Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ История изучения правого желудочка (ПЖ) при ишемической болезни сердца и взглядов на его гемо-динамическую роль прошла несколько этапов В ранних экспериментальных и клинических исследованиях отсутствие интереса к широкому изучению ПЖ было связано с распространенным взглядом на ПЖ как на пассивную камеру, гемодинамическая роль которой малозначима (Starr Т et al , 1943 г, Donald D Е , Essex НЕ, 1954 г) Последующие исследования 1970х- 80х гг доказали, что инфаркт миокарда ПЖ может быть причиной нарушений гемодинамики, даже при сохранной функции левого желудочка (ЛЖ) и сочетается с высокой частотой острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, сложных аритмий и связан с высокой внутригоспитальной летальностью в остром периоде (Cohn, 1974 г, 1979 г , Coma-Canella et al, 1979 г, 1980 г, Dell' Italia L J et al , 1983 г , 1984 г, 1987 г)
На сегодняшний день значимость оптимального функционирования ПЖ стала непреложной истиной Активно изучается роль ПЖ не только в ситуациях острой коронарной недостаточности, но и у пациентов с врожденными пороками сердца (Селиваненко В Т , Мартаков М А, 2003 г, Hopkins W, 2005 г), с легочной гипертензией (М R Bnstow, 1998 г,КМ Chin, 2005 г), у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Di Salvo et al ,1995г, P De Groote et al, 1998r, A Bneke at al, 2005 г), у пациентов, подвергшихся операции на сердце (Parr G V S et al , 1980 г , Konishi Y et al , 1993 г, Schirmer U et al, 1995r, KohTW et al, 1997 г, Vlahakes G J , 2005 г)
Современное состояние проблемы изучения ПЖ при ИБС включает круг важных вопросов Патогенез развития дисфункции ПЖ при ИБС, так как, не смотря на общие патофизиологические механизмы, ПЖ и ЛЖ существенно различаются по своей анатомии и физиологии, и потому развитие дисфункции ПЖ имеет характерные особенности и отличия от ЛЖ Изучение особенностей поражения миокарда ПЖ при ИБС Современные методы функциональной диагностики дают новые возможности и ключи к пониманию характера и механизмов развития дисфункции миокарда ПЖ при ИБС Необходим дальнейший поиск оптимальных и наиболее информативных методов оценки структуры и функции ПЖ при ИБС Существенно важными остаются вопросы изучения гемодинамического, клинического и прогностического значения ПЖ у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ХСН Влияние дисфункции ПЖ на течение операции и послеоперационного периода, хирургический риск у больных ИБС Актуальными остаются вопросы изучения причин и механизмов развития острой периоперационной правожелу-дочковой недостаточности Сложными и актуальными остаются вопросы эффективного лечения острой правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде Изменение клинического состояния, структурных и функциональных показателей ПЖ у больных ИБС с дисфункцией ПЖ после реваскуляризации миокарда Большую важность представляют вопросы влияния функционального состояния ПЖ на отдаленную выживаемость больных ИБС с ХСН после операции
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить структурно- функциональные особенности и клиническое значение поражения миокарда ПЖ у больных ИБС
Провести анализ морфологических особенностей поражения миокарда ПЖ и структурных изменений правых отделов сердца у больных ИБС на основе аутопсийного исследования
Изучить частоту встречаемости и характер дисфункции ПЖ, особенности структурно- функциональных изменений правых отделов сердца, проанализировать патофизиологические механизмы развития дисфункции правых отделов сердца у больных ИБС
Изучить значение функционального состояния ПЖ у больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ, роль в развитии и прогресси-ровании клинических проявлений хронической сердечной недостаточности
Изучить влияние функционального состояния ПЖ на течение операции реваскуляризации миокарда и послеоперационного периода у больных ИБС, проанализировать роль структурных и функциональных изменений ПЖ с позиции факторов хирургического риска
Определить влияние функционального состояния ПЖ на течение операции и послеоперационного периода у больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ
Оценить динамику структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в различные сроки после операции реваскуляризации миокарда
Изучить влияние функции ПЖ на отдаленную выживаемость и клиническое состояние больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана стратегия системного подхода к оценке функционального состояния
6 правых отделов сердца у больных ИБС кардиохирургического профиля
Получены новые данные о частоте встречаемости и характере дисфункции ПЖ у больных ИБС, особенностях структурно- функциональных изменений правых отделов сердца, проанализированы патофизиологические механизмы развития дисфункции правых отделов сердца при ИБС На основе патоморфологического исследования и клинических данных с использованием возможностей современных методов функциональной диагностики, впервые был проведен анализ морфологических особенностей и топографии поражения миокарда ПЖ и структурных изменений правых отделов сердца при ИБС
Расширены представление о патогенетической роли ПЖ при хронической сердечной недостаточности- показано, что ПЖ играет важную гемодинамическую роль в условиях дисфункции ЛЖ и его функциональное состояние имеет патогенетическое значение в механизмах компенсации и прогрессирования симптомов хронической сердечной недостаточности
Новым в научном отношении и важным для клинической практики является исследование влияния функционального состояния ПЖ на течение операции реваскуляризации миокарда и послеоперационного периода у больных ИБС С помощью мультивариантного регрессионного анализа выявлены показатели ПЖ, прогностически наиболее тесно связанные с развитием периоперационнои острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений
Впервые изучены динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в различные сроки после операции реваскуляризации миокарда, влияние функции ПЖ на отдаленную вы-
живаемость и клиническое состояние больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработана программа дооперационной оценки функционального состояния ПЖ на основе использования возможностей эхокардиографии, доп-плерэхокардиографии и стресс- эхокардиографии с добутамином Применение данной программы обследования позволит осуществлять отбор больных с высоким риском выполнения хирургического вмешательства Определен комплекс диагностических критериев, позволяющих осуществлять отбор больных высокого хирургического риска
Предложены рекомендации по предоперационной медикаментозной подготовке больных ИБС с дисфункцией ПЖ, направленные на достижение максимальной стабилизации состояния в период подготовки к операции, что позволит выполнять операцию в наиболее оптимальных и благоприятных условиях клинического, гемодинамиче-ского и функционального статуса больного
Анализ причин и механизмов развития правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде позволил выработать положения, позволяющие избежать развития данного осложнения
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с дисфункцией ПЖ позволил выявить причины сохранения дисфункции ПЖ в отдаленные сроки после реваскуляризации На основании чего предложены рекомендации, позволяющие предотвратить сохранение дисфункции ПЖ в отделенные сроки после операции и тем самым улучшить клиническое, функциональное состояние пациентов и улучшить прогноз
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ У больных ИБС развивается комплекс структурно-функциональных и геометрических изме-
нений правых отделов сердца, который включает нарушения локальной и снижение глобальной систолической функции ПЖ, развитие ди-латации ПЖ и изменение конфигурации его полости, нарушение структуры диастолического наполнения ПЖ Данные изменения приводят к появлению и дальнейшему прогрессированию симптомов пра-вожелудочковой недостаточности
Патогенетическое значение в развитии структурно-функциональной перестройки правых отделов сердца при ИБС имеют ишемическая дисфункция миокарда ПЖ (наличие постинфарктного кардиосклероза и/или обратимой дисфункции миокарда ПЖ, развитие эпизодов ишемии миокарда ПЖ), функциональное состояние левых отделов сердца, функциональное состояние межжелудочковой перегородки, наличие митральной недостаточности
Дисфункция ПЖ играет неблагоприятную прогностическую роль и может быть связана с тяжелым течением операции и послеоперационного периода В группах больных с дисфункцией миокарда ПЖ частота развития острой сердечной недостаточности существенно выше, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ и сопоставимым по тяжести поражением ЛЖ
Реваскуляризация миокарда приводит к постепенному восстановлению функционирования гибернированного миокарда и обратному развитию процессов ремоделирования правых отделов сердца, что сопровождается улучшением показателей систолической и диастоли-ческой функции ПЖ, гемодинамических показателей, нивелированием клинических симптомов правожелудочковой недостаточности у большинства пациентов Максимально положительные результаты наблюдались в отдаленные сроки после реваскуляризации
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты используются в клинической практике клинико- диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН при лечении и отборе больных ИБС на различные методы реваскуляризации миокарда Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2001 г), Восьмом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2002 г), Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2003 г), Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2004 г), Десятом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2004 г), Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2005 г), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2006 г)
Диссертация апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения рентгено- хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, отделения
хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и мало-инвазивной коронарной хирургии, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (7 12 2006 г, Москва)
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 33 научные работы
СТРУКТРУРА РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 43S страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 188 иностранных источников Работа содержит 131 таблицу иБЗрисунков
