Структурно-функциональное ремоделирование сердца и его прогностическое значение у лиц с множественными факторами риска и больных ишемической болезнью сердца Шопин, Алексей Николаевич

Введение к работе

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах [MacMahon S., 1990; Kannel W., 2002; MacMurray J.J.V., 2008; Mancia G., 2009]. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России [Оганов Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., 2008; Люсов В. А., 2009, Бойцов С.А., 2009]. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности (ВНОК, 2008), из них около половины приходится на смертность от ИБС.

В настоящее время в основе представления о развитии ИБС лежит концепция о факторах риска [Fruchart J.C.; 2004, Nicholson A., 2005; Bhatt D.L., 2006; Аронов Д.М., 2006; Изможерова Н.В., 2008]. Роль факторов риска в развитии ИБС была подчеркнута при проведении международного исследования INTERHEART, которое проводилось в 52 странах всех регионов мира [McQueen M.J., 2008]. Особое значение придают сочетанному влиянию факторов риска, при котором опасность развития ИБС резко возрастает [Kannel W., 2002; Gehi A.K., 2008, Арутюнов Г.П., 2010].

Установлено, что при ИБС развивается ряд структурно- функциональных изменений в сердце, которые появляются по мере прогрессирования заболевания и совокупность которых обозначается как «ремоделирование сердца» [Беленков Ю.Н., 2002; Дударь М.М., 2006; Мазур В.В., 2008]. По определению М. Pfeffer (2002), ремоделирование сердца - это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функций.

Большое клиническое значение имеет динамика ремодели- рования сердца у практически здоровых лиц, подверженных влиянию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и прогностическое значение этих процессов для формирования патологии сердца. Кроме того, в доступной нам литературе оказалось недостаточно данных о прогностическом значении изменений структурно- функциональных характеристик левого желудочка у больных ИБС на разных стадиях заболевания.

Цель исследования - изучить прогностическое значение структурно-функциональных изменений левого желудочка для развития ИБС у лиц с факторами риска ССЗ и для прогрессирования заболевания у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние левого желудочка у практически здоровых лиц в зависимости от наличия факторов риска ССЗ.

2. Оценить прогностическую роль структурно-функциональных изменений левого желудочка у практически здоровых лиц с факторами риска ССЗ в развитии у них ишемической болезни сердца (по данным трехгодичного проспективного наблюдения).

3. Оценить структурно-функциональные особенности левого желудочка у больных с разными формами ИБС и определить у них характер ремоделирования сердца.

4. Выявить у больных ИБС структурно-функциональные параметры левого желудочка, прогностически значимые для развития осложнений заболевания (по данным трехгодичного проспективного наблюдения).

Научная новизна

Впервые проспективно, на протяжении трехгодичного периода, изучены особенности ремоделирования сердца у практически здоровых лиц с интегральными факторами риска ССЗ в зависимости от их количества и возрастной характеристики пациентов. Установлено, что у лиц старше 40 лет с комбинацией факторов риска ССЗ развивается ремоделирование левого желудочка, которое способствует развитию ИБС. Выраженность структурно-функциональных нарушений левого желудочка достоверно зависит от количества факторов риска ССЗ.

Выявлены критерии структурно-функциональной неполноценности левого желудочка у лиц с факторами риска ССЗ, позволяющие определить «скрытую» ИБС и прогнозировать вероятность развития болевой формы заболевания через три года. Наибольшую ценность имеет обнаружение при физической нагрузке у лиц с факторами риска ССЗ участков асинергии миокарда, снижение фракции выброса и появление диастолической дисфункции левого желудочка (увеличение КДД ЛЖ более 12 мм рт. ст., уменьшение соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А менее единицы, увеличение ВИР ЛЖ более 0,08 с). Установлено, что среди практически здоровых лиц с множественными факторами ССЗ «скрытая» ИБС выявляется в 34% случаев.

Впервые предложен интегральный показатель геометрии левого желудочка, согласно которому выявлены четыре типа геометрической модели левого желудочка у практически здоровых лиц (приоритетная справка на изобретение № 2010152397/14 от 21.12.2010 г.). Определены наиболее прогностически неблагоприятные из них. Значение интегрального показателя геометрии более 200 г/м² указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка.

Выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка у больных ИБС в зависимости от формы и продолжительности болезни. Установлены прогностические признаки, позволяющие предположить у больных ИБС развитие острого инфаркта миокарда и связанной с ним летальности в ближайшие три года. Наибольшую диагностическую ценность для прогноза у больных ИБС имеют: появление при нагрузке участков асинергии миокарда, «псевдонормализация» трансмитрального кровотока, снижение фракции выброса менее 48,5%, увеличение КДД более 18 мм рт. ст.

Кроме того, впервые предложены способы и разработаны математические формулы, позволяющие прогнозировать развитие повторного и повторного фатального инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом по результатам пробы с изометрической нагрузкой (патенты РФ на изобретение № 2392851 от 27 июня 2010 г. и № 2400145 от 27 сентября 2010 г.)

Практическая значимость исследования

Результаты работы могут быть использованы в практическом здравоохранении для определения степени структурно- функциональных изменений левого желудочка у практически здоровых лиц, подверженных влиянию факторов риска сердечнососудистых заболеваний, с целью прогнозирования вероятности развития у них ИБС. Анализ структурно-функциональных изменений у здоровых лиц с факторами риска ССЗ позволит выявить людей, нуждающихся в модифицировании образа жизни и в дополнительном медицинском наблюдении с целью проведения первичной профилактики. Результаты исследования позволят определить характер и этапность развития структурно-функциональной неполноценности левого желудочка у больных ИБС на разных стадиях заболевания для прогнозирования у них в ближайшие три года отягощения течения болезни и связанной с этим летальностью, определения групп риска для оптимизации лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

4. 1. Под влиянием факторов риска у практически здоровых лиц наблюдается ремоделирование левого желудочка сердца. Выраженность структурно-функциональных изменений левого желудочка определяется возрастом, количеством факторов риска и длительностью их воздействия.

   2. Практически здоровые лица имеют четыре типа геометрической модели левого желудочка. Оптимальной является геометрическая модель, при которой значение интегрального показателя геометрии не превышает 122 г/м². У практически здоровых лиц значение интегрального показателя геометрии левого желудочка более 200 г/м2 указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка.

   3. Появление во время выполнения пробы с изометрической нагрузкой у лиц с факторами риска ССЗ участков асинергии миокарда левого желудочка, отсутствие прироста или снижение по сравнению с исходным уровнем фракции выброса левого желудочка, появление признаков диастолической дисфункции левого желудочка - наиболее ранние симптомы, указывающие на наличие «скрытой» ИБС.

   4. Маркерами развития инфаркта миокарда у больных ИБС в ближайшие три года являются обнаруженные при статической нагрузке зоны асинергии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса, увеличение конечного диастолического давления и «псевдонормализация» трансмитрального кровотока. Повторный инфаркт миокарда с вероятностью 80% развивается у лиц с величиной индекса прогноза более 4,5 ед. Маркером фатального исхода повторного инфаркта миокарда служит изменение соотношения пиковых скоростей Е и А более 0,6 в период проведения изометрической нагрузки.

   Личный вклад автора в проведенное исследование

   Автором самостоятельно проведен анализ литературных источников по теме диссертации, выполнен набор когорты исследуемых, проведено их обследование, включая эхокардиографическое, в том числе с изометрической нагрузкой. Комплексное обследование пациентов осуществлялось дважды, с интервалом в три года. Обобщены данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведены статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, сделаны выводы.

   Внедрение результатов работы в практику

   Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф.Х. Граля» г. Перми, МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми, а также в работу кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть № 6» г. Перми и МУЗ «Центральная городская больница № 4» г. Н. Тагила. Кроме того, результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

   Апробация работы

   Основные положения диссертации представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2007, 2010), на Втором съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Анапа, 2004), Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Всероссийском съезде кардиологов (Томск, 2004), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2000, 2002, 2008), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).

   Публикации по теме диссертации

   По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ. Из них 15 в рецензируемых ВАК журналах, включая 2 патента РФ на изобретение, 1 монография, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

   Связь работы с научными программами

   Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

   Объем и структура работы

   Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 302 источника отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 57 рисунками.

   Похожие диссертации на Структурно-функциональное ремоделирование сердца и его прогностическое значение у лиц с множественными факторами риска и больных ишемической болезнью сердца

   

   Клиническое значение фазовой синхронизации в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и у здоровых лицКиселев, Антон Робертович

   

   Клинические и генетические аспекты индивидуальной чувствительности к действию статинов у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития неблагоприятных исходовКоролева, Ольга Сергеевна

   

   Коронарный риск и особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях СевераФроленкова Людмила Анатольевна

   

   Вариабельность ритма сердца и неинвазивные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты при обострении коронарной болезни сердца: клиническое значение и влияние медикаментозного леченияЯвелов Игорь Семенович

   

   Клинико-инструментальная оценка эффективности длительной терапии симвастатином и ее прогностическое значение у больных ишемической болезнью сердца с эпизодами безболевой ишемии миокардаФедулаев Юрий Николаевич

   

   Метаболический синдром и его клиническое значение у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возрастаКараева Елена Васильевна

   

   Значение факторов риска ишемической болезни сердца, эндотелиальной дисфункции, ремоделирования сердца и сосудов в развитии и течении повторного инфаркта миокардаКобер Денис Владимирович

   

   Дисфункция миокарда правого желудочка: структурно-функциональные особенности и клиническое значение у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиляКокшенева Инна Валериевна

   

   Клинико-диагностическое и прогностическое значение ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.Власов, Станислав Сергеевич

   Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров воспаления при ишемической болезни сердцаСалахова Гузель Махмутовна