Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: «перспективы реабилитации больных с патологией сердечно сосудистой системы на амбулаторном этапе. Современный взгляд на проблему» 10
1.1. Особенности клинической картины и диагностических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией 12
1.2. Психосоматический статус у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемическои болезнью сердца 20
1.3. Составляющие комплексного реабилитационного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическои болезнью сердца на амбулаторном этапе 26
Глава 2. Материалы и методы обследования 35
Глава 3. Клинико-диагностическая характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическои болезнью сердца 50
3.1. Особенности течения ишемическои болезни сердца у обследуемого
Контингента больных 50
3.2. Электрокардиографические изменения 60
3.3. Клинико-биохимические и клинико-психологические аспекты действия катехоламинов на сердечно-сосудистую систему в пожилом возрасте 66
3.4. Ограничительные факторы физической работоспособности у пациентов пожилого и старческого возраста с ибс 72
Глава 4. Социально-психологические особенности реагирования на заболевание сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста с Ибс 83
4.1. Показатели качества жизни и психоэмоционального статуса
Глава 5. Оценка эффективности комплексных реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца 95
5.1. Изменение параметров экг, центральной и внутрисердечной гемодинамики, физической работоспособности под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий 98
5.2. Позитивные изменения метаболизма катехоламинов под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий 111
5.3. Оценка психосоциальной адаптации и качества жизни 118
Обсуждение полученных результатов 136
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
Список сокращений 1
- Психосоматический статус у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемическои болезнью сердца
- Составляющие комплексного реабилитационного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическои болезнью сердца на амбулаторном этапе
- Клинико-биохимические и клинико-психологические аспекты действия катехоламинов на сердечно-сосудистую систему в пожилом возрасте
- Позитивные изменения метаболизма катехоламинов под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий
Психосоматический статус у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемическои болезнью сердца
Развитие современной медицины и генной инженерии, повышение уровня и качества жизни в развитых странах в определенной степени способствовали формированию такой демографической особенности конца прошлого и начала нынешнего веков как постарение человечества. Произошло увеличение как относительной, так и абсолютной численности людей старших возрастов (6, 74). Процесс старения населения, как в зарубежных странах, так и состава России характеризуется продолжающимся увеличением доли лиц старших возрастных групп (24,49, 135).
Принятая классификация возрастных диапазонов на Международном симпозиуме в Киеве в середине прошлого столетия по проблемам старения, определяет возраст от 20 до 44 как молодой и зрелый; 45-59 лет —- средний; 60— 74 года — пожилой; 75—90 лет — старый, 91 и старше — долгожители (15). Здоровье людей пожилого и старческого возраста отягощено многими соматическими и психологическими заболеваниями, характерными для данной категории(57). Так, широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе, довольно высокий процент инвалидизации при этих заболеваниях обусловливают большую не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы реабилитации больных кардиологического профиля.
Одной из важнейших причин смертности, временной и стойкой потери трудоспособности населения в развитых странах мира является ИБС. Согласно официальным данным за 1984 год в США число смертельных случаев от всех причин составило 1 927 542 человека, причем на долю ИБС пришлось 674 292, то есть около 1/3 всех случаев смерти. В том же году среди занятого населения в США отмечена утрата трудоспособности от ИБС около 9 млн. дней трудоспособности (15). Многочисленные наблюдения о случаях распространения ИБС у пожилых и старых людей свидетельствуют, что она составляет около 88% всех причин смертности от заболеваний сердца среди мужчин старше 65 лет и 80% среди женщин того же возраста (68, 160, 212). Как известно, у людей старше 60 лет болезни протекают тяжелее, чем у молодых, а наличие сопутствующей патологии, как правило, значительно отягощает іслиническую Катрину основного заболевания и усложняет лечение пожилого больного (199,237).
В настоящее время имеется ряд теорий объясняющих патогенетические механизмы развития патологии сердечно-сосудистых заболеваний, в их число входит гомоцистеиновая теория, описанная в середине прошлого столетия американскими учеными. При проведении длительного обследования почти 15 тысяч здоровых врачей было установлено, что высокий уровень гомоцистеина связан с трехкратным повышением степени риска получить инфаркт. В результате еще одного исследования было обнаружено высокое содержание гомоцистеина почти у одной трети людей в возрасте шестидесяти семи лет и старше, что также согласовыволось с опасностью развития ИБС.
Все это подтверждает необходимость своевременной активной рациональной терапии и вторичной профилактики ИБС, стенокардии и гипертопической болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также являются актуальной проблемой современной кардиологии и требуют дальнейших исследований (125, 159).
На сегодняшний день малочисленны статистические сведения о пациентах пожилого и старческого возраста, проходящих реабилитационное лечение в условиях специализированных геронтологических стационаров в Москве, Санкт—Петербурге и Подольске (6, 23, 26, 46, 92). Данные литературы, в основном кардиологической и неврологической направленности, при всей их ценности, не дают полного представления о клинике кардиологических заболеваний и о трудностях лечения, и почти не упоминается о системе реабилитации, у этого контингента больных на амбулаторном этапе(64, 86).
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом определяют снижение толерантности к нагрузкам и ограничение адаптационных возможностей стареющего организма. Для людей в пожилом и старческом возрасте является характерным уменьшение веса сердца, при этом отмечается расширение его полостей, утолщение эндокарда, смещение сосочковых мышц к верхушке сердца, увеличение размеров кардиомиоцитов, сопровождающееся уменьшением ядерно-цитоплазматического индекса; часть кардиомиоцитов атрофируется, в других формируется базофильная дистрофия с образованием коллагеновых волокон. В кардиомиоцитах образуется большое количество крупных, набухших и измененных митохондрий, а также лизосом, аутофагосом и остаточных телец с липофусцином; расширяются канальцы саркотубулярной системы, вставочные диски. В миофибриллах нередко обнаруживаются очаги нарушения четкости z-мембран, разобщение тонких и толстых профибрилл (71,193).
Интима кровеносных сосудов эластического и эластически-мышечного типа утолщается, мышечный слой количественно накапливает ретикулярные и коллагеновые волокла, изменяются тинкторальные свойства эластина, увеличивается количество кислых гликозаминогликанов, откладываются соли кальция, уменьшается липолитическая и АТФ-азная активность в гладкомышечных клетках (38). Во многих органах уменьшается плотность капилляров, расширяется базальный слой стенок капилляров, увеличивается радиус диффузии, происходят дистрофические изменения в эндотелиоцитах, что ухудшает условия транскапиллярного обмена. Со временем повышается систолическое, конечное, боковое, ударное, пульсовое АД и в меньшей степени среднее динамическое и диастолическое АД (207).
Составляющие комплексного реабилитационного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическои болезнью сердца на амбулаторном этапе
В схему реабилитационных мероприятий больных, страдающих ИБС и АГ, входил прием медикаментозных средств, таких как нитраты, антагонисты Са , р1-блокаторы, ингибиторы АПФ и антигиперлипидемические средства. Пациенты получали указанные препараты в средних терапевтических дозах на протяжении 30 календарных дней: нитросорбид 80 мг в день, сустак-форте по 6,4 мг 2 раза в день, пропранолол от 40 до 100 мг в день, атенолол 50 мг в день, верапамил в дозе от 160 до 240 мг в день, коринфар 30—40 мг в день, новарсак 5—10 мг в день (59,204).
Всем пациентам с целью психологической реабилитации проводились психотерапевтические занятия (рациональная психотерапия), проходивших в закрытых группах, ежедневно, в течение одного месяца (20 групповых психотерапевтических сессий). Каждое занятие, учитывая пожилой возраст больных, продолжалось 1-1,5 часа. Среднее количество участников в каждой группе составляло 10 человек. Данная программа психологической реабилитации основана на принципе партнерства, совместных рассуждениях психотерапевта и больного о природе невротических и психосоматических расстройств, способах их профилактики, устранении дискомфортных ощущений и улучшении качества жизни (3,30,32,203,208).
Для повышения эффективности психотерапевтических сеансов и лечебного курса применялся метод психической аутогенной тренировки с биологической обратной связью (БОС), когда пациенты контролируют свои ощущения и получают с помощью технических средств объективную информацшо о динамике конкретного физиологического показателя (30, 31). Тренировки проводили через день, количество сеансов - 12-14, продолжительность сеанса - 20-30 минут. Каждый сеанс включал 5 циклов тренировки с биологической обратной связью по 1-3 минуты с перерывом между ними в 2-3 минуты.
Упражнения с использованием тренировок БОС вызывали ощущение тепла. Два датчика температуры закрепляли на пальцах обеих кистей. Целью упражнения было направленное волевое изменение кожной температуры в ведущей руке. В специальный дневник ежедневно заносились данные о самочувствии, изменениях пульса, АД, что позволяло строго дозировать нагрузку и исключить нежелательные побочные эффекты (31, 32).
Использовали систему тренинга биологической обратной связи (БОС-тренинг) производства ОКБ "Ритм" (г.Таганрог, Россия), реализованную на ПЭВМ IBM PC. Програмное обеспечение комплекса включало управляющую программу и программу БОС-тренинга по таким физиологическим параметрам, как ЧСС, температура тела, кожный потенциал. Информация о динамике изучаемого показателя выводилась в виде графика на экран дисплея.
Кроме всего, методы физической реабилитации включали в себя занятия лечебной гимнастикой, интервальной гипоксической тренировкой, дозированную ходьбу и процедуры электросна. Дозированная ходьба и сеансы ЛФК выполнялись в утренние часы. Для подбора темпа ходьбы использовался "Прибор для контролируемых физических нагрузок при проведении реабилитации больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом" (авторское свидетельство № 260 от 8 июля 1985 г., авторы: Видяков Г.Е., Савич В.А., Старкова А.И.). Принцип работы прибора основан на перемещении светового пятна, создаваемого электрическими лампочками, расположенными вдоль коридора. Больной должен следовать за перемещением светового пятна с заданной скоростью. Диапазон скорости может меняться от 80 до 120 шагов в минуту.
ИГТ представляет собой несколько серий кратковременного вдыхания газовой гипоксической смеси с последующим кратковременным интервалом вдыхания воздуха с нормоксическим содержанием кислорода в каждом сеансе. Как правило, курс ИГТ состоит из 15-20 сеансов. Такой тип гипоксической тренировки, по мнению ряда авторов, является наиболее эффективным. В настоящее время ведется активная работа по оптимизации режима ИГТ (27, 103).
Проведение процедуры "Электросон" основывалось на использовании глазнично-сосцевидной методике(24). Сила тока доходила до ощущения легкой приятной вибрации под электродами, частота тока - 40 Гц, продолжительность воздействия 30-60 минут. Процедуры отпускались ежедневно, через 1 час после сеансов психотерапии, курс лечения - 20 процедур. 3. Специальные методы исследования
Нами проведено клинико-функциональное обследование всех пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, до и после комплекса реабилитационных мероприятий, в котором уточнялся: характер болей за грудиной, интенсивность, иррадиация болей, эффект нитроглицерина, провоцирующие факторы. Наравне с вышеперечисленным обследованием измерялось артериальное давление методом Короткова, проводилась аускультация сердца и легких.
Проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по общепринятой системе RT 1000 фирмы "CIRKADIAN" (США) с помощью трехканального кар-диомонитора в модифицированных отведениях V2, V5 и по 3-ему каналу. Результаты автоматического анализа коррегировали в мануальном режиме с учетом данных дневника пациента о характере физической и эмоциональной активности в ходе исследования. Производили анализ ЧСС, нарушения ритма (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, эпизоды тахи- и брадикардии) в дневное (с 6-ти до 24-х часов.) и ночное (с 0 до 6-ти часов) время. Лабильность сердечного ритма констатировали при колебании ЧСС от 10-и и более ударов в минуту, не связанных с физическим или эмоциональным напряжением (3). Также, фиксировали количество эпизодов ишемии миокарда, в том числе безболевой; длительность ишемии, максимальную депрессию сегмента ST.
Суточное мониторирование АД проводили с использованием комплекса ABPS фирмы "CIRKADIAN" (США), который включал в себя 4-х разрядный жидкокристаллический дисплей, блок управления и принтер. Данные измерения ЛД записывали на монитор, в дальнейшем производилась математическая обработка и распечатка результатов в табличной, и в графической формах. В дневное время (с 6-ти до 24-х часов) интервал измерений составлял 20 минут, в ночное время (с 0 до 6-ти часов) - 60 минут. Предусматривалось заполнение дневника пациента с регистрацией физической и эмоциональной активности. Анализировали средние, максимальные и минимальные показатели САД и ДАД в дневные и ночные часы. Определялось количество измерений САД более 140 и менее 105 мм.рт.ст. и ДАД более 90 и менее 65 мм.рт.ст. в дневные и ночные часы (в процентах к общему числу измерений).
Клинико-биохимические и клинико-психологические аспекты действия катехоламинов на сердечно-сосудистую систему в пожилом возрасте
Анализ результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования и показателя КЖ показал максимальное снижение КЖ у пациентов с эпизодами болевой ишемии миокарда и минимальное понижение у больных безболевой ишемией. У больных с эпизодами длительной безболевой ишемией миокарда низкие показатели КЖ следует рассматривать как психометрический маркер продолжительной депрессии ST (более 30 мин. в сутки)(30, 57). А ангинозный приступ, как симптоматический сигнал, с концепции дефекта «предупреждающей болевой системы» выполняет охранительно-мотивационную функцию к прекращению нагрузки, до того как разовьется более значительное повреждение миокарда в виде углубления ишемии, развития некроза миокарда, появления аритмии (75, 82).
Связь показателя ЮК с патологией сердечно-сосудистой системы у данной когорты пациентов подтверждается при изучении результатов ВЭМ-пробы (табл.17).
Снижение показателя КЖ при положительных результатах ВЭМ (-9,2±1,9), подтверждает высказанное нами и рядом исследователей (82) мнение о психометрической значимости данного показателя у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, с высоким порогом восприятия болевых ощущении, который, в свою очередь, расценивается как потенциально-опасный феномен, существенно ухудшающий течение и прогноз заболевания (30, 57).
При проведении корреляционного анализа нами получена прямая, средней силы связь (г=-0,48; р 0,05) между снижением показателя КЖ и мощностью пороговой нагрузки при проведении ВЭМ-пробы. Снижение мощности пороговой нагрузки явно коррелировало со снижением показателя «качество жизни» у пациентов, страдающих ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией напряжения 2-го ф.к.
Кроме соматических причин у пациентов пожилого возраста, страдающих ИБС, выявлены некоторые социально-стрессовые нервно-психические факторы, оказывающие влияния на снижение показателей «качества жизни».
Так, было установлено, что больные с легкими ранениями, полученными в период ВОВ, имеют более низкий показатель КЖ по сравнению с аналогичным показателем у тех ветеранов войн, которые не имели ранений. Подобное снижение показателя «качества жизни» по-видимому, обусловлено данным ранением и связанной с этим психологической травмой, что повлекло за собой психологическую трансформацию личности, усиление личностной и ситуационной тревожности.
Различный характер психопатологической реакции на болезнь у пациентов преклонного возраста, страдающих ИБС, как показала психометрическая оценка, в разной степени выраженности связан с их личностными особенностями. У больных, страдающих ИБС с артериальной гипертензией выявлен более высокий уровень личностной тревожности, чем у больных с ИБС без систолической артериальной гипертензии (51,4±5,2 и 45,5±4,1 баллов по тесту Показатели личностной тревожности. Этот показатель, отражающий относительно устойчивую характеристику личности, свидетельствовал о склонности лиц, страдающих ИБС с АГ, воспринимать различные ситуации как потенциально угрожающие и реагировать на них повышением тревоги. Гиперстенический характер (тревожность) реагирования на ситуацию у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией напряжения отражает преимущественно невротический тип психической дезадаптации.
Показатели ситуационной тревожности были высокими как в группе больных ИБС с гипертензией, так и без нее (58,9±7,15 и 54,9±9,18 соответственно; р 0,05), и несмотря на это, обратная корреляционная зависимость средней силы выявлена только между показателями КЖ и ситуационной тревожности у пациентов, страдающих ИБС без систолической гипертензии (г= -0,41; р 0,05). Обратная корреляция средней силы выявлена между показателями личностной тревожности и КЖ у пациентов, страдающих ИБС с АГ ( г = -0,45; р 0,05).
Таким образом, наличие систолической артериальной гипертензии в сочетании с ИБС усиливает проявления кардиофобического, ипохондрического и истерического синдромов и способствует резкому повышению личностной тревожности.
В проведенных нами исследованиях особый интерес вызвал анализ субъективного восприятия боли в процессе психологического тестирования. Данные суточного холтеровского ЭКГ - мониторирования показали, что у пациентов пожилого возраста, страдающих ИБС, отмечаются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда. Возникновение эпизодов «немой» ишемии миокарда у данной категории пациентов, может быть обусловлено морфофункциональными изменениями альгогенных рецептов в адвентиции сосудов сердца и, как следствие, повышение порога восприятия боли и неадекватная реакция на болевой раздражитель. Такой ответ на боль у этих пациентов выражается в таких понятиях как "душевная боль", "сердечная тоска" и прочее, при условии, что конкретных жалоб на боли в области сердца и за грудиной, они не предъявляют (57, 82). Эту характеристику можно проследить в показателях «суточной выраженности боли», проявляющуюся в высоких баллах и в отсутствии различий между выраженностью боли в группе пациентов с болевой и безболевой ишемией миокарда (рис 8).
Позитивные изменения метаболизма катехоламинов под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий
Применение СМОЛ—теста указывало на снижение показателей по 1, 2, 3 шкалам (невротическая триада) и 7 шкале (тревога). Отмечалось повышание показателя «качество жизни» до - 2,9; снижение личностной тревожности до 24 баллов; ситуационной тревожности до 38 баллов. Субъективная выраженность боли к концу курса реабилитации составила 2 балла.
Данный клинический пример отражает особенности течения ИБС в пожилом возрасте и функциональные резервные возможности сердечно-сосудистой системы в зависимости от характера нейро-гуморальной регуляции, а таюке эффективность своевременно проведенного восстановительного лечения.
Таким образом, на основании вышеизложенного можно заключить, что комплексная реабилитация пациентов преклонного возраста с сердечнососудистой патологией, в том числе, имеющих боевые ранения, полученных па фронтах ВОВ, включающая стандартную медикаментозную терапию ИБС, физиотерапевтические процедуры (электросон), психотерапевтические сеансы и физические упражнения, благодаря воздействию на различные звенья патогенеза ИБС приводит не только к существенному улучшению общего самочувствия, но и способствует формированию адекватного психологического ответа на различные проявления болезни. Стимуляция позитивных эмоциональных центров гипоталамических структур под воздействием рациональной психотерапии и электросна, приводит к нормализации симпатико-парасимпатического взаимодействия и обеспечивает оптимальный суточный ритм метаболизма катехоламинов, что объективно проявляется улучшением клинической картины ИБС, снижением АД, уменьшением эпизодов ишемии миокарда и их длительности, повышением миокардиального резерва кислорода и толерантности сердечнососудистой системы к физическим нагрузкам, улучшением диастолической функции сердца, процессов сократимости, проводимости миокарда и адекватным возрасту ремоделированием сердечной мышцы. Итогом чего становится значительное улучшение клинического и социального прогноза данной категории больных и способствует повышению качества их жизни.
Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения и обусловливают широкое распространение инвалидизации в современном обществе. Безусловно, рост больных данной категории влечет за собой увеличение затрат на лечение. Что создает предпосылки в фармакоэкономике для большей медицинской и социальной значимости реабилитации (12).
Долгое время проблема реабилитации лиц пожилого и старческого возраста не обсуждалась в широкой общественности. Но значительное распространение коронарной патологии у лиц пожилого возраста с указанием на то, что ИБС составляет около 88% всех причин смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы среди мужчин старше 65 лет, и 80% - среди женщин того же возраста (68, 125, 212), способствовало развитию восстановительного лечения для этой категории населения (159, 160).
Как известно, болезни после 60 лет характеризуются мультиморбидпостыо, протекают тяжелее, а сопутствующая патология значительно отягощает клинику основного заболевания и усложняет прогноз (180, 192). Особый интерес представляет изучение трансформации клинико-психологического статуса у пожилых ветеранов ВОВ, страдающих ИБС и проходящих реабилитационное лечение в условиях специализированных геронтологических клиник, так как ранения и психологическая травма, связанная с проведением активных боевых действий, способствовали патологической трансформации личности и усугубляли клиническое течение различных заболеваний, в том числе заболеваний сердечнососудистой системы (6,26,40, 64, 86,92). Этим объясняется актуальность вопросов активной рациональной терапии и медико-социальной реабилитации пожилых пациентов с ИБС (230).
Многоплановость задач является особенностью реабилитационного направления в медицине и в кардиологии. Следовательно комплексное решение этих задач обеспечит восстановление здоровья и способности переносить физические нагрузки, а также поможет скорректировать психологический статус, решение целого ряда проблем социального плана, обеспечивающих возвращение человека в общество и, в особенности, восстановление его трудового потенциала. Следует подчеркнуть еще, что решение этих проблем возможно лишь при взаимодействии специалистов различного профиля, объединенных единой целью (160,212).
Для подбора оптимальной схемы восстановительного лечения до начала реабилитационных мероприятий пожилых больных с ИБС нами было проведено их комплексное клинико-функциональное обследование, так как выбор программы реабилитации во многом определяется функциональными резервными возможностями кардиореспираторной системы (27, 42). Изучался характер течения ИБС, анализировались ЭКГ-показатели в покое и при физической нагрузке, данные эхокардиографии, велоэргометрии, характер нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы и особенности психологического реагирования на болезнь.
Клиническо - диагностические проявления ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста.
Клиническое обследование пациентов пожилого и старческого возраст, страдающих ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией напряжения 1 и 2 ф.к. выявило некоторые особенности, обусловленные морфофункциональными изменениями сердечно-сосудистой системы: снижением чувствительности альгогенных рецепторов, неравномерным кровенаполнением сосудов большого и малого круга кровообращения в период приступов стенокардии, нарушением внутрисердечной гемодинамики, гипертрофией миокарда. Данные изменения проявлялись в уменьшении интенсивности болевого синдрома при стенокардии и в увеличении эквивалентов стенокардии ("нехватка воздуха", церебральные расстройства) и частоты встречаемости психовегетативных расстройств, появление которых связано со снижением психического аффективного ответа на конкретный эндогенный раздражитель и обусловлено неравномерным кровенаполнением сосудов малого круга кровообращения в период стенокардитического приступа (3, 60).
Возрастная потеря эластичности аорты и магистральных сосудов ограничивает переход кинетической энергии тока крови во время систолы в потенциальную энергию растянутых сосудистых стенок и спадение их во время диастолы, что нарушает непрерывность выбрасываемой струи крови. Усугубляет это состояние кратковременный спазм коронарных артерий (5). Склероз коронарных артерий, ослабление контороля за их тонусом со стороны нервной системы, повышение чувствительности сосудов к вазопрессину, появление извращенных реакций на катехоламины способствовалит развитию ишемической болезни сердца (92, 114). Нельзя сбрасывать со счетов, такой фактор риска как гипергомоцистеинемия, которая, по современным данным является предиктором атеросклероза и ИБС, и требует более детального исследования в дальнейшем.
Анализ электрокардиографического исследования у всех пациентов выявил рубцовые изменения миокарда различной локализации. Нарушение процессов реполяризации отмечалось у 58,8% больных (инверсии зубца Т, смещение сегмента ST косо вниз, уплощение зубца Т, возникновение синдрома TVi TV6), у 26,3% пациентов встречались нарушения проводимости (очаговые блокады, частичные блокады правой и левой ножки пучка Гиса, замедление внутрипредсердной, внутрижелудочковой, атриовентикулярной проводимости), 18,8% больных имели нарушение процессов возбудимости миокарда (желудочковые, предсердные экстрасистолы).
