Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Баллонная ангиопластика 13
1.2. Коронарное стентирование 16
1.3. Направленная атерэктомия 19
1.4. Ротационная атерэктомия 20
1.5. Лазерная ангиопластика 22
1.6. Антитромботическая и антиагрегантная терапия при эндо-васкулярном лечении 23
1.7. Показания для эндоваскулярного лечения при хронической ИБС 33
1.7.1. Сравнение баллонной ангиопластики с хирургическим лечением 33
1.7.2. Сравнение баллонной ангиопластики с медикаментозным лечением 39
1.8. Рестеноз коронарной артерии после эндоваскулярного лечения 42
1.9. Лечение внутристентового рестеноза 46
1.10. Применение стентов с лекарственным покрытием 52
1.11. Заключение по обзору литературы 57
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 59
II. 1. Клиническая характеристика больных 59
II.2. Методы исследования 59
И.З Определения 64
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 67
III. 1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ 67
III Л. 1 Клинико-ангиографическая оценка непосредственных результатов эндоваскулярного лечения 67
III. 1.2. Взаимосвязь клинических и ангиографических характе ристик и успеха ТБКА 70
III.1.3. Причины безуспешной процедуры и осложнения 72
III. 1.4. Обсуждение 81
Ш.2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Ш.2.1. Материал 84
Ш.2.2. Результаты 87
Ш.2.2.1. Причины безуспешной процедуры и осложнения 87
Ш.2.2.2. Непосредственные результаты эндоваскулярнои река- нализации хронической окклюзии 88
Ш.2.2.3. Отдаленные результаты эндоваскулярнои реваскуляри- зации хронической окклюзии коронарной артерии 96
Ш.2.3. Обсуждение результатов 103
Ш.З. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 108
Ш.3.1. Материал 108
Ш.3.2. Результаты 110
Ш.3.3. Обсуждение результатов 115
Ш.4. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИФУРКАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 118
Ш.4.1. Материал и методы 119
Ш.4.2. Результаты 121
Ш.4.3. Обсуждение результатов 132
Ш.5. ПРЯМОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ БЕЗ ПРЕДИЛАТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС 137
Ш.5.1. Характеристика больных 138
Ш.5.2. Результаты 140
Ш.5.3. Обсуждение 147
Ш.6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМИ ТБКА И СТЕНТИРОВАНИЯ НЕПОКРЫТЫМИ СТЕНТАМИ 150
Ш.6.1. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения у больных с однососудистым и многососудистым пора жением коронарных артерий 151
Ш.6.2. Результаты стентирования коронарных артерий с ис пользованием различных типов стентов 155
Ш.6.3. Результаты повторного ангиографического исследова ния в отдаленные сроки после стентирования коронар ных артерий 159
Ш.6.4. Обсуждение 164
Ш.7. ПРИМЕНЕНИЕ СИРОЛИМУС-ПОКРЫТЫХ СТЕНТОВ CYPHER В ЛЕЧЕНИИ ИБС 169
Ш.7.1. Клиническая характеристика больных 169
Ш.7.2. Непосредственные результаты эндоваскулярного лече ния сиролимус-покрытыми стентами 171
III.7.3. Отдаленные результаты лечения сиролимус-покрытыми стентами 173
Ш.7.4. Обсуждение 210
ВЫВОДЫ 214
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 217
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 199
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное стено-зирующим атеросклерозом коронарных артерий, являющееся одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности населения [1, 2]. До недавнего времени для ее лечения использовали медикаментозные средства либо операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ). В 1977 г. Андреас Грюнциг впервые ввел в клиническую практику новый метод лечения ИБС - транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) [3]. К основным достоинствам этой операции относятся меньшая травматичность и стоимость по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда, отсутствие необходимости в общей анестезии и искусственном кровообращении, возможность повторных вмешательств при рецидивах заболевания, короткий срок пребывания больного в стационаре.
В течение короткого периода времени этот метод получил широкое распространение, количество эндоваскулярных вмешательств за 25 лет применения значительно возросло и превысило количество выполняемых операций шунтирования [4]. С 1986 г. в практику вошла операция имплантации эндоваскулярных стентов, выполненная впервые U.Sigwart [5]. Более чем 20-летний опыт применения интракоронарных стентов свидетельствует о том, что это надежный метод лечения больных с распространенной диссекцией коронарной артерии, развившейся как осложнение баллонной ангиопластики [6]. Массовое применение стентирования как основного метода эндоваскулярного лечения (ЭЛ) коронарных артерий началось после 1994 г., когда в исследованиях Serruys P.W. с соавт. и Fischman D.L. с соавт. (STRESS trial, 1994; BENESTENT trial, 1994) было показано, что плановое стентирование неосложненных, коротких (длиною менее 15 мм) и диаметром 3 мм стенозов снижает риск возникновения рестеноза в течение первых 6 месяцев по сравнению с баллонной ангиопластикой [7, 8].
Долгое время стентирование было противопоказанием к лечению прогностически неблагоприятных стенозов (бифуркационных, осложненных, с признаками пристеночного тромбоза, с явлениями кальциноза, расположенных в труднодоступных сегментах коронарных артерий), стенозов, расположенных в артериях диаметром менее 3 мм. Значительное усовершенствование инструментария для эндоваскулярных вмешательств сделало возможным пересмотреть принципы применения стентирования в различных клинических ситуациях и значительно расширить показания к стентированию у больных с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры. Однако, до сих пор безопасность и эффективность использования различных методик ЭЛ у больных с окклюзирующими поражениями коронарных артерий, бифуркационными стенозами, со стенозами малых коронарных артерий и другими типами поражения до сих пор изучены недостаточно [9-13].
До настоящего времени одним из наиболее важных недостатков эндоваскулярных методов лечения является рестеноз - повторное сужение коронарной артерии в месте вмешательства в течение первых 6 месяцев [14]. Развитие рес-теноза значительно усложняет клинические подходы в определении тактики лечения больных. В настоящее время ведутся интенсивные исследования по предупреждению и лечению рестеноза коронарных артерий после ЭЛ. Одним из наиболее перспективных направлений снижения рестеноза в настоящее время является дополнительное местное фармакологическое воздействие на стен-тированный участок [15-17]. Первые результаты использования сиролимус-покрытых стентов в исследовании RAVEL показали полное отсутствие ресте-нозов (0%) через 4, 6 и 12 месяцев после стентирования [18]. Однако, обобщенный опыт применения покрытых стентов пока невелик, остаются невыясненными многие важные аспекты клинического использования. Требуют дальнейшего изучения ближайшие и отдаленные клинические и ангиографические ре зультаты применения покрытых стентов в ЭЛ различных типов поражений коронарных артерий у больных ИБС, особенно прогностически неблагоприятных.
В настоящее время продолжают усовершенствоваться методические и технические особенности выполнения процедуры стентирования. Первые сообщения о выполнении стентирования без предилатации (прямого стентирования) показали его безопасность [19]. Однако, в литературе нет данных об непосредственных и отдаленных результатах выполнения прямого стентирования различных типов стенозов, не разработаны показания к выполнению прямого стентирования. Цель исследования
Изучение клинического значения эндоваскулярной реваскуляризации у больных ИБС с различными типами поражения коронарных артерий. Задачи исследования:
1. Оценка непосредственных результатов эндоваскулярного лечения ИБС. Изучение взаимосвязи между клиническими и ангиографическими факторами и непосредственными результатами эндоваскулярных вмешательств.
2. Изучение непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения хронических окклюзии коронарных артерий.
3. Изучение безопасности и эффективности стентирования малых коронарных артерий.
4. Изучение эффективности различных вариантов эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов.
5. Оценка ближайших и отдаленных результатов прямого стентирования (без предварительной ТБКА).
6. Оценка клинико-ангиографических результатов эндоваскулярного лечения коронарных артерий по данным длительного (3-летнего) наблюдения.
7. Изучение эффективности стентов с лекарственным покрытием в лечении различных типов поражения коронарных артерий.
8. Разработка показаний к проведению эндоваскулярного лечения при различных типах поражения коронарных артерий. Научная новизна
Впервые была выполнена оценка непосредственных и отдалённых результатов различных методов ЭЛ (ТБКА и стентирование) у больных с неблагоприятным типом поражения коронарных артерий. Были определены показания для проведения эндоваскулярной реваскуляризации окклюзированных артерий, выработана тактика ведения больных после реваскуляризации хронической окклюзии коронарных артерий.
Впервые была показана безопасность стентирования малых коронарных артерий в сравнении с ТБКА, а также отсутствие влияния выбранной методики лечения (ТБКА или стентирование) на эффективность лечения в ближайший и отдаленный периоды, а также на частоту рестеноза.
Впервые определены независимые предикторы успешной реканализации хронической окклюзии: степень антеградного кровотока TIMI I, конусовидная форма культи, длина окклюзии 15 мм, отсутствие мостовых коллатералей и давность окклюзии 3 месяцев. Было выявлено, что при лечении хронических окклюзии стентирование позволило достоверно снизить частоту рестеноза при использовании непокрытых стентов.
Впервые были показаны безопасность и эффективность выполнения прямого стентирования у пациентов со стенозирующим поражением коронарных артерий при отсутствии выраженных изгибов, кальциноза, окклюзии.
Впервые были изучены безопасность и эффективность использования си-ролимус-покрытых стентов у больных с неблагоприятным типом поражения коронарных артерий, а также показана большая эффективность применения таких стентов у данной категории больных в сравнении с использованием непокрытых стентов. Показано достоверное уменьшение неоинтимальной пролиферации внутри стента по данным количественной ангиографии при применении сиролимус-покрытых стентов.
Практическая значимость
Полученные результаты эндоваскулярного лечения у больных с неблагоприятным поражением коронарных артерий с применением новых современных типов стентов и режимов антиагрегантной терапии позволяют расширить показания к коронарному стентированию, в том числе у больных с поражением коронарных артерий малого диаметра, бифуркационными поражениями, со стенозами извитых и труднодоступных сегментов коронарного русла.
Результаты данной работы показали безопасность и эффективность использования эндоваскулярных методов лечения у больных с хроническими окклюзиями. При этом использование стентирования (в сравнении с ТБКА) более предпочтительно из-за меньшего риска развития рестеноза в отдаленный период и, соответственно, меньшего риска необходимости в повторных операциях реваскуляризации.
Результаты данной работы обосновывают выполнение ТБКА без стентирования у больных с поражением малых коронарных артерий, так как применение стентирования непокрытыми стентами дополнительно к ТБКА не улучшает непосредственные и отдаленные результаты вмешательства при условии оптимального ангиографического результата ТБКА. При лечении бифуркационных поражений коронарных артерий достижение хорошего результата при ангиопластике боковой ветви позволяет не выполнять стентирование этой ветви дополнительно к ТБКА и стентированию основной ветви.
Результаты данной работы выявили, что применение прямого стентирования (без предварительной ТБКА) у больных с неокклюзирующим поражением коронарных артерий без выраженных изгибов, кальциноза позволяет уменьшить продолжительность рентгеновского облучения пациента и персонала на 50%, а общую продолжительность процедуры на 22%. Применение прямого стентирования позволяет также уменьшить объем контрастного вещества и количество баллонных катетеров, используемых в ходе процедуры.
Результаты данной работы обосновывают применение сиролимус-покрытых стентов у больных с высоким риском неблагоприятных отдаленных результатов, так как их использование снижает риск рестеноза по сравнению с лечением непокрытыми стентами, а также уменьшает частоту операций повторной реваскуляризации.
