравнению со здоровой группой, ( ) - по сравнению между группами, при р 0,05
У пациентов с ХОБЛ-1, ХОБЛ-2, ХОБЛ-3 равномерно снижались абсолютные и относительные показатели CD25+ лимфоцитов соответственно - 13,1% - 62,49 ± 5,02 (р 0,025) и 17,6 % - 3,67 ± 0,12 (р 0,025) - ХОБЛ-1, 63,3% - 26,5 ± 3,3 (р 0,001) и 57,1% - 1,9 ± 1,06 (р 0,001) - ХОБЛ-2, 69,9% - 22,1 ± 2,4 (р 0,001) и 71,2% - 1,3 ± 0,13 (р 0,001) - ХОБЛ-3, у лиц с ХБ на 53 % - 34,0 ± 3,0 (р 0,001) и 39,7% -2,7 ±0,11 (р 0,001) соответственно. Таким образом, самое высокое снижение содержания активированных CD25+ клеток наблюдалось у пациентов со средне-тяжелым течением (ХОБЛ-3) и хроническим бронхитом, что свидетельствует о снижении функциональной активности лимфоцитов у данного контингента больных.
HLA-DR- антиген - молекула главного комплекса гистосовместнмости класса 2, участвующего в межклеточном взаимодействии - представлении антигена. Рецепторы активации разделяются на две группы в соответствие со временем их экспрессии на лимфоцитах, ИЛ-2 и HLA-DR относятся к более поздним. В процессе активации лимфоцитов рецепторы продуцируются на их поверхности в следующей временной последовательности: СД69, ИЛ-2, ТФР, I1LA-DR- антиген [67J.
Следует отметить существенные изменения уровней активированных Т-клеток, экспрессирующих маркеры поздней активации - HLA-DR : наиболее выраженное снижение относительных и абсолютных величин было выявлено у пациентов с наиболее тяжелым течением ХОБЛ (рис. 8) и соответствовало снижению относительных показателей с ХОБЛ-3 (на 46% относительных показателей (р 0,001) и на 48% (р 0,001) абсолютных, у пациентов с ХОБЛ-1 снижение относительных величин по сравнению со здоровой группой составило 23% (р 0,001), а абсолютных 22% р 0,001, с ХОБЛ-2 относительные показатели оказались сниженными на 37,6% (р 0,001), абсолютные на 45,1% (р 0,001) по сравнению со здоровой группой, у лиц с хроническим бронхитом соответственно 32,1% (р 0,001) и 51,1% (р 0,001), при чем с ХОБЛ-3 снижение относительных и абсолютных величин было в 2 раза больше соответствующих показателей при ХОБЛ-1 (р 0,005).
Нами выявлено, что у 90% пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ отмечено снижение уровня клеток, экспрессирующих HLA-DR+: в относительных и абсолютных величинах, что свидельствует о снижении функциональной активности лимфоцитов пациентов с ХОБЛ на фоне иммуносупрессии. Особый интерес в исследовании представляет анализ процессов программированной клеточной смерти иммуноцитов, усиление которых, как известно, ограничивает риск развития иммунозависимых реакций в результате элиминации активированных лимфоцитов [53, 162].
Процесс апоптоза может инициироваться под действием цитокинов. У пациентов с ХБ и ХОБЛ достоверно увеличивается в циркуляции количество проаптогенного цитокина ФНО-а, уровень которого превышает в 55 раз при ХОБЛ и в 1000 раз аналогичный показатель в группе здоровых лиц. При этом максимальный уровень ФНО-а выявлен при средне-тяжелом течение ХОБЛ (0,83 ± 0,23) пг/мл.
Изменения показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля при иммунотерапии имунофаном
В последние годы состоянию иммунной системы в развитии и течении хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы придается все большее значение. Важнейшей проблемой современной пульмонологии является рост сочетанных форм заболеваний легких с синдромом вторичной иммунной недостаточности (ВИН).
Наличие ВИН не только способствует более тяжелому течению заболеваний бронхолсгочной системы, прогрсссированию воспалительного процесса, развитию осложнений, но и формированию торпидности к традиционной терапии. Были разработаны принципы иммунофенотипической коррекции, на базе применения иммуномодуляторов полиоксидония и имунофана [70, 91]. Это дало возможность патогенетически обоснованно применять иммуномодуляторы, активирующие первую фазу иммунного ответа при обострении ХНЗЛ [78]. Становится очевидным, что для достижения клинического эффекта у больных с ХОБЛ, протекающим с клиническими и лабораторными признаками ВИН, необходимо включение в комплексную терапию иммуномодулирующих средств [122]. Основанием для применения полиоксидония и имунофана послужили данные о высокой клинической эффективности этих препаратов, при различных заболеваниях протекающих на фоне ВИН [46, 83]. Таблица 9 - Спектр иммунотропных эффектов имунофана [80] Прямые эффекты Опосредованные эффекты Активация клоналыюй пролиферации Т-лимфоцшов Коррекция субпопуляционного баланса ТЫ и Тп2-хелпсрных клеток Стимуляция клеточной дифферепцировки цитотоксических Т-лимфоцитов Коррекция профиля цитокиновой регуляции
Стимуляция клоналыюй пролиферации В-Лимфоцитов Увеличение продукции эндогенных интерферонов
Увеличение синтеза плазматическими клетками иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA Повышение экспрессии молекул адгезии и рецепторов для цитокинов на цитоплазматических мембранах различных клеток
Увеличение функциональной активности мононуклеарных фагоцитов Повышение экспрессии продуктов МНС I и II классов на клеточных мембранах и увеличение эффективности презентации антигенов
Уменьшение уровня апоитоза Т-лимфоцитов хелперов Интенсификации процессов пролиферации и дифферепцировки тромбоцитов
Проведено изучение влияния имунофана на клинические показатели больных ХОБЛ. Установлено, что включение иммунофана в комплексную терапию способствует увеличению длительности ремиссии, профилактике обострений сопутствующих инфекциошю-воспалительных заболеваний, снижению потребности в бронходилататорах.
Улучшение клинической картины заболевания сопровождалось Улучшение клинической картины заболевания сопровождалось положительной динамикой иммунологических показателей по окончанию лечения. Применение имунофана привело к достоверному повышению относительного количества лимфоцитов (р 0,05), относительного и абсолютного количества CD3+ Т- лимфоцитов (р 0,05), повышению уровня CD4+ Т Рисунок 14 - Динамика показателей клеточного иммунитета (CD4 , CD8+, ИРИ) у пациентов с ХОБЛ и ХБ после иммунотерапии: ( ) - достоверность различий по сравнению со здоровой группой, ( ) - по сравнению между группами после лечения, при р 0,05
Процентное содержание CD3+ Т-лимфоцитов после иммунотерапии у пациентов с ХОБЛ-1 соответствовало норме, при ХОБЛ-2 так же соответствовало (рис. 11) показателям группы здоровых лиц, а при ХОБЛ-3 было на 5% ниже нормы, что явилось положительной динамикой процесса иммунореабилитации. Рисунок 16 - Динамика показателей клеточного иммунитета (CD25h, HLA-DR+, CD95+) у пациентов с ХОБЛ и ХБ после иммунотерапии: ( ) - достоверность различий по сравнению со здоровой группой, ( ) - по сравнению между группами, при р 0,05
После проведения иммунотерапии у пациентов с ХОБЛ-1, 2, 3 наблюдалось повышение уровня активированных клеток (рис. 13), экспрессирующих маркеры ранней (CD254) и поздней (HLA-DR+) активации, при чем у пациентов с ХОБЛ-1, 2 повышение достигало нормы, а у пациентов с ХОБЛ-3 увеличилось на 75% у 95% пациентов. Все это говорит об увеличении функциональной активности лимфоцитов, компенсации иммунной недостаточности, и как следствие, уменьшение тяжести клинических проявлений у пациентов с ХОБЛ.
До проведения иммунотерапии у пациентов с ХОБЛ было выявлено повышенное количество клеток, экспрессирующих Fas антиген, (относительное значение) превышало контрольные значения в 1,2-2,3 раза.
Абсолютный показатель CD95+ сохранялся неизменно высоким даже после лечения (рис. 16). А после применения иммунотерапии отмечалось увеличение относительных показателей приХОБЛ-1 на 23% по сравнению со здоровой группой, а но сравнению с показателями до лечения на 13%, при ХОБЛ-2 после лечения на 31,2% по сравнению со здоровыми, а по сравнению с больными до лечения на 9,3 %, при ХОБЛ-3 соответственно на 54,3% и 2,8 %, а при хроническом бронхите снизился после лечения на 28 %, что являлось нормой.
Установлена - увеличенная экспрессия у пациентов ХОБЛ и ХБ Fas-антигена (С95+), участвующего в индукции активационного апоптоза. Полученные данные свидетельствуют о том, что воспалительный рецидивирующий процесс бронхо-легочной системы сопровождается выраженным нарушением иммунного гомеостаза, который компенсируется после проведения иммунотерапии в среднем на 54%, что ведет к снижению программированной смерти лимфоцитов и уменьшению тяжести клинических проявлений.
