Введение к работе
Актуальность темы. Проблема недостаточности кровообращения (НК) при ишемической болезни сердца (ИБС) входит в число приоритетных в современной кардиологии. Ее медико-социальная значимость, определяемая влиянием сердечной недостаточности (СН) на тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз, снижение трудоспособности, высокую инвалидизацию и летальность, диктует необходимость поиска способов и критериев выявления морфофункциональных основ ее начальной стадии, дополняющих картину становления и развития процессов раннего и позднего ремоделирования сердца при его ишемическом повреждении, и тем самым расширяющих возможности раннего обнаружения болезни и ее осложнений.
При этом для клинической практики представляется необходимым не только выявление начальных нарушений миокарда, но и оценка механизмов компенсации СН, состояние которых косвенно характеризует миокардиальную дисфункцию и служит ее своеобразным маркером.
Важным звеном адаптации сердца к повышенной работе, направленным на обеспечение достаточной сократимости миокарда и адекватного уровня гемоциркуляции, является его гипертрофия. Вопросам функционального состояния гипертрофированного миокарда посвящено большое количество работ (Ф.З.Меерсон, М.П. Явич, 1983; Д.Пангоните, 1988; S.Oparil, 1985; S.Sasayama et al., 1988).
Однако, несмотря на весьма интенсивное клиническое и экспериментальное изучение ишемической гипертрофии повреждения, многие аспекты ее патофизиологии оцениваются неоднознач-
но, с противоречивых позиций рассматривается концепция "компенсаторного характера" гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (Г.В.Яновский, Л.А. Стаднюк, Ж.М.Высоцкая и др., 1992; J.R.Weber, 1988; G.B.J.Mancini, 1991). Это выделяет проблему изучения функционального состояния гипертрофированного миокарда при ИБС в число приоритетных в клинической кардиологии и требует более глубокого и всестороннего исследования патогенетической взаимосвязи степени гипертрофии миокарда с особенностями и выраженностью его функциональных нарушений.
Наиболее перспективным в этом направлении представляется применение достижений компьютерной диагностики, расширяющей возможности существующих методов исследования системы кровообращения, позволяющей своевременно выявить начальные проявления НК, предупредить ее прогрессирование и оптимизировать медикаментозное лечение.
Цель работы. Установить изменения биомеханики сердца и центральной гемодинамики у больных ИБС с различными морфо-функциональными типами поражения сердца в покое и при нагрузочных пробах для диагностики начальной стадии НК.
В соответствии с поставленной целью исследования сформулированы следующие задачи.
1. Определить механическую активность миокарда и состояние центральной гемодинамики в покое по результатам компьютерного анализа кардиосигналов у больных ИБС с различными мор-фофункциональными типами сердца.
-
Изучить изменения компенсаторно-приспособительных реакций системы кровообращения у больных ИБС при нагрузочных пробах с учетом варианта гипертрофического поражения сердца.
-
Установить диагностические критерии начальной стадии НК у больных ИБС в зависимости от преобладания гипертрофии или дилатации левого желудочка.
-
Определить диагностическую и прогностическую значимость методов неинвазивного комплексного исследования сердечнососудистой системы, острых фармакологических тестов с верапа-милом для выявления и устранения дисфункций гипертрофированного миокарда.
5. Разработать систему автоматизированного оперативного
кардиологического контроля для оценки динамики количествен
ных характеристик состояния сердца при его медикаментозной
коррекции.
Научная новизна. Впервые изучены периоды начальной стадии НК у больных ИБС с учетом наличия, характера и степени выраженности гипертрофии миокарда (ГМ), являющейся не только одним из ведущих кардиальных механизмов компенсации, но и патологическим фактором, во многом определяющим развитие дисфункций сердца уже на ранних этапах заболевания.
Впервые у больных ИБС с начальной стадией НК проанализированы фазовая структура кардиоцикла и кинетика гипертрофированного миокарда в условиях физиологического покоя и проведения нагрузочных проб. Полученные новые сведения о связи нарушений механической активности миокарда, внутрисердечной и центральной гемодинамики со степенью выраженности его гипертрофии рассмотрены в качестве возможного фактора возникновения патологического типа кардиогемодинамических реакций.
Впервые значительно расширены представления о клинико-инструментальной характеристике функционального состояния гипертрофированного миокарда. В автоматизированном режиме количественно оценены спектр и выраженность его ранних дисфункций и определено их прогностическое значение. Установлена патогенетическая связь этих изменений с характером и выраженностью увеличения массы сердца. Внесены существенные дополнения в понимание роли сердечной гипертрофии в нарушении механизма кардиальной адаптации к различным гемодинамическим нагрузкам в условиях хронического ишемического повреждения миокарда и в развитии начальных признаков НК.
Выявлены основная направленность и особенности компенсаторно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы на начальной стадии НК и установлены ее диагностические критерии с учетом морфофункционального типа (МФТ) поражения сердца, а также разработана система автоматизированного оперативного контроля изменений состояния сердца в течение заболевания и во время его медикаментозной коррекции.
Изучение возможности применения скринингового тестирования эффективности препаратов, влияющих на различные проявления и патогенетические механизмы раннего и позднего ремоде-лирования сердца - морфологические и нейрогормональные, может составить предмет будущих исследований.
Практическая ценность. Предложенная морфофункцио-нальная характеристика групп больных ИБС различного течения на основе комплексной клинико-инструментальной оценки состояния миокарда при различной выраженности его гипертрофии в ходе нагрузочных проб позволила выявить ранние, доклинические
функциональные нарушения сердечной мышцы и объективизировать диагностику начальной стадии НК.
Разработаны качественные и количественные критерии начальной стадии НК, дающие возможность практическому врачу проводить автоматизированный оперативный контроль эффективности медикаментозной терапии. Предложенные неинвазивные методы исследований сердечно-сосудистой системы имеют очевидные преимущества для практического здравоохранения благодаря отсутствию осложнений, возможности неоднократного их использования и наблюдения больного в динамике.
Обнаруженная направленность нагрузочных кардиогемоди-намических реакций в различные фазы кардиоцикла и периоды функциональных проб способствует повышению точности, объективизации диагностики ранней стадии НК и оперативному контролю эффективности лечения.
Показана целесообразность использования степени ГЛЖ в качестве дополнительного диагностического и прогностического критерия тяжести повреждения миокарда.
Однонаправленность изменений показателей функционального состояния сердца при однократном приеме верапамила и его курсовом назначении позволяет рекомендовать острую фармакологическую пробу для екринингового тестирования препарата с целью оптимизации отбора больных с ишемической гипертрофией миокарда для целенаправленной медикаментозной коррекции, прогнозирования ее эффективности на основании динамики параметров функции миокарда.
Предлагаемый комплексный анализ кардиогемодинамики у больных ИБС позволяет использовать его в качестве системы one-
ративного контроля изменений количественных характеристик состояния сердца в течение заболевания и во время лечения.
Практическое использование. Разработанная система оперативного контроля изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС в течение заболевания и во время лечения с использованием автоматизированного анализа кардиосигналов в покое и при нагрузочных пробах и методика скринингового допплеровского тестирования препарата внедрены в клинике пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета и кардиологическом отделении санатория им. В.П.Чкалова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-технической конференции "Молодые ученые и специалисты - производству" (Самара, 1990), на научно-практической конференции с международным участием "Автоматизация в медицине и экологии" (Самара - Астрахань, 1991), на итоговой конференции ЦНИЛ (Самара, 1993), на научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова (Самара, 1994).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, шестиглав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Библиографический раздел занимает 31 страницу и содержит 278 источников, из них 146 отечественных и 132 иностранных.
