Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и каротидного артериальных бассейнов (обзор литературы) 10
1.1 Распространенность сочетанного поражения сонных и коронарных артерий 10
1.2 Нарушение мозгового кровообращения у больных ИБС и стенозом сонных артерий: патогенез инсульта, факторы риска 11
1.3 Особенность развития и течения атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ИБС и хирургическая коррекция каротидных стеноз 12
1.4 Хирургическая коррекция сочетанного атеросклероза коронарных и каротидных артерий 25
1.5 Сопутствующая медикаментозная терапия 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2 Методы исследования 49
2.2.1 Общеклинические 49
2.2.2 Инструментальные 50
2.2.2.1 Электрокардиография 50
2.2.2.2 Эхокардиография 4
5.1 Динамика неврологического статуса 93
5.2 Динамика кардиологического статуса 98
Обсуждение результатов 109
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений и условных обозначений 123
Библиография
- Нарушение мозгового кровообращения у больных ИБС и стенозом сонных артерий: патогенез инсульта, факторы риска
- Хирургическая коррекция сочетанного атеросклероза коронарных и каротидных артерий
- Инструментальные
- Динамика кардиологического статуса
Нарушение мозгового кровообращения у больных ИБС и стенозом сонных артерий: патогенез инсульта, факторы риска
В группе эндоваскулярного лечения выполнено 88 рентгенэндоваскулярных оперативных вмешательства на каротридном бассейне. Успешно реваскуляризировано 84 ВСА, 2 -ПА и 2-ПклА . Стентирование проведено в 98,9% (84) случаев, в одном- баллонная ангиопластика ПклА.
У подавляющего большинства пациентов (76 из 80) восстановление просвета брахиоцефальных артерий осуществлялось в 1 этап. В двух случаях, в виду наличия двустороннего гемодинамически значимого осложненного стеноза, изъязвленной АСБ, дополнительно стентирована контрлатеральная ВСА. У четверых больных просвет контрлатеральных артерий восстановлен методом ТБА. Продолжительностью межоперационного периода составила 1,25 дня. Устройства для защиты головного мозга во время эндоваскулярного лечения были использованы у 97,5% (78) пациентов. Причиной ограничением их применения в оставшихся случаях явились технические сложности.
В раннем послеоперационном периоде отмечался один тромбоз стента на 2 сутки после операции у асимптомного пациента, осложнившийся большим ишемическим инсультом, потребовавшим длительного нахождения в отделении реанимации и последующего продолжения лечения и реабилитации в условиях неврологического отделения, один малый ишемический инсульт (вероятно, в связи атероэмболией), два случая транзиторной ишемической атаки. Малый инсульт и ТИА отмечались у пациентов с симптомными стенозами ВСА.
Периперационного повреждения миокарда, инфарктов выявлено не было. У трех больных пункция ОБА осложнилась в послеоперационном периоде пульсирующей гематомой, которая была заподозрена клинически и Значимые различия между группами также были выявлены для такого осложнения, как поражение черепно-мозговых нервов (р=0,02).
С целью поиска предикторов сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде проводилась оценка статистических связей между, с одной стороны, комбинированной конечной точкой "инсульт+ТИА+инфаркт миокарда + периоперационное повреждение миокарда", рассматриваемой как бинарная переменная, и рядом количественных, порядковых и номинальных признаков, среди которых были: возраст, инсульт 6 мес. давности в анамнезе, инсульт 6 мес. давности, наличие окклюзии сонной артерии с противоположной оперативному вмешательству стороны, извитость ВСА, осложненные атеросклеротичесие бляшки стенозируемых ВСА, Хс ЛПНП, ТГ, ФВ, количество баллов по шкалам MMSE и FAB (таблицы 4.1.2 ; 4.1.3).
Среднее количество шунтированных артерий составило -2,6, время ИК- 115,4±29,3мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) были выявлены следующие неврологические осложнения: острая постгипоксическая энцефалопатия- у трех больных, ишемический инсульт- в одном и ТИА- в одном случае. Острое нарушение мозгового кровообращения в виде клинической картины ишемического инсульта и ТИА были зарегистрированы на 1-2 сутки после операции. По данным ТС БЦА, выполненного в ранний послеоперационный период, ВСА на стороне предшествующей КЭАЭ были проходимы, не наблюдалось также нарастание степени стеноза ВСА с противоположной стороны.
Очаговая симтоматика у пациента с ишемическим инсультом сохранялась длительный период времени. Регресс неврологического дефицита при ТИА (снижение силы в руке и в ноге, анизорефлексии глубоких (d s) и поверхностных (d s) рефлексов) отмечался в течение суток.
В обоих случаях данные осложнения в реанимационном отделении. Клиника постгипоксической энцефалопатии зарегистрирована в ранний послеоперационный период (первые двое послеоперационных суток) в виде дезориентации во времени и пространстве у трех, галлюцинациями- у одного, бредовыми расстройствами - у одного пациента, в одном случае отмечался эпилептиформным синдром. Регресс симптоматики наблюдался через 1-4 суток (медиана- 2,4 суток). Длительность пребывания в отделении реанимации была увеличена.
У всех пациентов диагноз был установлен неврологом на основании клинической картины, объективного осмотра, результатов ТС БІДА, КТ головного мозга.
Сердечно- сосудистые осложнения имели место в 13,8% (7) случаев. Периоперационный инфаркт миокарда в бассейне шунтированной артерии диагноз инфаркт миокарда. У одного пациента периоперационный инфаркт миокарда осложнился НРС- фибрилляцией желудочков, купированной ЭИТ. Периперационное повреждения миокарда выявлено у трех пациентов. У одного больного в послеоперационном периоде диагностирована пульсирующая гематома, подтвержденная данными триплексного сканирования ОБА. В связи с отсутствием осложнений в виде забрюшинной гематомы по данным КТ ОБП и забрюшинного пространства все пациента вели консервативно.
Хирургическая коррекция сочетанного атеросклероза коронарных и каротидных артерий
Критерии исключения: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), злокачественные новообразования, стенозирование сонных артерий неатеросклеротической этиологии, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, препятствующие выполнению хирургического вмешательства на сосудах, тяжелый неврологический дефицит (по шкале Рэнкина 3 баллов), терминальная хроническая почечная недостаточность, тяжелая хроническая болезнь легких, печеночная недостаточность.
Все включенные в исследование пациенты подписали согласие на участие в исследовании.
В зависимости от сочетания методов хирургического лечения стенозов сонных и коронарных артерий, из числа больных, включенных в исследование, были сформированы 3 группы:
1. Пациенты, которым в качестве первого этапа хирургического лечения проводили балонную ангиопластику в сочетании со стентированием внутренних сонных артерий, вторым- аортокоронарное шунтирование (КС+ АКШ) (п=52)
2. Пациенты, которым на первом этапе выполняли каротидную эндартерэктомию, а на втором - аортокоронарное шунтирование (КЭАЭ+ АКШ) (п=50)
3. Больные, которым на первом этапе проводили баллонную ангиопластику в сочетании со стентированием внутренних сонных артерий, а на втором - чрескожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (КС + ЧТКА) (п=80) В соответствии с целями и задачами были определены следующие этапы исследования: 1. Планирование исследования, формулирование гипотез, определение критериев включения и исключения, разработка дизайна. 2. Дооперационный: предоперационное обследование больных, формирование групп Клиническая характеристика группы больных с сочетанным атеросклерозом За период времени с 2009г. по 2012 г. среди пациентов, поступивших в ЦГХ с клиникой ИБС, у 64% было выявлено сопутствующее поражение каротидного бассейна. В 31% случаев стенозы требовали хирургической коррекции.
Средний возраст пациентов 63,3±5,5 лет, при этом возрастной диапазон находился в пределах от 47 до 73 лет. Средний возраст мужчин 62,5 ±5,6, женщин - 60,8± 4,3. Мужчины составляли 90,7% от общего числа больных.
Таким образом, в нашем исследовании основной контингент составляли мужчины в возрасте старше 60 лет, что свидетельствует о преобладании мультифокального атеросклероза именно среди данной половозрастной группы.
Сопутствующие заболевания были представлены артериальной гипертонией у 172 больных (94,5%); сахарным диабетом у 27 (14,8%); хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) у 22 (12,8%); язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (вне обострения) -у 18 (9,8%),ХПН-у 28(15,4%)
Курильщиками являлись более половины пациентов: 123 из 182 (67,6%).
Ожирение имелось у 131 пациента (71,9%). Индекс массы тела составлял 31,9±3,1 кг/м , что соответствует, в среднем I ст. ожирения по ВОЗ.
Распределение сопутствующих заболеваний по группам представлено в таблице №2.1. Оценка приверженности медикаментозной терапии проводилась трижды: на этапе формирования групп, перед вторым этапом оперативного лечения и в отдаленном послеоперационном периоде. Оказалось, что на начальном этапе назначенные гипотензивные препараты принимали 146 больных из 182 (80,2%) , антиагреганты - 166 (91,2%), статины - 101 (55,5%). Оценка тяжести ИБС и характеристика поражения коронарного русла Тяжесть кардиальной патологии определялась наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, контрактильной способностью миокарда по данным эхокардиографического исследования, распространенностью и тяжестью поражения коронарных артерий по результатам коронароангиографии.
Инфаркт миокарда перенесли 106 (59,2%) больных, подвергнутых реваскуляризации обоих артериальных бассейнов. Из них повторные инфаркты отмечались у 37 (20,3%). У 161 (88,5%) пациента повседневная физическая активность была значительно ограничена (предъявляли жалобы на возникновение ангинозных болей при ходьбе в умеренном темпе на расстояние от 20 до 500 м , одышку при подъеме по лестнице от менее чем одного пролета до 2 этажа).
Объективизацию и количественную оценку нарушений когнитивной функции проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE, Folstein M., Folstein S., Mc Hugh R., 1975); «батареи лобных тестов» (Frontal Assessment Battery (FAB), Lezak M.D., 1993) на дооперационном этапе и через 1-2 мес. после операции и в отдаленном послеоперационном периоде.
Для выявления тяжести двигательных расстройств у больных перенесших ишемический инсульт в предоперационном плане обследования использовалась шкала Рэнкина.
Анализировали регистрируемые изменения в кардиологическом и неврологическом статусе в интраоперационном, раннем послеоперационном и отдаленном послеоперационном периодах: динамика проявлений ишемии миокарда, ХСН, неврологической симптоматики, нейропсихического статуса пациентов.
После выписки из стационара связь с больными осуществлялась по телефону каждые 3 месяца до окончания периода наблюдения с целью предварительного выявления факта наступления конечных точек (инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, ТИА, инсульт), уточнения сведений о продолжении приема назначенных препаратов и вызова на обследование.
Если по телефону выяснялось, что у пациента появились симптомы, заставляющие подозревать наступление одной из перечисленных конечных точек, пациент вызывался на визит для осмотра и обследования с целью верификации диагноза. очередь, по окружности делились на 6 сегментов каждый. В верхушке сердца выделяли еще 4 сегмента. Нормальная сократимость сегмента (нормокинез) приравнивалась к - 1 баллу, сниженная (гипокинез) - к 2 баллам, отсутствие сократимости (акинез) - к 3 баллам, пассивное смещение в направлении, противоположном нормальному движению стенки в систолу, при отсутствии систолического утолщения (дискинез) - к 4 баллам. Число сегментов, в которых отмечена гипокинезия, акинезия или дискинезия, выражалось в процентах к общему числу сегментов ЛЖ. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) вычисляли как сумму баллов по анализируемым сегментам, разделенную на их общее количество [11,38].
Исследование выполнялось всем больным до операции, а также в ранеем и отдаленном периодах после операции.
При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа, а также при наличии внутриполостных образований ЛЖ и атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную ЭхоКГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США).
Инструментальные
В группе эндоваскулярного лечения выполнено 88 рентгенэндоваскулярных оперативных вмешательства на каротридном бассейне. Успешно реваскуляризировано 84 ВСА, 2 -ПА и 2-ПклА . Стентирование проведено в 98,9% (84) случаев, в одном- баллонная ангиопластика ПклА.
У подавляющего большинства пациентов (76 из 80) восстановление просвета брахиоцефальных артерий осуществлялось в 1 этап. В двух случаях, в виду наличия двустороннего гемодинамически значимого осложненного стеноза, изъязвленной АСБ, дополнительно стентирована контрлатеральная ВСА. У четверых больных просвет контрлатеральных артерий восстановлен методом ТБА. Продолжительностью межоперационного периода составила 1,25 дня. Устройства для защиты головного мозга во время эндоваскулярного лечения были использованы у 97,5% (78) пациентов. Причиной ограничением их применения в оставшихся случаях явились технические сложности.
В раннем послеоперационном периоде отмечался один тромбоз стента на 2 сутки после операции у асимптомного пациента, осложнившийся большим ишемическим инсультом, потребовавшим длительного нахождения в отделении реанимации и последующего продолжения лечения и реабилитации в условиях неврологического отделения, один малый ишемический инсульт (вероятно, в связи атероэмболией), два случая транзиторной ишемической атаки. Малый инсульт и ТИА отмечались у пациентов с симптомными стенозами ВСА.
Периперационного повреждения миокарда, инфарктов выявлено не было. У трех больных пункция ОБА осложнилась в послеоперационном периоде пульсирующей гематомой, которая была заподозрена клинически и Значимые различия между группами также были выявлены для такого осложнения, как поражение черепно-мозговых нервов (р=0,02).
С целью поиска предикторов сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде проводилась оценка статистических связей между, с одной стороны, комбинированной конечной точкой "инсульт+ТИА+инфаркт миокарда + периоперационное повреждение миокарда", рассматриваемой как бинарная переменная, и рядом количественных, порядковых и номинальных признаков, среди которых были: возраст, инсульт 6 мес. давности в анамнезе, инсульт 6 мес. давности, наличие окклюзии сонной артерии с противоположной оперативному вмешательству стороны, извитость ВСА, осложненные атеросклеротичесие бляшки стенозируемых ВСА, Хс ЛПНП, ТГ, ФВ, количество баллов по шкалам MMSE и FAB (таблицы 4.1.2 ; 4.1.3).
Среднее количество шунтированных артерий составило -2,6, время ИК- 115,4±29,3мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) были выявлены следующие неврологические осложнения: острая постгипоксическая энцефалопатия- у трех больных, ишемический инсульт- в одном и ТИА- в одном случае.
Острое нарушение мозгового кровообращения в виде клинической картины ишемического инсульта и ТИА были зарегистрированы на 1-2 сутки после операции. По данным ТС БЦА, выполненного в ранний послеоперационный период, ВСА на стороне предшествующей КЭАЭ были проходимы, не наблюдалось также нарастание степени стеноза ВСА с противоположной стороны.
Очаговая симтоматика у пациента с ишемическим инсультом сохранялась длительный период времени. Регресс неврологического дефицита при ТИА (снижение силы в руке и в ноге, анизорефлексии глубоких (d s) и поверхностных (d s) рефлексов) отмечался в течение суток.
В обоих случаях данные осложнения в реанимационном отделении.
Клиника постгипоксической энцефалопатии зарегистрирована в ранний послеоперационный период (первые двое послеоперационных суток) в виде дезориентации во времени и пространстве у трех, галлюцинациями- у одного, бредовыми расстройствами - у одного пациента, в одном случае отмечался эпилептиформным синдром. Регресс симптоматики наблюдался через 1-4 суток (медиана- 2,4 суток). Длительность пребывания в отделении реанимации была увеличена.
У всех пациентов диагноз был установлен неврологом на основании клинической картины, объективного осмотра, результатов ТС БІДА, КТ головного мозга.
Сердечно- сосудистые осложнения имели место в 13,8% (7) случаев. Периоперационный инфаркт миокарда в бассейне шунтированной артерии диагноз инфаркт миокарда. У одного пациента периоперационный инфаркт миокарда осложнился НРС- фибрилляцией желудочков, купированной ЭИТ. Периперационное повреждения миокарда выявлено у трех пациентов. У одного больного в послеоперационном периоде диагностирована пульсирующая гематома, подтвержденная данными триплексного сканирования ОБА. В связи с отсутствием осложнений в виде забрюшинной гематомы по данным КТ ОБП и забрюшинного пространства все пациента вели консервативно.
Динамика кардиологического статуса
Научно-технический прогресс способствовал внедрению и развитию методов эндоваскулярной хирургии, которая благодаря своим техническим особенностям, может служить альтернативой открытым оперативным вмешательствам, остающимся до настоящего момента «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда и головного мозга, что особенно важно для пациентов «высокого хирургического риска».
В нашем исследовании пациентам с сочетанным стенозом ВСА и КА последовательно выполнялись операции на каротидном и коронарном бассейнах, согласно принятому внутрибольничному протоколу. В зависимости от метода хирургического лечения больные были распределены в 3 группы: группа КС+ АКШ (п=52), группа КЭАЭ + АКШ (п=50) и группа КС+ЧТКА (п=80).
Пациенты отбирались в исследование, исходя из критериев включения и исключения. Средний возраст больных составил 63,3 ± 5,5 лет, при этом возрастной диапазон находился в пределах от 47 до 73 лет. Средний возраст мужчин был 62,5 ±5,6, женщин- 60,8± 4,3. По половому составу во всех группах значимо преобладали мужчины: 90,7% (165) против 17 (9,3%), р=0,85.
При сравнении исходного кардиологического статуса выявлено, что в группе, в которой первым этапом реваскуляризация головного мозга проводилась методом каротидного стентирования преобладали пациенты с III и IV функциональным классом стенокардии ((69,2% (36) и 63,8% (51) в 1,3 исследуемых группах против 48,0% (24) во 2й группе), ХСН (48,1% (25) и 45,0% (36) против 32,0% (16), соответственно) в сравнении с группой каротидной эндартерэктомии.
Однако, статистической значимости эти различия не достигли (р 0,05). Таким образом, можно сделать вывод ,что у больных с симптомными и асимптомными выраженными стенозами сонных артерий операции реваскуляризации, выполненные высококвалифицированными хирургами (эндартерэктомия) и интервенционистами (стентирование), примерно одинаково эффективны и безопасны.
В исследовании SAPPFIRE группа высокого хирургического риска отбиралась по критериям для КЭАЭ. Для стентирования ВСА эти критерии могут быть другими. Дополнительный анализ данных исследования SAPPHIRE, выявил факторы, ассоциированные с инсультом и летальным исходом у лиц, прошедших стентирование: пожилой возраст, инсульт в анамнезе, транзиторная ишемическая атака в анамнез ,недавний инфаркт миокарда ( 4 нед), диализ, потребность в дополнительной сердечной хирургии, правосторонний стеноз сонной артерии, длинная каротидная бляшка, врожденные аномалии дуги аорты, чрезмерно извилистая система сонной артерии.
С целью поиска предикторов сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у пациентов с гемодинамически значимым поражением двух артериальных бассейнов, нуждающихся в хирургической реваскуляризации, нами проводилась оценка статистических связей между, с одной стороны, комбинированной конечной точкой "инсульт+ТИА+инфаркт миокарда+периоперационное повреждение миокарда", рассматриваемой как бинарная переменная, и рядом количественных, порядковых и номинальных признаков, среди которых были: возраст, инсульт 6 мес. давности в анамнезе, инсульт 6 мес. давности, наличие окклюзии сонной артерии с противоположной оперативному вмешательству стороны, извитость ВСА, осложненные атеросклеротичесие бляшки стенозируемых ВСА, Хс ЛПНП, ТГ, ФВ, количество баллов по шкалам MMSE и FAB.
Было выявлено, что предиктором острых сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде при проведении каротидной эндартерэктомии являются: возраст 67 лет, окклюзия сонной артерии с
Предпосылками для улучшения результатов исследования когнитивного статуса могут быть увеличение объемной скорости мозгового кровотока, что способствует ликвидации энергетического дефицита, ингибированию окислительного стресса и усилению антиоксидантной защиты клеток головного мозга. [1, 10,21,22,41,46,88]
Статистически значимые различия между группами также были выявлены для такого осложнения, как поражение черепно-мозговых нервов (р=0,02). Согласно литературным данным, повреждения могут быть выявлены более чем у 27,5% пациентов, подвергшихся КЭАЭ при тщательном обследовании у специалиста [106].
Анализ осложнений в периоперационный период после второго этапа хирургического лечения мультифокального атеросклероза показал, что как в группах , в которых реваскуляризация миокарда выполнялась методом АКШ, так в группе эндоваскулярного лечения, частота наступления неблагоприятных событий была практически равнозначна (р 0,05). Наиболее частым неврологическим осложнением после операции на сердце у больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий была острая постгипоксическая энцефалопатия. Преимущественно, это осложнение имело место у пациентов с исходным умеренным неврологическим дефицитом, окклюзией ВСА с противоположной оперативному вмешательству стороны, а также на фоне развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Выявление связи между данным осложнением и вышеописанными факторами требует дальнейшего изучения. В некоторых литературных источниках описывается взаимосвязь острой послеоперационной энцефалопатии и возраста больного [14,127].
Частота наступления комбинированной конечной точки (инсульт, ТИА, инфаркт, летальный исход) после двух оперативных вмешательств составила 7,9% в группе КС+АКШ, 8,0%- в группе КЭАЭ+АКШ, в группе КС+ЧТКА -5,0%, летальный исход наблюдался только в 1 группе (1,9%). Отмечалось уменьшение больных с II-IV ф.кл. стенокардии (р 0,001). атеросклероза и возникновением рестеноза в месте ранее имплантированного стента. Проверялась гипотеза о связи рецидива стенокардии с курением, наличием диабета, общим холестерином и липидными фракциями.
Наиболее сильная связь обнаружена между наступлением рецидива стенокардии напряжения за счет прогрессирования коронарного атеросклероза и повышенным отношением Хс-неЛПВП/Хс-ЛПВП (р=0,01), наличием сахарного диабета (р=0,05) и низкой комплаентностью в отношении приема статинов (р=0,03).
Повторная реваскуляризации каротидного бассейна в отдаленном послеоперационном периоде потребовалась равному количеству пациентов, принимавших участие в исследовании, не зависимо от метода оперативного лечения стенозов ВСА (6,0% -в 1 группе, 4,2%- во 2й группе и 6,5% в Зй группе)
Таким образом, результаты исследования позволили выявить одинаковую эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии и эндоваскулярного хирургического лечения стенозов ВСА у больных ИБС, с тяжелым сочетанным поражением коронарного и брахиоцефального артериальных бассейнов, определить предикторы развития ранних ССО и предположить факторы, наиболее тесно связанные с риском возникновения рецидива стенокардии, вследствие прогрессирования коронарного атеросклероза в отдаленном послеоперационном периоде; выработать алгоритм действий (рисунок 1).
