Содержание к диссертации
Стр.
Список допущенных сокращений 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о механизмах формирования 14
гипертрофии миокарда левого желудочка
1.2. Гипертрофия миокарда левого желудочка в свете современных 29
классификационных подходов при основных формах сердечно
сосудистых заболеваний
Современные подходы и стандарты по верификации 32 гипертрофии миокарда левого желудочка
Метаболические факторы и их связь со структурно- 38 функциональным состоянием миокарда ЛЖ
Значимость эндотелиальной дисфункции и прессорных 44 факторов в формировании гипертрофии миокарда
1.6. Место гипертрофии миокарда левого желудочка в процессе 51
адаптации к физическим нагрузкам у профессиональных
спортсменов
Глава 2. Общая характеристика исследования, методов исследования и 58 групп наблюдавшихся больных
2.1. Характеристика этапов исследования, выделяемых групп 58
больных
Методы исследования 63
Методы статистической обработки 71 Глава 3. Медико-статистическое обоснование целесообразности 74 настоящего исследования, выбор основных направлений по изучению природы гипертрофии миокарда левого желудочка
Глава 4. Гипертрофия миокарда левого желудочка как многогранное 113 патологическое состояние. Частные аспекты этио-патогенеза. Качественная характеристика внутренних взаимосвязей
Глава 5. Структурное ремоделирование миокарда левого желудочка и 162 состояние коронарного кровотока у лиц с ИБС и с АГ
Глава 6. Обсуждение результатов и заключение 180
Выводы 213
Практические рекомендации 215
Список использованной литературы 217
СПИСОК ДОПУЩЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
АГ - артериальная гипертония
АДс - артериальное давление систолическое
АДд - артериальное давление диастолическое
АК - антагонисты кальция
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
АРП - активность ренина плазмы
БАБ - бета-адреноблокаторы
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВРГ - вазоренальная гипертония
ВЭМ - велоэргометрия
ГБ - гипертоническая болезнь
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДП - двойное произведение
ДПП - двойное произведение покоя
Допплер
-ЭХОКГ - допплер-эхокардиография
ЖЭ - желудочковые экстрасистолы
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИРЭ - индекс реактивности эндотелия
КАГ - коронарноангиография
КАП - концентрация альдостерона плазмы
КДО - конечно-диастолический объем
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КМП - кардиомиопатия
КСО - конечно-систолический объем
КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - мочевая кислота
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МОАГ - Международное общество по изучению артериальной
гипертонии
НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы
ОА - огибающая артерия
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ПД - потенциал действия
ПГ - простагландины
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ПКА - правая коронарная артерия
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь (левой коронарной артерии)
РАС - ренин-ангиотензиновая система
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РНК - рибонуклеиновая кислота
РПЗ - ренопаренхиматозные заболевания
САГ - симптоматическая артериальная гипертония
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СПАД - суточный профиль артериального давления
ССС - сердечно-сосудистая система
ТГ - триглицериды
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФРФ - фактор роста фибробластов
ФУ - фракция укорочения
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭДФ - эндотелиальная дисфункция
ЭЗД - эндотелий-зависимая дилатация
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭНЗД - эндотелий-независимая дилатация
ЭРФ - эндотелиальный релаксирующий фактор
ЭФР - эндотелиальный фактор роста
ЭхоДГ - эходопплерография
ЭХОКГ - эхокардиография
METs - метаболический эквивалент потребления кислорода
(1МЕТ=3,5 mL*kg"1*min"1 потребления кислорода)
N0 - нитрооксид
Введение к работе
Актуальность исследования. На рубеже веков сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, в том числе и в России, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [223, 307, 429, 447].
Несмотря на то, что качественный состав сердечно-сосудистой патологии является достаточно широким по количеству нозологических единиц, в него включаемых, во всех случаях достаточно частой находкой при проведении ЭКГ и ЭХОКГ-исследований в стационаре является гипертрофия миокарда левого желудочка с развитием диастолической дисфункции миокарда, как следствия ГЛЖ [88, 289, 449, 489]. Интерпретация же полученных данных подчас оказывается затруднительной, а в ряде случаев и не до конца оправданной. Причина подобного состояния проблемы кроется в том, что исследований, в которых бы проводилась комплексная оценка гипертрофии миокарда ЛЖ, до последнего времени не проводилось, и в итоге все сводилось к объяснению природы гипертрофии миокарда ЛЖ исключительно длительным анамнезом по АГ и очень редко - ГКМП [26, 57, 69, 100,143,151,250,357].
В своей основе существующие классификации АГ по степеням несут положение о гипертрофии миокарда ЛЖ, выявляемой при ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенографии [69, 142], однако критерий подобной гипертрофии, а главным образом прогностическая значимость подобных изменений, остаются не совсем понятными. Попытка выделения категорий риска при АГ, несколько приблизив нас к прогнозированию риска неблагоприятных осложнений, все же не позволила получить понимания глубинных механизмов, лежащих в основе процесса гипертрофии миокарда, не дав и характеристики внутренних взаимосвязей [46, 63, 69, 127, 128, 129,131].
Повседневный клинический опыт свидетельствует, что проблема верификации и интерпретации критерия гипертрофии миокарда ЛЖ у лиц с АГ, чрезвычайно актуальная для клинико-экспертной работы Вооруженных Сил РФ и Министерства здравоохранения РФ, остается не решенной до настоящего времени [58, 65, 118, 124, 126 ]. Проблема состоит в том, что толщина стенок миокарда как таковая, без учета антропометрических особенностей организма, не может служить критерием степени артериальной гипертонии, тем более что
и влияние уровня АД на толщину миокарда оказывается достаточно спорным [57,317].
В России более чем в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ИБС. В возрастной группе 45-74 лет коэффициенты смертности постепенно увеличиваются с 1995 по 2000 год. В указанной возрастной группе за данный период наблюдения смертность от ИБС у мужчин возросла с 499 до 1152, а среди женщин - с 237 до 401 случая на 100 000 населения [76, 109, 146]. Не лучшим образом складывается ситуация и в отношении больных с артериальной гипертонией. В РФ в общей популяции населения частота АГ достигает 30%, а если включить в это число лиц с пограничной гипертонией, то реальная доля населения с повышенным АД может оказаться большей в полтора-два раза [79, 83, 114, 115].
Для Вооруженных Сил РФ проблема АГ в настоящее время представляется не менее остро. Факт «омоложения» АГ не вызывает сомнения по той причине, что ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих по контракту Вооруженных Сил РФ превышает 5%о, и это с учетом данных о том, что средний возраст данной категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на 10 лет [117, 118, 119]. В последние же годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту от заболеваний, напрямую связанных с АГ. При этом большинство летальных исходов связано с отсутствием в ряде зон ответственности округов и флотов должной системы раннего выявления АГ и с дефектами диспансеризации [126].
Проблема, актуальная для ВС РФ в целом [117, 118], в последние годы приобретает свою актуальность и для специалистов флота [58, 65]. По данным 4 ЦВВК ВМФ, ежегодно более 200 офицеров ВМФ признаются негодными либо ограниченно годными к военной службе из-за наличия у них различных форм АГ или заболеваний, которые напрямую с ней связаны [147].
Важным фактором в патогенезе самой АГ и в патогенезе формирования ее осложнений является нарушение структуры и функции сосудистого эндотелия [38, 72, 86, 87, 136, 383, 410]. Однако работы, посвященные оценке функционального состояния сосудистого эндотелия, а также оценке состояния РААС в зависимости от степени риска АГ, остаются единичными [126, 127, 128, 129,130], притом, что комплексных исследований данной проблемы нами так и не было найдено. В настоящее время показано, что прессорные профили имеют определенную закономерную динамику при гипертонии [84, 86, 87, 127,
128, 131], тогда как их характеристика при других нозологических формах, у спортсменов, у здоровых лиц с признаками ГЛЖ не рассматривается вовсе. Схожая ситуация наблюдается и в отношении функционального состояния сосудистого эндотелия [1, 34, 59, 60,64, 72, 136, 157], при этом затрагивая и ИБС [60].
Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего многопланового исследования.
Цель работы.
Изучить клинико-функциональные особенности формирования гипертрофии левого желудочка при различных заболеваниях - артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, гипертрофической кардиомиопатии, клапанной патологии сердца, ренопаренхиматозных заболеваниях, у профессиональных спортсменов.
Оценить патогенетическую и прогностическую значимость формирования гипертрофии левого желудочка при заболеваниях внутренних органов и определить эффективность различных подходов к профилактике ее развития и лечению.
Задачи исследования:
Изучить механизмы формирования гипертрофии левого желудочка у различных категорий больных терапевтического профиля, оценив корреляционную значимость различных факторов, участвующих в патогенезе гипертрофии миокарда.
Определить клинико-инструментальные критерии различных вариантов гипертрофии миокарда левого желудочка, позволяющие выделить последние из общей структуры данной патологии.
Исследовать зависимость структурно-геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка от степени выраженности поражения коронарных артерий, определив место локальной ишемии миокарда, значение прессорных факторов и показателей эндотелиальной функции в процессе формирования гипертрофии левого желудочка.
Определить величину индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), являющуюся критической в отношении ожидаемого появления осложнений.
Изучить характер структурной перестройки миокарда у больных с артериальной гипертонией различной степени риска, в том числе и ассоциированной с ишемической болезнью сердца.
Определить прогностическую значимость гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц, профессионально занимающихся спортом, у больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, рено-паренхиматозными заболеваниями, гипертрофической кардиомиопатией и с клапанной патологией.
Изучить эффекты различных групп лекарственных препаратов (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитратов, бета-адреноблокаторов, диуретиков), связанные с влиянием на структурно-геометрические показатели миокарда левого желудочка.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, затрагивающее проблемы гипертрофии миокарда левого желудочка у больных кардиологического профиля. Предпринята попытка рассматривать гипертрофию миокарда не как однородный, единственно возможный в патогенетическом и этиологическом плане процесс утолщения миокарда и увеличения его массы, а как комплекс полиэтиологических механизмов с раскрытием внутренних особенностей и взаимосвязей в зависимости от нозологической принадлежности. Настоящее исследование, помимо общей характеристики состояния гипертрофии миокарда, включало оценку результатов медико-статистического анализа особенностей, частоты и значимости отдельных факторов и их сочетаний у лиц с различной кардиологической и терапевтической патологией. Оценивалось и состояние сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у больных с АГ в зависимости от степени риска. При этом дана сравнительная оценка прогностической значимости состояния гипертрофии миокарда в различных нозологических группах по критерию частоты выявления желудочковых нарушений сердечного ритма и их тяжести, а также впервые представлена достаточно полная характеристика структурно-функциональных особенностей миокарда ЛЖ у лиц с АГ в зависимости от степени риска.
Показано, что величина гипертрофии миокарда левого желудочка не влияет на частоту выявления сложных и прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма у лиц с АГ 1-3 риска. Третий класс желудочковых нарушений сердечного ритма по классификации Lown фиксируется лишь при 4
степени риска АГ, то есть только тогда, когда АГ сочетается с ИБС. Так же было показано, что гипертрофия миокарда у лиц с рено-паренхиматозными заболеваниями, имеющая несколько иную патогенетическую основу своего развития, нежели при ИБС и АГ, мало зависит от величины АД и не представляет угрозы для развития фатальных нарушений сердечного ритма.
Показано, что в большинстве случаев в основе патогенеза ГЛЖ лежит не столько повышение АД, сколько изменение биохимических показателей организма, клапанная патология и идиопатическое формирование гипертрофии миокарда ЛЖ при КМП. В ряде случаев степень гипертрофии миокарда ЛЖ находится в большей зависимости от возраста, нежели от других параметров.
Определено место стресс-ЭХОКГ в комплексе клинико-инструментальных методик как неотъемлемой составной части диагностического процесса по верификации ишемическои гипертрофии миокарда левого желудочка, имеющей достаточно высокий риск развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в сравнении с другими вариантами гипертрофии миокарда.
Помимо этого проведено комплексное исследование прессорных факторов, сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у больных с АГ с различными категориями риска. При этом показано, что у больных с низким риском отмечено преимущественное повышение активности ренина плазмы (АРП) при нормальных показателях концентрации альдостерона плазмы (КАП), а у больных со средним и высокими категориями риска - повышение КАП на фоне снижения АРП. Кроме того, при высоких категориях риска отмечено закономерное ухудшение ЭДФ, а у больных с АГ со средним риском ЭДФ определяется еще до развития поражений органов-мишеней. Выявлены достоверные взаимосвязи между снижением функциональных характеристик эндотелия, повышением КАП и снижением АРП с величинами гипертрофии миокарда левого желудочка.
Практическая значимость работы состоит в том, что ГМЛЖ, верифицируемая у лиц терапевтического профиля с различными нозологическими формами, в том числе и при АГ с различной степенью риска, имеет особенности, проявляющиеся в структурно-функциональном состоянии миокарда. Выраженность гипертрофии миокарда, а также ее характер определяются патологией, имеющей ведущее клиническое значение и выделением таких ее вариантов, как гипертонического, ишемического,
ренопаренхиматозного и кардиомиопатического. И если у больных с ишемической болезнью сердца до наступления критического стенозирования коронарных артерий гипертрофия развивается в зоне ишемии, то с момента формирования очагов постинфарктного кардиосклероза - в контралатеральной области (компенсаторная гипертрофия). Различным вариантам структурно-геометрического ремоделирования миокарда соответствуют определенные нарушения электрической активности миокарда (увеличение частоты суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, наблюдаемое главным образом у больных с верифицированной ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП)), изменения биохимических показателей крови (гипергликемия, гиперурикемия у больных артериальной гипертонией; гиперхолестеринемия у больных с ИБС; гиперкалиемия и повышение уровня креатинина крови у лиц с почечной патологией). Последние оказывают не меньшее влияние на характер структурной перестройки миокарда, нежели параметры центральной гемодинамики. Для лиц же с АГ более характерны изменения сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия.
Показано, что прогрессирование гипертрофии миокарда у больных с АГ происходит параллельно с увеличением концентрации глюкозы и мочевины крови и носит симметричный характер, при относительно другой оцениваемой патологии, степени своей выраженности. В случае сочетания с ИБС ведущее значение имеет выраженность коронарного стеноза. У профессиональных спортсменов гипертрофия миокарда левого желудочка в норме не развивается, а ее появление должно служить сигналом к поиску возможных изменений со стороны внутренних органов.
Обоснована целесообразность приема ИАПФ лицами с ИБС даже без
признаков наличия АГ, как средства профилактики развития хронической
сердечной недостаточности (ХСН) в данной нозологической группе, за счет
модификации и изменения процесса сердечно-сосудистого ремоделирования.
Так же определена величина индекса массы миокарда левого желудочка
(ИММЛЖ), равная 123,9 г/м2 и являющаяся критерием ГМЛЖ в оцениваемой
популяции, определение которой позволит на поликлиническом и раннем
госпитальном этапах выделить группу подлежащих углубленному
обследованию в объеме разработанных алгоритмов по верификации нозологической принадлежности ГМЛЖ, позволив отойти от однонаправленной трактовки последней, как только лишь следствия АГ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (г.Москва, 2003), научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» в Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н.Бурденко (г.Москва, 2002), IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г.Москва, 2003), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (г.Санкт-Петербург, 1999), итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 1998; 1999), опубликованы в статье «Структурное ремоделирование левого желудочка сердца и состояние коронарного кровотока: некоторые сопоставления при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии» в «Военно-медицинском журнале» и в статье «Суточные профили артериального давления и функции эндотелия при длительном лечении артериальной гипертонии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента» в журнале «Клиническая медицина».
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка (г. Москва), лечебных учреждениях Балтийского флота, а также на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ (г. Москва).
Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического бюро 2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка (сентябрь 2003 года).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Гипертрофия миокарда является полиэтиологичным состоянием с различными механизмами и различной прогностической значимостью, которой соответствует, по крайней мере, четыре изолированных типа
развития: гипертоническая, ишемическая, рено-паренхиматозная, кардиомиопатическая.
Несмотря на идентичность критериев верификации ГЛЖ и общность проявлений, она имеет особые клинические черты формирования, клиническую и прогностическую значимость при АГ, ИБС, РПЗ, КМП, а также в случае формирования компенсаторной гипертрофии миокарда при длительных физических нагрузках у профессиональных спортсменов.
Дополнительными факторами, участвующими в формировании ГЛЖ, выступают локальная ишемия миокарда, компенсаторная гипертрофия миокарда, в случае эксцентрических вариантов ее формирования, а также ЭДФ, гиперальдостеронизм, метаболические нарушения.
Основным ЭХОКГ-критерием гипертрофии миокарда ЛЖ является величина ИММЛЖ, превышающая 123,9 г/м2, а не простая размерная величина толщины МЖП и ЗСЛЖ. При оценке выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ следует ориентироваться не только на ИММЛЖ, но и на ее этиологическую принадлежность или тип гипертрофии миокарда, имеющий большую клиническую ценность. В случае смешанного характера гипертрофии прогноз целесообразно определять по наиболее значимому типу гипертрофии миокарда ЛЖ.
С увеличением степени риска у больных с АГ нарастание изменений структурно-функционального состояния миокарда обусловлено не столько прогрессированием гипертрофии миокарда ЛЖ, сколько возникновением ассоциированных заболеваний, главным образом ИБС.
Изолированная гипертрофия миокарда ЛЖ у больных с АГ не вызывает увеличения частоты желудочковых нарушений сердечного ритма и не влияет на прогноз заболевания.
В плане развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и угрозы возникновения ХСН гипертрофия миокарда ЛЖ при ИБС имеет наибольшую прогностическую значимость, чем при иной другой патологии.
У лиц с ишемической, гипертонической гипертрофией миокарда ЛЖ и гипертрофией миокарда почечного генеза показан профилактический прием препаратов, используемых в лечении ХСН с коррекцией прессорного профиля.
![Клинико-функциональная характеристика миокарда левого желудочка при экстрасистолии у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4289/178057.png "Клинико-функциональная характеристика миокарда левого желудочка при экстрасистолии у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Казаков Андрей Владимирович")
![Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс]](/i/i/4446/184407.png "Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс] Афанасьева Ольга Павловна")