Введение к работе
Актуальность проблемы
Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии, в связи с высокими показателями сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Она характеризуется широкой распространенностью и отсутствием адекватного контроля на популяцонном уровне (Арабидзе ГГ., Белоусов ЮБ, Варакин Ю.Я 1997, Гогин ЕЕ. 1997, КобалаваЖД КотовскаяЮ.В 2001).
В настоящее время выбор антигипертензивной терапии основан на оценке сердечно-сосудистого риска с учетом поражения органов-мишеней (Белоусов ЮБ 1997, Каппе! WB, Abbot R.D. 1987). Доказано, что увеличение риска сердечно-сосудистых заболевания (ИБС, нарушений ритма сердца) при АГ ассоциируется с наличием гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ), которая является неблагоприятным прогностическим фактором (Burke А Р, Fard А., 1996, Dahlof B.,PennertK 1992)
Так, по данным Фремингемского исследования (Kannel W В , Gorden Т, Offert D 1969, Levy D., Garrison, RJ Savage 0 0 1990), увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) на 50 г/м сопровождается увеличением относительного 4-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2,2 раза для женщин и 1,7 раза - для мужчин. По данным Larach G. у больных АГ с ГЛЖ в 4 раза выше риск развития ИМ, ОНМК, чем у больных АГ, но без ГЛЖ. Наличие ГЛЖ увеличивает риск развития сердечной недостаточности в 5 раз и является независимым фактором риска ИБС и желудочковых нарушений ритма сердца (Laragh G 1988, Kannel W.B, Dannenberg A.L 1987)
Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ГЛЖ безусловно приводит к увеличению смертности у данной категории пациентов. По данным Kanell W наличие ГЛЖ ассоциируется с риском смерти в 3 раза чаще, чем при АГ без гипертрофии По различным эпидемиологическим данным (Кисляк О А 2005, Кобалава Ж Д, Котовская Ю.В 2001) 5-летняя летальность у
4 больных АГ, имеющих ГЛЖ, составляет 35% у мужчин, 20% - у женщин и 50% -у пожилых людей
В настоящее время хорошо известно, что уменьшение массы миокарда левого желудочка под влиянием антигипертензивной терапии является благоприятным прогностическим фактором, указывающим на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений (Devereux R В , Agabiti-Rosei Е, Dahlof В 1996, Folkow В 1986, Vedecchia P., Schillaci G., Borgiom С 1998, Muiesan М1, Salvetti М., Rizonni D. 1995) Поэтому обратное развитие ГЛЖ следует рассматривать как фундаментальную конечную точку антигипер-тензивной терапии (Guitard С, Sassano P., Lagagh G 1988). Однако эффективность антигипегензивных препаратов в отношении обратного развития ГЛЖ различается у препаратов разных классов Ингибиторы АПФ оказались наиболее эффективными в моделировании гипертрофированного миокарда ЛЖ у больных АГ по данным больших эпидемиологических исследований (Safar ME, Laurent SL, Bouthier 3D 1986, Джанашия П X, Назаренко В.А, Николенко С А. 1999, Карпов Ю А 2002).
В последние годы выбор лекарственного средства из многочисленной группы иАПФ во многом определяется комплаентностью, т е способностью при высокой эффективности вызывать минимум побочных действий, а также удобством приема и ценовой доступностью Всеми этими качествами обладает спираприл (Квадроприл, AWD, Германия), относящийся по классификации Opie к IIА классу ингибиторов АПФ
Выведение спираприлата носит двухфазный характер, причем период его конечного полувыведения достигает 30-40 часов, что является наибольшим среди современных антигипертензивных препаратов (Grass Р, Gerbean С, Kutz 1994) В связи с этими особенностями, спираприл можно назначать один раз в сутки, что увеличивает приверженность больного к лечению Выводится препарат в равной степени печенью и почками (50/50), что не требует терапевтической коррекции препарата при снижении почечного клиренса, что важно для больных с
5 нарушением функции почек Максимальный терапевтический эффект обнаруживается через 6 часов и сохраняет достаточный уровень снижения АД в течение суток (Guitard С 1994). Целый ряд проведенных исследований показал высокую эффективность спираприла при различных заболеваниях сердечнососудистой системы артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения (Якусевич В В 2001, Шмидт И, Крауль X 2000, Grass Р., GerbeauC.,KutzK.1994)
Однако, до сих пор не получено ответа на некоторые принципиальные вопросы Сегодня практически не изучены естественная динамика типов ремоделирования левого желудочка во времени у пациентов с разными формами АГ, а также длительное влияние спираприла на процессы ремоделирования сердца и крупных сосудов у больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии и гипертрофией миокарда ЛЖ
Целью нашего исследования явилось изучение типов ремоделирования левого желудочка у пациентов с мягкой и умеренной формами эссенциальной артериальной гипертензии и оценка гипотензивной и органопротективной эффективности спираприла и его комбинации с диуретиками
Для достижения данной цели перед нами были поставлены следующие задачи:
1 Оценить гипотензивное действие спираприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией при длительном приеме препарата.
-
Изучить гипотензивную эффективность комбинации спираприла с диуретиками гидрохлортиазидом и индапамидом ретард и выявить особенности их влияния на показатели суточного мониторирования АД
-
Изучить состояние морфометрических, геометрических показателей ЛЖ и выявить типы ремоделирования ЛЖ у больных с мягкой й умеренной формами артериальной гипертензии
-
Оценить состояние сосудистой стенки (толщина комплекса интима-медиа) у больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии.
б 5. Изучить влияние длительной терапии спираприлом и его комбинации с диуретиками на ремоделирование сердца и крупных сосудов у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Научная новизна
Изучены эффективность и безопасность применения ингибитора АПФ II В класса спираприла у больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензией.
Отмечено многоплановое корригирующее влияние препарата на показатели СМАД, прямая корреляционная зависимость выраженности гипотензивного эффекта от исходного уровня АД, отсутствие избыточной гипотензии у больных с мягкой формой АГ Показано потенцирование гипотензивного и органопротективного эффекта спираприла при его комбинации с диуретиками (гидрохлортиазидом и индапамидом ретард)
По данным ЭхоКГ у пациентов с разными формами течения АГ выявлены различные типы ремоделирования сердца (концентрическое ремоделирование, концентрическая и эксцентрическая гипертрофия)
Показано органопротективное действие спираприла на процессы ремоделирования сердца и крупных сосудов на фоне длительного приема препарата.
Практическая значимость результатов исследования:
Выявление различных типов ремоделирования сердца (концентрическое ремоделирование, концентрическая и эксцентрическая гипертрофия) у больных с мягкой и умеренной формой АГ имеет большое клиническое значение и позволяет оценить тяжесть заболевания, сердечно-сосудистый риск и прогноз
Высокая клиническая эффективность, совокупность органопротективных свойств и метаболическая нейтральность спираприла позволяют затормозить процессы гипертрофического ремоделирования, достоверно снизить толщину МЖП, уменьшить ММЛЖ и ИММЛЖ, что приводит у части больных к восстановлению нормальной геометрии левого желудочка, улучшает
7 вазодилятирующую функцию Все это расширяет показания к использованию спираприла в клинической практике для лечения пациентов АГ с сопутствующими факторами риска и наличием поражения органов-мишеней.
Комбинацию спираприла с диуретиками (гипотиазидом или индапамидом ретард) целесообразно применять в качестве препаратов первого ряда у больных с мягкой и умеренной формами АГ.
Положения, выносимые на защиту: 1. Спираприл обладает высокой клинической эффективностью достоверно снижает средние значения САД и ДАД в дневные и ночные часы, уменьшает прессорную нагрузку, улучшает суточный профиль АД Комбинация спираприла с диуретиками (гадрохлортиазидом или индапамидом ретард) приводит к потенцированию гипотензивного эффекта
2 У пациентов с легкой и умеренной формами АГ выявляются различные типы
ремоделирования ЛЖ (нормальная геометрия, концентрическое ремоделирование,
концентрическая и эксцентрическая гипертрофии ЛЖ)
3 Длительный прием спираприла способствует торможению процессов
гипертрофического ремоделирования, достоверно снижает толщину МЖП,
уменьшает ММЛЖ и ИММЛЖ
Апробация работы:
Апробация работы состоялась 23 декабря 2006 года на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова
Внедрение результатов исследования в практику
Методические подходы комплексного обследования больных с мягкой и умеренной формами АГ, выявление различных типов сердечно-сосудистого ремоделирования и выбор наиболее эффективной антигипертензивной терапии, уменьшающей сердечно-сосудистый риск и улучшающей прогноз у пациентов с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии, внедрены в практику Клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им В Н Виноградова Московской медицинской академии им И М Сеченова
8 Публикации.
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (в которых представлены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы Всего в работе 115 страниц машинописного текста, 26 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы содержит 225 источников (100 отечественных и 125 зарубежных)
