Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Ассоциированные заболевания – ишемическая болезнь сердца и диффузный токсический зоб – у пожилых лиц 14
1.1.1. Распространенность и особенности клинического течения .14
1.1.2. Этиология и классификация диффузного токсического зоба 17
1.1.3. Поражения сердца при диффузном токсическом зобе 19
1.2. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при ишемической болезни сердца и диффузном токсическом зобе .22
1.2.1. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при ишемической болезни сердца.22
1.2.2. Поражения сердца при диффузном токсическом зобе 24
1.3. Ишемические изменения, нарушения ритма и проводимости у больных с ишемической болезнью сердца и диффузным токсическим зобом 25
1.4. Морфофункциональные изменения сердца у больных с ишемической болезнью сердца и диффузным токсическим зобом 28
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Материал исследования 33
2.2. Клиническая характеристика обследованных групп 33
2.3. Методы исследования 37
2.3.1. Кардиологические методы исследования 37
2.3.2. Методы исследования структуры и функции щитовидной железы .41
Глава 3. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом 46
Глава 4. Состояние коронарного кровообращения и нарушения ритма сердца у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом 53
4.1. Ишемические изменения, по данным суточного монитори-рования электрокардиограммы 53
4.2. Характеристика частоты экстрасистолии и нарушения проводимости, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы 55
Глава 5. Морфофункциональные изменения сердца у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом 58
Глава 6. Динамика клинического течения и степени обратимости изменений сердца при лечении больных с ишемической болезнью сердца, ассоции рованной с диффузным токсическим зобом 63
6.1. Динамика клинического течения 63
6.2. Динамика ишемических изменений, по данным суточного мо-ниторирования электрокардиограммы 65
6.3. Динамика частоты нарушений ритма и проводимости, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы 67
6.4. Динамика морфофункционального состояния сердца, по данным эхокардиографического исследования 69
6.5.Динамика показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом 72
Заключение 80
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список использованных источников 90
- Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при ишемической болезни сердца
- Ишемические изменения, по данным суточного монитори-рования электрокардиограммы
- Динамика ишемических изменений, по данным суточного мо-ниторирования электрокардиограммы
- Динамика показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом
Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности при ишемической болезни сердца
Атеросклероз в большинстве случаев является основой развития ИБС, что в полной мере относится как к острым, так и хроническим формам заболевания. Несмотря на это, патогенез ИБС, может быть обусловлен спазмом коронарных артерий, обструкцией, нарушениями микроциркуляции и изменениями функционального статуса эндотелия. Одну из главных ролей играют нейроциркуляторные и гуморальные аспекты на уровне как периферической, так и центральной нервной системы (65, 72). Велика функция ВНС и в обеспечении контроля над регуляцией коронарного кровообращения, возникновении спазма артерий коронарного русла и обменных процессов в миокарде. В некоторых случаях данные изменения могут приводить к возникновению ишемии миокарда (13). Развитие атеросклероза происходит не только за счет морфологических изменений в артериях коронарного русла, но и благодаря большому количеству биохимических, рецепторных и нервно-вегетативных изменений (83). Таким образом, очевидна роль центральной и вегетативной нервной системы в развитии ИБС. При выборе тактики лечения необходимо уделить большое внимание методам диагностики, которые помогут определить степень вовлеченности в патологический процесс вегетативной и центральной нервной системы. Функциональные пробы с применением спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) дают возможность оценить не только исходный тонус ВНС, степень активности гуморальных и церебральных эрготропных структур в регуляции ритма сердца, но и адекватность вегетативного обеспечения сердечной деятельности (85, 90, 93). Среднесуточная частота сердечных сокращений отображает конечный результат деятельности различных регуляторных влияний на систему кровообращения и особенности вегетативного обеспечения. Это, в свою очередь, не позволяет оценить состояние вегетативного обеспечения, степень симпатического или парасимпатического влияния на сердечную деятельность (52, 63, 64). Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (19) для оценки состояния ВНС предложило проводить исследование ВРС, так как это позволяет количественно оценить степень функциональной активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС и их влияние на работу синусового узла.
Клиническая значимость вариабельности ритма сердца была выявлена в конце 1980-х годов, когда было подтверждено, что вариабельность сердечного ритма представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (101).
Изучение ВРС у пациентов, страдающих ИБС, показало, что у этих больных в первую очередь страдает парасимпатический отдел ВНС, что сопровождается снижением ВРС (5). Появление ригидного ритма является предиктором внезапной смерти, по данным Европейского кардиологического общества (19).
Проведенные исследования, направленные на изучение ВРС и оценку влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на функцию синусового узла, свидетельствуют о снижении вагусной активности и дисбалансе вегетативного воздействия на синусовый ритм. Отмечается сдвиг активности в сторону симпатического отдела ВНС у больных с острой и хронической формами ИБС. ВРС снижается при увеличении тяжести клинических проявлений заболевания и уменьшении времени, прошедшего после эпизода острого нарушения коронарного кровообращения (67, 68, 70).
Проявление вегетативного дисбаланса выявлено у 39 пациентов (72,2 %) со стенокардией напряжения без острых очаговых поражений миокарда. Самый высокий уровень показателей ВРС зарегистрирован у здоровых людей, что говорит об адекватной вегетативной регуляции (55). В работе И. П. Татарченко и соавт. (74) давалась клиническая характеристика ВРС у пациентов с острой и хронической формами ИБС. У пациентов с хронической формой ИБС (стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз) регистрировалось достаточное снижение большинства показателей ВРС, по сравнению с контрольной группой здоровых людей. Вместе с тем у пациентов с хронической формой ИБС выявлено увеличение показателя LF/HF, что свидетельствует в пользу активности симпатического отдела ВНС. Изучение зависимости параметров ВРС при холтеровском мониторировании ЭКГ от возраста пациентов и функционального класса (ФК) стенокардии напряжения показало, что с увеличением как возраста, так и ФК стенокардии снижаются показатели ВРС (72).
Для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания необходим анализ характеристик ВРС, что позволит оценить косвенные признаки поражения сердечно-сосудистой системы, определить степень риска возникновения осложнений и тем самым проводить профилактику осложнений с фатальным исходом.
Изучение ВРС открывает значительные возможности для оценки колебаний активности ВНС, в частности позволяет расширить представление о патофизиологических процессах в организме у больных с поражением сердечно-сосудистой системы при эндокринных заболеваниях.
У больных с ДТЗ преобладает активность симпатического отдела ВНС, что является одним из важных факторов, способствующих развитию нарушений ритма и в частности фибрилляции предсердий (93). Вариабельность ритма сердца у пожилых больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, не изучена. Вместе с тем изучение этого вопроса может найти широкое практическое применение в определении тактики лечения вегетативных расстройств при сочетании этих заболеваний (140, 147).
М. Л. Дическул в 2001 г. (31), изучая характеристики ВРС при разном функциональном состоянии щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз), не обнаружил схожих изменений между характеристиками ВРС и содержанием ТТГ в плазме крови. Определение данной закономерности позволило сделать предположение о существовании зависимости характеристик ВРС от уровня исходного вегетативного статуса. Результаты оценки характеристик ВРС свидетельствуют о том, что вне зависимости от уровня функциональной активности щитовидной железы во всех группах доминировала симпатикотония. Для определения состояния вегетативного статуса в каждой группе было проведено исследование, направленное на распределение больных по уровню индекса напряжения. Вне зависимости от уровня функциональной активности щитовидной железы среди всех разновидностей вегетативного баланса доминировала симпатикотония.
Ишемические изменения, по данным суточного монитори-рования электрокардиограммы
По данным СМЭКГ проведен анализ ишемических изменений и работоспособности у больных обследованных групп. Анализировались следующие показатели: число эпизодов ишемии, время ишемии за сутки, максимальная депрессия сегмента ST и объем выполненной работы.
Характеристика ишемических изменений и работоспособности в группах больных с ИБС в сочетании с ДТЗ (основная группа) и с ИБС (контрольная группа) представлена в таблице 10. Как видно из таблицы, у больных основной группы, по сравнению с контрольной, длительность ишемии за сутки достоверно больше (соответственно 69,2±15,3 и 11,7±1,6 мин при р 0,01), а объем выполненной работы достоверно меньше (соответственно 353,3±68,5 и 801,5±86,3 кгм при р 0,01). Максимальная депрессия сегмента ST у больных основной группы почти в 1,5 раза превышает депрессию сегмента ST у больных контрольной группы (соответственно 173,6±18,2 и 131,3±11,3 мВ при р 0,05).
Пациенты с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, были разделены на 2 группы: с синусовым ритмом (53 человека) и с мерцанием предсердий (17 человек).
Сравнительная характеристика ишемических изменений, по данным СМЭКГ, у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ в группах с мерцанием предсердий и с синусовым ритмом представлена в таблице 11.
Как видно из таблицы, в обеих группах число эпизодов ишемии за сутки, время ишемии за сутки и выраженность депрессии сегмента ST достоверно не различались (р 0,05). Что же касается объема выполненной работы, то этот показатель оказался достоверно ниже в группе больных с мерцанием предсердий, по сравнению с группой больных с синусовым ритмом (соответственно 284,6±27,7 и 323,3±30,3 кгм при р 0,05).
По данным СМЭКГ проведен сравнительный анализ частоты экстрасистолии в обследованных группах.
В таблице 12 представлена частота экстрасистолии за сутки в группе больных с ИБС (контрольная группа) и с ИБС в сочетании с ДТЗ (основная группа) на фоне синусового ритма.
Как видно из таблицы, в контрольной группе больных регистрируется достоверно большее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол, по сравнению с основной группой (соответственно 931,3±82,3 и 527,8±72,2 при р 0,01). Что же касается желудочковой экстрасистолии, то она достоверно чаще выявляется у больных основной группы, по сравнению с контрольной (соответственно одиночная 762,3±165 и 18,6±6,2 при р 0,01; парная 7,2±0,4 и 1,5±0,1 при р 0,01).
В основной группе больных с мерцанием предсердий чаще регистрируются парные желудочковые экстрасистолы, по сравнению с больными с синусовым ритмом (соответственно 12,9±1,7 и 7,2±0,4 при р 0,01). По одиночной желудочковой экстрасистолии разницы не получено (р 0,05).
При сравнительном анализе частоты нарушения проводимости в исследованных группах (таблица 13) достоверных различий выявлено не было (р 0,05).
По данным СМЭКГ, у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, значительно увеличены длительность ишемических эпизодов и выраженность депрессии сегмента ST, по сравнению с больными с ИБС без заболеваний щитовидной железы. Показатель работоспособности более чем вдвое ниже у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ, по сравнению с контрольной группой.
В группе больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, преобладают нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии, хотя количество суправентрикулярных экстрасистол оказалось достоверно меньше, по сравнению с больными контрольной группы. В группе больных с мерцанием предсердий преобладает парная желудочковая экстрасистолия. Нарушения проводимости в виде синоатриальной и атриовентрикулярной блокады в обследованных группах встречались редко, и достоверных различий выявлено не было. Частота эпизодов ишемии, их длительность и выраженность не различаются у больных с синусовым ритмом и с мерцанием предсердий, однако объем выполненной работы у последних значительно снижен.
Динамика ишемических изменений, по данным суточного мо-ниторирования электрокардиограммы
Как видно из таблицы, отмечается достоверное снижение после лечения максимальной депрессии сегмента ST с 177,4±8,7 до 151,2±7,1 мВ (р 0,05). При этом произошло достоверное повышение объема выполненной работы (соответственно 703,0±15,1 и 353,3±16,7 кгм, при р 0,01). Что же касается числа эпизодов и времени ишемии за сутки, то наблюдается их уменьшение после лечения, однако разница оказалась статистически недостоверной (р 0,05).
Изучена динамика ишемических изменений после лечения у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ в группах с мерцанием предсердий и с синусовым ритмом (таблица 17).
Как видно из таблицы, в группе больных с синусовым ритмом при повторном исследовании после лечения достоверно уменьшились число эпизодов и длительность ишемии (соответственно 6,3±0,1 и 8,4±0,3 при р 0,01; 59,6±1,1 и 69,7±4,8 мин при р 0,05), снизилась степень депрессии сегмента ST (соответственно 149,8±7,7 и 173,3±8,5 мВ при р 0,05). В группе больных с мерцанием предсердий, хотя и уменьшилось число эпизодов ишемии за сутки, однако их длительность и выраженность депрессии сегмента ST достоверно не изменились (р 0,05). Изучена динамика работоспособности при проведении лестничной пробы до и после лечения у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, в группах с синусовым ритмом и с мерцанием предсердий. После устранения тиреотоксикоза у больных с синусовым ритмом объем выполненной работы возрос в 1,5 раза, по сравнению с больными на фоне мерцания предсердий (соответственно 800,0±80,3 и 557,3±72,6 кг-м при р 0,01). 6.3. Динамика частоты нарушений ритма и проводимости, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы
Динамика количества экстрасистол за сутки после лечения, по данным СМЭКГ, в группе больных с ИБС в сочетании с ДТЗ с синусовым ритмом представлена в таблице 18.
Как видно из таблицы, частота суправентрикулярной экстрасистолии после лечения достоверно не изменилась (р 0,05). Что же касается желудочковой экстрасистолии, то после лечения частота как одиночных, так и парных экстрасистол достоверно снизилась (соответственно 165,6±35,8 и 762,3±65,0 при р 0,01; 1,83±0,13 и 7,2±0,4 при р 0,01).
Динамика частоты нарушения проводимости после лечения, по данным СМЭКГ, у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ с синусовым ритмом представлены в таблице 19. Как видно из таблицы, частота нарушения проводимости после лечения достоверно не изменились (р 0,05).
Динамика желудочковой экстрасистолии после лечения, по данным СМЭКГ, у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ в группе с мерцанием предсердий представлена в таблице 20.
Как видно из таблицы, после лечения в группе больных с ИБС в сочетании с ДТЗ на фоне мерцания предсердий отмечается достоверное снижение как одиночной, так и парной желудочковой экстрасистолии (соответственно 155,3±45,1 и 621,7±49,0; 2,75±0,6 и 12,9±1,7 при р 0,01). 6.4. Динамика морфофункционального состояния сердца, по данным эхокардиографического исследования
Изучена динамика морфофункционального состояния сердца после лечения у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, по данным ЭхоКГ (таблица 21). Раздельно проанализирована динамика показателей ЭхоКГ после лечения у больных с ИБС в сочетании с ДТЗ в группах больных с синусовым ритмом и мерцанием предсердий. В таблице 22 представлена динамика показателей ЭхоКГ после лечения в группе больных с синусовым ритмом.
Как видно из таблицы, при повторном исследовании отмечается улучшение сократительной функции миокарда. Так, достоверно возросли УО и ФВ (соответственно 78,8±2,1 и 60,7±2,9 мл при р 0,01; 59,2±0,7 и 53,8±2,1 % при р 0,01). Уменьшилось число больных (р 0,01) с низкими УО (менее 50 мл) и ФВ (менее 50%). При этом отмечается уменьшение полости левого предсердия (36,1±0,6 и 37,0±1,0 мм при р 0,05), расширение легочного ствола и полости правого желудочка (соответственно 21,0±0,2 и 16,8±0,5 мм при р 0,01; 31,2±1,6 и 25,9±1,7 мм при р 0,05), а также увеличение КДО левого желудочка (соответственно 116,5±4,2 и 102,2±1,0 мл при р 0,01), однако эти изменения не выходят за пределы нормальных значений. Эту динамику можно объяснить уменьшением ригидности миокарда, улучшением кровенаполнения желудочков сердца при устранении синусовой тахикардии и нормализации ритма сердца.
В таблице 23 представлена динамика показателей ЭхоКГ после лечения в группе больных с мерцанием предсердий. Как видно из таблицы, при повторном исследовании увеличилось число больных с низкими значениями ФВ менее 50 % (соответственно: 50,5±7,1 и 29,7±12,7 % при р 0,01). Возросло также число больных с увеличением КДР левого желудочка более 55 мм (соответственно 40,7±7,1 и 20,7±4,7 при р 0,05) и размера правого желудочка более 30 мм (соответственно 65,0±2,0 и 30,8±2,7 % при р 0,01), в связи с чем возрос средний показатель размера правого желудочка (соответственно 32,25±0,9 и 27,9±1,1 мм при р 0,01).
Таким образом, у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, у которых сохранялся синусовый ритм, после снятия тиреотоксикоза отмечается положительная динамика, о чем свидетельствует прежде всего улучшение сократительной функции миокарда. У больных с постоянной формой мерцания предсердий положительная динамика отсутствует.
Динамика показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с диффузным токсическим зобом
Проведено исследование ВРС в группе больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, с синусовым ритмом в динамике до и после лечения (таблица 24).
Как видно из таблицы, показатели общей мощности спектра (ТP), очень медленных (VLF) и быстрых (HF) волн достоверно снижаются после лечения (р 0,01). Показатель медленных волн также снижается после лечения, однако это снижение не было достоверным (р 0,05). Показатель вегетативного баланса (LF/HF) достоверно возрос в группе больных после лечения (р 0,05). Достоверных различий при оценке nLF и nHFв группе больных до и после лечения не выявлено (р 0,05).
В группе больных после лечения показатели общей мощности спектра, медленных и быстрых волн оставались достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р 0,05...0,01). Показатели вегетативного баланса (LF/HF), nLF и tiFTF достоверно не отличались от показателей в контрольной группе (р 0,05).
При сравнении показателей ВРС в дневное время (таблица 25) в группе больных после лечения выявлено достоверное снижение показателей общей мощности спектра, очень медленных и быстрых волн (р 0,05...0,01). Показатель медленных волн в нормализованных единицах достоверно повысился после лечения (р 0,01), а показатель быстрых волн соответственно снизился (р 0,01). Показатель вегетативного баланса (LF/HF) выше в группе больных после лечения, хотя их разница не достоверна (р 0,05). При сравнительной оценке временных показателей выявлено достоверное снижение показателя рNN50 (р 0,05), характеризующего снижение активности парасимпатического отдела ВНС у больных после лечения. В группе больных после лечения показатели общей мощности спектра (ТР), медленных и быстрых волн (LF, HF) оставались достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Показатели вегетативного баланса (LF/HF), nLF, nHF и временных показателей достоверно не отличались от показателей в контрольной группе (р 0,05). Таким образом, после снятия тиреотоксикоза в дневное время наблюдается снижение активности парасимпатического отдела ВНС при сохранении повышенной активности симпатического отдела.
При сравнении показателей ВРС в ночное время (таблица 26) в группе больных после лечения выявлено достоверное снижение быстрых и медленных волн. При анализе нормализованных единиц отмечалось повышение nHF (р 0,01) и снижение показателя вегетативного баланса (LF/HF), что свидетельствует о преобладании активности парасимпатического отдела ВНС. Это подтверждается также тем, что HF, nHF и LF/HF после лечения остаются достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Что же касается временных показателей, то после лечения существенной динамики не выявлено (р 0,05). В группе больных после лечения показатель быстрых волн (HF), в том числе в нормализованных единицах (nHF), оставался достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Показатель вегетативного баланса (LF/HF) оставался достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой (р 0,01). При сравнительной оценке временных показателей выявлено достоверное повышение показателя рNN50 (р 0,05), характеризующего повышение активности парасимпатического отдела ВНС, у больных после лечения, по сравнению с контрольной группой.
На рисунке 6 представлены изменения активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС в ночное время после снятия тиреотоксикоза, выраженное в % по отношению к активности этих отделов в дневное время.
Как видно из рисунка, в группе больных до лечения в ночное время суток, по сравнению с дневным, увеличена мощность медленных волн (LF) на 84%, характеризующих активность симпатического отдела ВНС. Мощность быстрых волн (HF), характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС, не изменена. Такая реакция отделов ВНС, когда в ночное время преобладает активность симпатического отдела ВНС, свидетельствует о суточном десинхронозе вегетативной регуляции. После лечения при оценке ВРС в ночное время отмечается увеличение активности парасимпатического отдела ВНС. Мощность быстрых волн возросла на 68 %, в то время как мощность медленных волн уменьшилась на 22 % по отношению к дневному показателю. Это свидетельствует об исчезновении суточного десинхроноза и восстановлении вегетативной регуляции сердечной деятельности в ночное время у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ.
