Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистая патология является главной причиной смертности больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (1ХГШ), составляя по данным ряда авторов от 30 до 60% в общей структуре легальносіи [Волгина Г В , 2000, Дядык Л И , 2003, Томилина Н А и соавт , 2003, Brunner F Р et al, 1988, Foley RN et al, 1998, Jager KL tt al, 1999, Jungers P et al,2001, Robland SG, 1992, USRDS, 1999], а ежегодная смертность вследствие этой пагологии равна 7-9,5%, что в 20-30 раз превышает сердечно-сосудистую летальность в общей популяции [Foley R N et al, 1996, Levey AS et al, 1998]
Признается, что наибопсе значимыми сердечно-сосудистыми предикторами смертности больных с ТХП11, являются гипертрофия левого желудочка (І ЛЖ). дисфункция миокарда, шнемнческая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность [Levey AS et al, 1999, Parfrey PS et al, 1997, Ritz E et al, 1994] ГЛЖ является основным доклиническим проявлением поражения сердечнососудистой системы, повышающим риск развития ИБС, включая инфаркт миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточное ы, нарушений сердечного ритма и проводимости, внезапной смерти и общей смертности как в общей популяции [Devereux R, 2000, Levy D et al, 1990], так и среди больных с ТХПН [Багрий АЭ, 1998, Шутов А М и соавт, 2000, Lopez-Gomeb J М et al, 1998 Parlrev PS et a', 19961
Гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее частых и ранних структурных изменений сердечно-сосуднсюй системы, возникающих у,кс на начальных стадиях ХПН [Шутов AM, 2002, London G М , 1987, Mall G, 1988, Rambausek M , 1985], являющимся независимым предиктором детальности По данным Фремингемского исследования риск развития сердечно-сосудистых заболевачри у лиц с индсксо" vaccbi миокарда ЛЖ более 116 г\м2 в 3-4 раза выше, чем у лиц с индексом массы миокарда ЛЖ меньше 75 г\м" [Levy D et al, 1990]
Хотя частота ГЛЖ в сіадии ТХПН неоднокрашо изучалась, ее показатели в публикациях разных автороз весьма варьируются от 41% до 95% [Ильичева О Е . 2003, Cdnziam М Е et al, 1995, Covic A et al, 1996, Foley R N et al, 1995, Gault M H , et al, 1992, Greaves S С et al, 1994, Locatelli F et al, 2000, London G M et al, 1996, Parfrey PS et al, 1990]
Очевидно, что лечение сердечно-сосудистой патологии у больных с ТХПН невозможно без ее адекватной диагностики Дтнные о чувствительное і и и специфичности наиболее доступного электрокардиографического метода диагностики ГЛЖ разноречивы Если ранее было принято считать, что ЭКГ-критерии ГЛЖ характеризуются высокой специфичностью (95-100%) и низкой чувствительностью (11-42%), то в ходе исследований последних лет получены
данные о гораздо более низкой специфичности и более высокой чувствительности ЭКГ-кризериев ГЛЖ [Преображенский Д В и соавт, 2003, Okin РМ ct al, 2002] Эти исследования при верификации диагноза ГЛЖ опирались на данные эхокардиографии Однако достоверность диагностики ГЛЖ по данным ЭхоКГ недостаточно высока для суждения о специфичности и чувствительности друюго диагностического метода Аналогичных работ в популяции больных с ТХПН нами не найдено В связи с этим, необходимы дальнейшие сравнительные исследования распространенности ГЛЖ по данным электрокардиографии с данными аутопсий в популяции уремических больных
Кроме loio, точки зрения авторов на выраженность и значимость факторов риска в патогенезе ГЛЖ, нередко диаметрально противоположны Учитывая вышеизложенное и то, что подавляющее большинство исследований по изучению клинико-морфологических корреляций ГЛЖ у уремических больных проводится с использованием ЭхоКГ-критериев ГЛЖ (которые не только относительно достоверны, но и до конца не определены) представляются необходимыми дальнейшие исследования в данном направлении, опирающихся при верификации ГЛЖ на данные аутопсии
Цель исследовчнип изучить клинико-морфочогичоскіїе корреляции пр»і гипертрофии левого желудочка, возможности электрокардиографической диагностики ГЛЖ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности с использованием при верификации ГЛЖ данных ау іопсии
Задачи исследования
Изучить частоту и выраженность гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН по данным аутопсии, оценить и\ связь с наличием и видом диализной терапии, влияние ГЛЖ па структуру сердечно-сосудистой легальности
Изучить клшшко-морфологические корреляции при гипертрофии левого желудочка в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН
Оценить влияние гипертрофии левого желудочка на продолжительность жизни на гемодиализе, оценить влияние основных клинико-морфологнческих показателей на продолжительность жизни на гемодиализе
Изучить диагностические возможности ЭКГ-критериев ГЛЖ, провести сравнительный анализ чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ТХПН
Оцсшпь влияние степени гиперірофпи левою желудочка на чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ
Определить оптимальные ЭКГ-критерии для диашостики гипертрофии левого желудочка у пациентов с ТХПН
Нлучная новітні
Впервые проведено сравнение структуры общей и сердечно-сосудистой летальности уремических больных с неуремическими больными с ГЛЖ и без ГЛЖ Показано, что высокая сердечно-сосудистая летальность уремических больных ассоциируется с сопутст вующей ей практически постоянно ГЛЖ и\или факторами, ассоциированными с ней
Впервые подробно изучены клинико-морфологичеекие корреляции ГЛЖ со сравнительным анализом их зависимости оі наличия или отсутствия ТХПН с использованием данных аутопсии Выявлена тесная ассоциация ГЛЖ с атеросклеротическим поражением артерии, увеличением толщины стенки правого желудочка, как у уремических, іак и неурсмических больных, зависимость показателей ГЛЖ от характера артериальной гипертонии и характера почечной патологии, приведшее к ТХПН
Впервые проведено комплексное исследование чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ, диагностированном на основании данных аутопсии у больных с ТХПН со сравнительным анализом чувствительности ЭКГ-критериев, их корреляции с показателями толщины свободной стенки левого желудочка и массы серг-ца у уремнчсск.іх і< н?уремичсск».х больных
Впервые изучена зависимость чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ от степени ГЛЖ, диагностированной на основании данных аутопсии Продемонстрирована зависимое і ь большинства ЭКГ-KpmepntB оі сіенени ГЛЖ выдстены ЭКГ-критерчи, ч'^вствительчоеть котопых не определяется степенью ГЛЖ
Разработаны на основе статистического анализа ЭКГ-показателей больных, не имевших по данны" аутопсии ГЛЖ, новые то"ки разделения для количественных ЭКГ-критериев ГЛЖ, приводящие к улучшению их диагностической значимосш, особенно, у больных с незначительной и умеренной ГЛЖ
Практическая значимость
Показано, что больные с ТХПН являются группой «высочайшего риска» развития ГЛЖ, которая сопутствует им почти постоянно (в пашем исследовании в 96% случаев), при этом у большинства больных (по нашим данным в 67,8% случаев) отмечается выраженная ГЛЖ и ГЛЖ высокой степени
Выявлены основные клинико-морфологичеекие показатели, определяющие продолжительность жизни на гемодиализе Показано, что максимально возможная коррекция ГЛЖ должна предпринимался задошо до наступления терминальной стадии ХПН, так как каждый пятый умерший больной умер в течение первого месяца и почти каждый второй в ісчсние первою года от начала ГД
Предложены новые точки разделения для ЭКГ-критериев ГЛЖ, позволяющие улучшить их диаі ностическую значимость, особенно, у больных с незначительной и умеренной степенью ГЛЖ
Показана зависимость большинства ЭКГ-критериев ГЛЖ оі степени ГЛЖ и необходимость ее учитывания в исследованиях, изучающих чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ Определены ЭКГ-критерии, обладающие наибольшей чувствительностью при диагностике незначительной и умеренной ГЛЖ Определены оптимальные ЭКГ-критерии для диагностики ГЛЖ у больных с
тхпн
Основные положения, выносимые на защиту
1 Высокая сердечно-сосудистая летальность больных с ТХПН ассоциируется с
сопутствующей ей гипертрофией ЛЖ и/или факторами, ассоциированными с
ней При этом присутствие ТХПН оказывает влияние на структуру сердечно
сосудистой смертности, приводя к увеличению частоты острой
левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) и уменьшению
громбоэмболических заболеваний
Показатели гипертрофии левого желудочка являются одними из наиболее важных неблагоприятных предикторов смертности у диализных больных 11ри этом для улучшения прогноза ГД-больных крайне важно уменьшение степени ГЛЖ и максимально возможная терапия, направленная на коррекцию ГЛЖ должна предприниматься задолго до наступления іерминальной стадии ХПП
4vBCTB4TCJibHOCп. ЭК1 -ітитспчев ГЛЖ зависит от степени Г ЛЖ что необходимо учитывать в исследованиях, изучающих диагностические возможности ЭК1 -критериев ГЛЖ
Предложенные на основе статистического анализа ЭКГ-показателей больных, не имевших по данным аутопсии ГЛЖ, новые точки разделения для количественных ЭКГ-критериев ГЛЖ, позволяют достоверно улучшиїь их диагностическую значимость, особенно, у больных с незначительной и умеренной степенью ГЛЖ
ЭКГ-критерии ГЛЖ у больных с ТХПН лучше коррелируют как с массой сердца, так и с толщиной свободной стенки ЛЖ (ТСЛЖ) и характеризуются несколько более высокой чувствительностью по сравнению с больными без ТХПН
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании отдела кардиологии НИЦ, клиники кардиологии, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им И М Сеченова 27 декабря 2006 года
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в гом числе 1 в центральной печати
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результагы исследования и их обсуждение, ьыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, из них 85 отечественных
![Клинико-биохимическая эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4456/180055.png "Клинико-биохимическая эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] Фролова Анастасия Борисовна")
