Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Однако до сих пор многие аспекты проблемы язвенной болезни еще далеки от окончательного разрешения [В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1987; Е.И. Зайцева, 1997; Е.И. Зайцева, В.В. Балуцкий, 2002; В.В. Чернин, 2000]. В настоящее время большинство гастроэнтерологов придерживается инфекционной концепции происхождения язвенной болезни (нет Helicobacter pylori - нет язвенной болезни) и поэтому основной целью излечения больных считает эрадикацию данного микроорганизма из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте, 2000; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2002; А.С. Кузнецов и соавт., 2001; G. Good-winetal, 1990; Walker М.М. et al., 1998]. В то же время, в литературе есть сообщения [И.В. Маев и соавт., 2002; Я.С. Циммерман, 2001; L. Lame et al, 1998] о высокой частоте побочных эффектов эрадикационной терапии и о развитии резистентности ко многим антигеликобактерным средствам, особенно применяемым в России. Некоторые авторы [И.Л. Блинков, 1997] вообще называют инфекционную концепцию происхождения язвенной болезни одним из современных медицинских мифов. Следовательно, требуется дальнейшее изучение патогенетической сущности язвенной болезни и совершенствование лечения данного контингента больных.
Важным направлением изучения патогенеза язвенной болезни нам представляется уточнение роли в нем гастроинтестинальной дисмоторики. Многие авторы [АА Шептулин, 2000; АА Шептулин, О.З. Колмакова, 2001; В.М. Attar etal., 1998; DA Drossman, 1999; E. Husebye, 1999; EA Mayer et al, 1999; R.W. McCallum, 1998; HJMertz et al, 1998; J. Tack et al, 1998; N.J. Talley et al., 1999; G. Vantrappen, 1999] считают гастроинтестинальную дисмоторику ведущим фактором патогенеза так называемых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, но патогенетическая роль ее при язвенной болезни ранее практически не изучалась. Между тем, есть основания полагать, что служащие началом сложной патогенетической цепи язвенной болезни расстройства регуляторных механизмов реализуются через нарушение функций (в т. ч. и
««многий
моторной) органов пищеварительного тракта (ПТ). С этих позиций, дисмотори-ка ПТ представляется не следствием ульцерации, а одним из патогенетических звеньев, что необходимо учитывать при назначении больным лечения.
Цель исследования
Оптимизировать лечение больных язвенной болезнью путем включения средств патогенетически обоснованной коррекции дисмоторики органов пищеварительного тракта.
Задачи исследования
1. У совершенствовать методику регистрации и анализа электрических сигналов (ЭС) органов ПТ.
2.Изучить состояние механизмов нейрогуморальной регуляции двигательной функции органов ПТ у больных язвенной болезнью.
З.Дать характеристику гастроинтестиналъной моторики (ТИМ) практически здоровых обоего пола как контрольного критерия для оценки результатов исследования больных анализируемых групп.
4.Проследить у больных язвенной болезнью соотношения моторики желудка и нижележащих отделов ПТ с учетом локализации язвы и пола пациента.
5.Выявить особенности гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы в зависимости от течения заболевания (неосложненное, осложненное поражением сопредельных органов и хирургическими осложнениями).
6.У здоровых и больных язвенной болезнью оценить влияние на ТИМ прокинетика мотилиума и антисекреторных средств (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы).
7. Определить рациональные пути коррекции гастроинтестинальной дисмоторики при язвенной болезни.
8.Проследить отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью в зависимости от состояния ТИМ после рубцевания язвы.
Научная новизна исследования
Работа содержит новые данные о значении дисмоторики ПТ в патогенезе язвенной болезни. Впервые у больных язвенной болезнью одновременно изучались вегетативный статус и обмен биогенных аминов и влияние их на
гам.
Впервые установлено:
1. Что при язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются гастроинтестинальной дисмоторикой, характер которой у большинства больных определяется состоянием вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и особенностями обмена биогенных аминов адреналина, норадреналина (НА), серотонинаи гистамина.
2.Что особенности ГИМ у здоровых определяются их полом: у мужчин доминирует двигательная активность желудка, которая у большинства женщин равна двигательной активности толстой кишки.
З.Что у больных язвенной болезнью характер гастроинтестинальной дисмоторики зависит от локализации язвы и при дуоденальной локализации язвы - от особенностей течения заболевания: при неосложненном течении двигательная активность всех отделов ПТ повышена, при осложнении язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов ослаблена моторика желудка и подвздошной кишки, выявляются нестабильность моторики, уре-жение желудочных сокращения и гастродуоденальная моторная дискоордина-ция, в случае развития хирургических осложнений гастродуоденальная моторная дискоординация и урежение желудочных сокращений сочетаются с усилением двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки. Следовательно, характер гастроинтестинальной дисмоторики может использоваться как критерий дифференциальной диагностики различного течения язвенной болезни (не-осложненного, осложненного поражением сопредельных пищеварительных органов и хирургическими осложнениями).
4. У здоровых и больных язвенной болезнью прослежено влияние на ГИМ однократного приема и курсового применения антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы, блокаторов гистаминовых рецепторов) в сочетании с антигеликобактерными препаратами и прокинетика мотилиума. Пока-
зано, что антисекреторные средства стимулируют ГИМ, независимо от исходного состояния ее, у многих пациентов - на фоне сохранения признаков гастро-дуоденальной моторной дискоординации и нестабильность (амплитудной, частотной) моторики. Включение же в комплекс противоязвенной терапии моти-лиума способствует нормализации и усиленной, и ослабленной двигательной активности органов ПТ, устраняет гастродуоденальную моторную дискоорди-нацию и нестабильность ГИМ, нормализует частоту желудочных сокращений.
Практическая значимость работы
1. Усовершенствование методики записи и анализа электрических сигналов (ЭС) ПТ, отражающих ГИМ, существенно расширяет диагностические возможности ЭГТ, поскольку позволяет синхронно исследовать и сопоставлять моторику разных отделов ПТ.
2.Установление показателей двигательной активности органов ПТ у здоровых с учетом пола их исключает ошибки в интерпретации данных исследования больных язвенной болезнью.
3.Выявленные различия гастроинтестинальнои дисмоторики при неос-ложненной и осложненной язвенной болезни могут быть использованы в качестве критериев оценки течения данного заболевания.
4. Разработанные новые критерии оценки ГИМ могут быть использованы для контроля за эффективностью лечения больных язвенной болезнью и для прогнозирования обострения заболевания.
5.Уточнение характера влияния прокинетика мотилиума на ГИМ у больных язвенной болезнью служит обоснованием рациональных путей коррекции нарушений ее приданном заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При язвенной болезни нейрогуморальные регуляторные нарушения проявляются в виде гастроинтестинальнои дисмоторики, характер которой у большинства больных определяется состоянием ВТ и ВР и/или особенностями обмена ряда биогенных аминов.
2. Характер гастроинтестинальной дисмоторики у больных язвенной болезнью с дуоденальной локализацией язвы может использоваться в качестве критерия оценки течения заболевания: усиление ГИМ - признак неосложнеино-го течения; ослабление моторики желудка и подвздошной кишки в сочетании с появлением нестабильности ее, с гастродуоденальной моторной дискоордина-цией и с урежением желудочных сокращений - признак осложнения язвенной болезни поражением сопредельных пищеварительных органов; повышение двигательной активности ПТ, особенно толстой кишки, в сочетании с гастродуоденальной моторной дискоординацией и с урежением желудочных сокращений - признак хирургических осложнений язвенной болезни.
3.После традиционного противоязвенного лечения и рубцевания язвы у многих больных сохраняется и у части из них нарастает гастроинтестинальная дисмоторика, что является обоснованием для последующего диспансерного наблюдения и превентивного лечения их
4. Включение прокинетиков, в частности, мотилиума, в комплекс противоязвенной терапии способствует стимуляции слабой и торможению чрезмерно активной ГИМ, устранению нестабильности ее и гастродуоденальной моторной дискоординации, нормализации частоты желудочных сокращений.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы лечебных учреждений г. Смоленска и Смоленской области. Они также используются в обучении студентов СГМА, клинических ординаторов, аспирантов и интернов. По материалам работы оформлены методические рекомендации и два информационных письма.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях проблемной комиссии "Гастроэнтерология" СГМА (1998, 1999, 2000, 2001, 2002), на Третьей и Четвертой Российских Гастроэнтерологических Неделях (1997, 1998), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1996), на 24-й, 28-й, 29-й и 30-й межрегиональных гастроэнтерологических конференциях (Смоленск-Москва, 1996, 2000, 2001, 2002). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии, общей прак-
тики с курсом поликлинической терапии и терапии ФПК и ППС СГМА 30 октября 2003 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 223 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 353 источника, из которых 219 - отечественные, 21 - переводные, 113 - иностранные. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 35 рисунками.
