Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ), являясь ведущим фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, находится в центре внимания современной превентивной медицины. Прогностически важным при АГ является наличие поражений органов-мишеней, в первую очередь гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
ГЛЖ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых исходов. Выраженность гипертрофии, характер ремоделирования миокарда, а также медикаментозный регресс ГЛЖ определяются сложным взаимодействием нейро-гуморальных, гемодинамических и генетических факторов (Юренев А.П., 1983, Devereux R.B., 2000, Моисеев B.C., 2001). При этом очевидно отсутствие полного параллелизма между гемодинамической нагрузкой и степенью ГЛЖ. Активно изучается прогностическое значение варианта ремоделирования миокарда при AT (Koren M.J., Devereux R.B., 1991, Verdecchia P., 1995, Kohara К., 1999). Различия в структурно-геометрической модели левого желудочка у пациентов с АГ связаны с разнообразными системными и локальными факторами. Данные о роли состояния коронарного резерва, структурных и функциональных изменений различных отделов сосудистого русла, противоречивы. Нет единой точки зрения о значимости генетических факторов ГЛЖ, в частности регулирующих активность компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в российской популяции (Моисеев B.C., Носиков В.В, 1997, Шварц Е.И, Алмазов ВА., 2000).
Таким образом, несмотря на несомненный вклад ГЛЖ в неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ вопрос о факторах, ассоциированных со степенью выраженности ГЛЖ и геометрической моделью ремоделирования миокарда, остается открытым и актуальным.
Цель исследования: изучить состояние и взаимосвязь клинико-генетических и гемодинамических параметров, определяющих морфофункцио-нальное состояние миокарда у пациентов с АГ.
Задачи исследования:
Изучить различия основных клинико-демографических, гемодинамических и лабораторных показателей в группах больных АГ с различной геометрией ЛЖ.
Изучить генетические детерминанты (полиморфизм генов NO-синтетазы [eNOS4a/b] и ренин-ангиотензиновой системы [I/D полиморфизм гена АПФ, Т174М — гена ангиотензиногена, А1166С - гена ATI-рецептора к ангиотензи-нуП]) геометрических вариантов и диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у больных АГ.
Оценить взаимосвязь между вариантом ремоделирования миокарда и суточным профилем АД, вариабельностью сердечного ритма у пациентов с АГ по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ.
Изучить состояние коронарного резерва с использованием суточного мониторирования ЭКГ и тредмил-теста в зависимости от геометрического варианта ЛЖ.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ \ БИБЛИОТЕКА 1
5. Оценить состояние сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии и функциональное состояние почек при различных геометрических моделях ЛЖ у пациентов с АГ.
Научная новизна. Проведено комплексное исследование клинико-генетических и гемодинамических параметров разных геометрических моделей миокарда ЛЖ с оценкой коронарного резерва, состояния сосудистой стенки плечевой артерии у лиц сАГ.
Показано отсутствие зависимости варианта ремоделирования ЛЖ от длительности АГ, а частоты диастолической дисфункции - от варианта ремоделирования миокарда. Установлено, что у больных с АГ и ГЛЖ безболевая ишемия миокарда значительно лучше выявляется с использованием теста с физической нагрузкой по сравнению с бифункциональным суточным мониторированием АД и ЭКГ. Показано, что концентрический вариант ГЛЖ в большей степени, чем эксцентрический АД-зависим и характеризуется низким коронарным резервом, высокой частотой диспропорционального и низкой частотой сохранного суточного ритма АД, а у пациентов с ЭГЛЖ чаще выявляются метаболические нарушения, почечная и диастолическая дисфункция.
Выявлена ассоциация нормальной ДФЛЖ с генотипами //гена АПФ и 4Ъ4Ъ гена NO-синтетазы. Нарушение ДФЛЖ ассоциировалось с аллелями D гена АПФ и 4а гена NO-синтетазы и нарушением баланса автономной нервной системы.
Важными детерминантами варианта ремоделирования ЛЖ является состояние сосудистой стенки плечевой артерии. Снижение ее эластичности взаимосвязано с развитием ГЛЖ и концентрическим вариантом ремоделирования миокарда.
Практическая значимость. Показано, что исследование суточного профиля АД и его диспропорциональности, вариабельности сердечного ритма, диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) являются информативными для раннего выявления нарушений морфофункционального состояния миокарда у больных АГ как с ГЛЖ, так и без нее. Установлено, что у больных с АГ и ГЛЖ без клинических признаков ИБС присутствует безболевая ишемия миокарда, для выявления которой рекомендуется использование тестов с физической нагрузкой как более информативных методов по сравнению с бифункциональным суточным мониторированием АД и ЭКГ.
Апробация работы состоялась 29 августа 2003 г. на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов и врачей ГКБ № 64 г. Москвы.
Материалы диссертации представлялись на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 2003 г.), XIII Европейской конференции по АГ (Милан, 2003 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Вариант ремоделирования ЛЖ не зависит от длительности АГ, а частота нормальной диастолической функции - от типа ремоделирования ЛЖ. Нормаль-
ная ДФЛЖ ассоциируется с генотипами//гена АПФ и 4Ь4Ъ гена NO-синтетазы, а наиболее часто встречаемым вариантом диастолической дисфункции миокарда при АГ является нарушение релаксации.
Использованием теста с физической нагрузкой для выявления безболевой ишемии миокарда у больных с АГ и ГЛЖ является более информативным, чем бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ.
Концентрический вариант ГЛЖ в большей степени, чем эксцентрический АД-зависим, характеризуется низким коронарным резервом, в большей степени взаимосвязан со снижением эластичности сосудистой стенки артерий среднего калибра, высокой частотой диспропорционального суточного ритма АД, нарушением симпатико-парасимпатического баланса автономной нервной системы и уровнем лейкоцитов в крови. Эксцентрическая ГЛЖ в значительной степени ассоциирована с метаболическими показателями, почечной и диастолической дисфункцией.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах
Похожие диссертации на Клинико-генетические и гемодинамические детерминанты морфофункционального состояния миокарда у больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка
