Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ J
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 19
1.1. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлексной болезни 19
1.2. Патогенез гастроэзофагеальной рефлексной болезни 21
1.3 Особенности метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью 30
1.4. Патоморфология гастроэзофагеальной рефлексной болезни 38
1.5. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлексной болезни :..: 45
1.6. Диагностика гастроэзофагеальной рефлексной болезни и гастроэзофагеалыюго рефлекса 50
1.7. Современные представления о лечении гастроэзофагеальной рефлексной болезни 55
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
2.1.Общая характеристика обследованных больных 62
2.2.Методы клинико-лабораторного исследования 68
2.3.Методы биохимического исследования крови 69
2.4. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией 70
2.5. Методы исследования кислотообразующей функции желудка и внутриполостного рН 71
2.6. Методы исследования моторики верхних отделов пищеварительного тракта 73
2.6.1. Исследование моторики верхних отделов пищеварительного тракта методом внутриполостной манометрии : 73
2.6.2.Исследование моторики желудочно-кишечного тракта
методом электрогастроинтестинографии
2.6.3.Исследование моторики верхних отделов пищеварительного тракта методом внутриполостной импедансометрии 74
2.6.4. Метод исследования вторичной перистальтики пищевода...80
2.6.5. Метод исследования эвакуаторной функции желудка с использованием внутриполостной импедансометрии 83
2.7. Оценка моторики цилиарной системы и биохимических свойств желчи 84
2.8. Гистологические и гистохимические методы : 87
2.9.Исследование метаболизма оксида азота 88
2.10. Методы статистического анализа полученных данных 91
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОИ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩЕЙ КИСЛОТОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ И НАЛИЧИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПИЩЕВОДА 92
3.1. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлексной болезни 92
3.2. Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлексной болезни 98
3.3. Особенности рентгенологических проявлений гастроэзофагеальной рефлексной болезни 104
3.4. Особенности внутри пищеводного р-н у обследованных больных 106
3.5. Особенности кислой желудочной секреции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с различной тяжестью рефлюкс-эзофагита и некоторыми осложнениями заболевания 111
3.6. Особенности двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью в зависимости от сопутствующей кислотозависимой патологии, тяжести рефлюкс-эзофагита и внутриполостного р-н 117
3.7. Особенности внутриполостного рН и моторики пищевода при вне пищеводных осложнениях гастроэзофагеальной рефлексной болезни
3.8. Роль двигательных дисфункций пищевода при гастроэзофагеальной рефлексной болезни в формировании патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода 129
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ.. 138
4.1. Исследование концентрации нитритов в плазме крови у обследованных больных 138
4.2. Экскреция нитритов с мочой у обследованных больных 140
4.3. Оценка активности нейрональной синтетазы оксида азота у обследованных больных .144
ГЛАВА 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО- , . ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ :...154
5.1. Особенности диагностики дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлексов 154
5.2. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлексной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлексом 160
5.3. Эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлексом 165
5.4. Особенности кислой желудочной секреции у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью с патологическим дуоденогастральным рефлексом 169
5.5. Сравнительный анализ результатов исследований гепатобилиарной системы 172
ГЛАВА 6. ПАТ0М0РФ0Л0ГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОИ РЕФЛЮКСНОИ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ. 181
6.1.Морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода у
больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью на фоне
патологического дуоденогастрального рефлекса 181
6.2.Морфологическое состояние слизистой оболочки фундального
отдела желудка у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью на
фоне патологического дуоденогастрального рефлекса 184
6.3. Морфологическое состояние слизистой оболочки астрального отдела у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлекса 190
6.4. Морфологическое состояние слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлекса 194
6.5. Состояние строгальных клеток гастродуоденальной слизистой оболочки у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлекса 196
6.6. Роль Helicobacter pylori в формировании патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлексной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлексом 202
ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНБЮ214
7.1. Исследование эвакуаторной функции желудка методом внутриполостной импедансометрии у больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью 214
7.2. Биоэлектрическая активность гастродуоденальной области у
больных гастроэзофагеальной рефлексной болезнью с различными
кислотозависимыми заболеваниями 221
ГЛАВА 8. ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ 229
8.1. Оптимизация фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлексной
болезни на основании оценки пищеводной моторики 229
8.2. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлексной болезни
с учетом влияния современной антисекреторной терапии на метаболизм
оксида азота. 238
8.3. Сравнительная оценка применения антацидов и антисекреторных
препаратов для лечения гастроэзофагеальной рефлексной болезни на фоне
патологического дуоденогастрального рефлекса 243
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 255
ВЫВОДЫ 275
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 279
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 281
Введение к работе
Проблему гастроэзофагеальной рефлексной болезни в последние годы характеризует достаточно быстрый переход от узколокалистических представлений о ней, как о дистальном рефлюкс-эзофагите, к восприятию её как заболевания целостного организма. В первую очередь это обусловлено открытием вне пищеводных осложнений данного заболевания, что способствовало возникновению «взрывного» интереса к данной проблеме у исследователей самых разнообразных специальностей: кардиологов, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов, хирургов и онкологов (Ивашкин В.Т., Труханов А.С., 2000).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из немногих заболеваний, в патогенезе которого большинством исследователей признаётся главенствующая роль двигательных дисфункций пищевода (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994). Наряду с этим, в настоящее время в клинической практике весьма ограничены возможности методической базы для диагностики дискинезий пищевода, встречающихся при данной патологии. Поэтому основным направлениям стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по-прежнему остаётся устранение кислотно-пептического фактора.
Актуальной задачей современных исследований является поиск причин мультисистемности проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Grossi L. с соавт., 2001). Особый интерес в этой связи приобретают работы, посвященные изучению особенностей метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с учётом многогранности эффектов и важной роли последнего в регуляции моторики пищевода и желудка (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Стариков В.Н., 2004; Beyak M.J. с і соавт., 2003; Takahashi Т., 2003).
Всестороннее исследование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не возможно без оценки патогенетического действия дуоденогастрального і рефлюкса - важнейшего механизма развития одного из наиболее грозных и достаточно распространенных осложнений заболевания - пищевода Баррета (Слинько Е.Н., 2002; Старостин Б.Д., 2002). В настоящее время дуоденогаст-ральный рефлекс рассматривается преимущественно в рамках рефлюкс-гастрита. Однако нам представляется, что одним из важнейших аспектов данной проблемы является то, что патологические процессы разворачиваются и вне зоны желудка, в дистальном отделе пищевода. Именно здесь максимально реализуются агрессивные эффекты дуоденогастрального рефлюкса, обусловленные детергентным действием желчи, лизолецитина, фосфолипаз и других факторов. Данный факт даёт основание рассматривать гастроэзофа-геальную рефлюксную болезнь несколько шире, как заболевание, неотъемлемыми патогенетическими механизмами которого являются гастроэзофаге-альный и дуоденогастральный рефлюксы.
Указанное положение требует комплексного подхода к оценке функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как известно, что для осуществления дуоденогастроэзофагеального рефлюкса и реализации его агрессивных свойств в пищеводе необходим целый ряд условий. Фоном для этого являются цилиарные дискинезии, состояние панкреатогепатобилиарной системы, нарушения дуоденальной и желудочной моторики, нарушения желудочной секреции и тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Не менее значимым направлением исследований следует полагать поиск новых методов функциональной оценки различных физиологических аспектов процесса пищеварения. В этой связи исследование моторики желудочно-кишечного тракта по-прежнему остаётся чрезвычайно важной, но в то же время достаточно сложной задачей практической гастроэнтерологии. Это обусловлено как сложностью использующихся методик, так и трудностями в интерпретации получаемых данных (Коротько Г.Г., Фаустов Л.А., 2002).
Нуждаются в дальнейшем совершенствовании методы электрогастро-интестинографии и внутриполостной импедансометрии как высокоинформативные способы исследования двигательной функции пищевода, желудка и кишечника. И это тем более важно, потому что современные достижения в изучении моторики желудочно-кишечного тракта, существенный прогресс, произошедший в последние годы в области технического и методического обеспечения исследований, диктуют необходимость детальной оценки двигательных дисфункций, применения унифицированных функциональных тестов и разработки функциональных критериев прогнозирования течения гаст-роэзофагеальной рефлексной болезни.
Современное лечение гастроэзофагеальной рефлексной болезни, несмотря на определенные успехи, связанные с появлением новых высокоэффективных антисекреторных препаратов - блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, не обеспечило значительного снижения частоты заболеваемости и количества её осложнений (Cloud M.L., 1998; Breiter J.R. с соавт., 2000). К сожалению, в настоящее время терапия гастроэзофагеальной рефлексной болезни характеризуется назначением стандартных формализованных схем лечения, не учитывающих характер и выраженность двигательных дисфункций гастроэзофагеальной зоны.
В этой связи, насущно необходимым является продолжение исследований, направленных на изучение роли двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Важной проблемой современной гастроэнтерологии является разработка подходов к адекватной коррекции нарушений моторики желудоч ,, \
но-кишечного тракта у данной категории пациентов. Решение этой задачи будет способствовать существенному повышению эффективности проводимой терапии и качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюкснои болезнью.
Цель исследования
Изучить патогенетическое, диагностическое и клиническое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта для оптимизации фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюкснои болезни и её осложнений.
Задачи исследования
1. Выявить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюкснои болезни и её осложнений в зависимости от характера сопутствующей кисло-тозависимой патологии.
2. Определить диагностические возможности внутриполостной импе-дансометрии для оценки моторики верхних отделов пищеварительного тракта.
3. Определить значение двигательных дисфункций пищевода в формировании клинических и патоморфологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюкснои болезни.
4. Изучить патогенетическое значение и особенности метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюкснои болезнью.
5. Исследовать диагностическое и клиническое значение дуоденогаст-рального рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюкснои болезнью.
6. Оценить эвакуаторную функцию желудка, особенности гастродуоде-налыюй и билиарной моторики у больных гастроэзофагеальной рефлюкснои болезнью.
7. Обосновать основные принципы дифференцированной терапии га-строэзофагеальной рефлюксной болезни с учётом коррекции характерных для неё двигательных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта.
Научная новизна
Впервые выявлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наблюдается активация нитроксидергического звена нервной системы (проявляющаяся повышением уровня нитритов в плазме крови, повышением экскреции нитрит-аниона с мочой, активацией оксидазного домена нейрональной синтетазы оксида азота в слизистой оболочке пищевода), что является одним из патогенетических механизмов снижения базальной моторной активности пищевода, нарушения вторичной перистальтики пищевода, а также учащения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.
Установлено, что наличие нарушений вторичной перистальтики пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сочетается с тяжелыми степенями рефлюкс-эзофагита и повышает возможность развития как пищеводных (пищевод Баррета, язва пищевода), так и внепищеводных осложнений заболевания (фарингит, ларингит, дентальные эрозии и хронический кашель).
Впервые показано, что наличие сопутствующей кислотоассоциирован-ной патологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сопровождается характерными «нозоспецифическими» расстройствами эзофагогастродуо-денальной моторики, имеющими определенное патогенетическое значение. , Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне хронического панкреатита сопровождается задержкой эвакуации жидкостей и нутриентов из желудка, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наоборот, наблюдается ускорение эвакуации жидкостей из желудка, сочетающееся с постпрандиальным гипокинетическим состоянием желудка, гипокинетическим и гипотоническим состоянием двенадцатиперстной кишки.
Впервые выявлен ингибирующий эффект омепразола на активность нитроэргической системы. На фоне лечения омепразолом у больных гастро-эзофагеальной рефлексной болезнью происходит снижение синтеза оксида азота и активности нитроксидергического звена нервной системы.
Практическая ценность работы
1. Впервые методически обоснована возможность и представлены критерии диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта (гастроэзофагеального рефлекса, нарушений вторичной перистальтики пищевода, нарушений эвакуаторной функции желудка), имеющих важное клинико-диагностическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, методом внутриполостной импедансометрии.
2. Установлено, что функциональная диагностика гастроэзофагеальной рефлексной болезни должна осуществляться комплексно с использованием методов, позволяющих оценивать в динамике внутрипищеводный рН и изменения внутриполостного объёма. С этой целью целесообразно использовать суточное внутри пищеводное рН-мониторирование, дополненное внут-рипищеводной импедансометриеи, которая позволяет оценить моторику и нарушения вторичной перистальтики пищевода, диагностировать не только кислые, но и нейтральные, щелочные гастро- и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы, а также исследовать эвакуаторную функцию желудка.
3. Разработаны схемы дифференцированной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учётом коррекции характерных для неё двигательных расстройств, пищеводных и внепищеводных осложнений. Пациентам с нарушениями вторичной перистальтики, наряду с антисекреторным лечением, необходимо назначать прокинетики, в то время как их применение у больных с «раздраженным» пищеводом не повышает эффективность тера ПИИ.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью клинические, функциональные и морфологические проявления зависят от сопутствующей кислото-ассоциированной патологии. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с хроническим панкреатитом характеризуется более выраженными проявлениями диспептического синдрома, нарушениями эзофаго-гастродуоденобилиарной моторики, патоморфологическими изменениями гастроэзофагеальной слизистой оболочки, частым её рецидивированием и более высокой вероятностью развития пищевода Баррета. В то же время га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне язвенной болезни или хронического гастрита характеризуется большей частотой выявления болевого синдрома, более высокой возможностью развития язв пищевода, а также меньшей выраженностью функциональных нарушений и гистологических изменений слизистой оболочки пищевода.
2. Наличие у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нарушений вторичной перистальтики пищевода способствует возникновению тяжелых степеней рефлюкс-эзофагита (С, D) и осложнений гастроэзофагеальной рефлексной болезни, таких как пищевод Баррета, язва пищевода, фарингит, ларингит, дентальные эрозии, хронический кашель.
3. При гастроэзофагеальной рефлексной болезни отмечается активация нитроксидергического звена нервной системы, проявляющаяся повышением уровня оксида азота в плазме крови, экскреции нитрит аниона с мочой и активацией оксидазного домена нейрональной синтетазы оксида азота в слизистой оболочке пищевода, что является патогенетическим механизмом снижения базальной моторной активности пищевода, нарушения вторичной перистальтики пищевода, а также учащения патологических гастроэзофагеальных рефлексов.
4. Задержка эвакуации жидкостей и нутриентов из желудка является одним из патогенетических механизмов гастроэзофагеального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического панкреатита.
5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с патологическим дуоде ногастральным рефлюксом характеризуется более частым выявлением дис пептического синдрома, дискинезий билиарной системы, выраженной дис трофии, нередко дисплазии эпителия слизистой оболочки тела желудка, диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы, незначительной инфицированностью слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и со провождается повышением возможности развития пищевода Баррета. 6. Активация нитроксидергического звена нервной системы, состояние секреторной функции желудка и нарушения клиренса пищевода в значитель ной мере обуславливают развитие пищеводных и внепищеводных осложне ний гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При желудочной нормо- и гиперацидности на фоне нарушений вторичной перистальтики пищевода ха рактерно развитие язв пищевода, бронхолегочных, стоматологических и отоларингологических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болез ни, в то время как при гипоацидности и признаках патологического дуодено гастрального рефлюкса характерно развитие пищевода Баррета.
7. Наибольшая эффективность лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с нарушениями вторичной перистальтики пищевода достигается назначением комплексной терапии в составе ингибитора про тонной помпы - омепразола и прокинетика -домперидона, в то время как применение прокинетиков у больных с «раздраженным» пищеводом облада ет незначительной клинической эффективностью.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении 883 больных гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью. Непосредственно автором проводилось клиническое обследование больных, исследование внутрижелудочной кислотности, внутрипищеводного рН, моторики верхних отделов пищеварительного тракта методами баллонной манометрии, электрогастроинтестинографии, внутриполостной импедансометрии, исследование метаболизма оксида азота (определение содержания нитритов в плазме крови, выделение нитрит-аниона с мочой), моторики билиарной системы методом 5-фракционного дуоденального зондирования и статистический анализ полученных данных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на V, VIII и IX Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 1999, 2002 и 2003гг.), Российском форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2001», «Санкт-Петербург-Гастро-2002», «Санкт-Петербург-Гастро-2003», V международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (г.Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии» (г.Ессентуки, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г.Геленджик, 2002), VI Международной специализированной выставке «Аптека Санкт-Петербурга» (г.Санкт-Петербург, 2001), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 1998), заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов (1998, 2001, 2003гг.).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе терапевтических, гастроэнтерологических отделений окружных военных госпиталей и главных госпиталей флотов, Ессентукского Центрального военного санатория, медико-санитарных частей ФГУАП «Пулково» и №144 IV Федерального управления «МЕДБИОЭКСТРЕМ» МЗ РФ, больницы Святой Преподобной мученицы Елизаветы г.Санкт-Петербурга, в научной работе НИИЦ (медико-биологической защиты) ГНИИИ военной медицины МО РФ, в организационной работе управления здравоохранения мэрии г.Калининграда, медицинской службы ООО «ЛЕНТРАНСГАЗ», внедрены в учебный процесс на кафедрах гастроэнтерологии, терапии усовершенствования врачей №1,2, детских болезней, абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии.
По результатам исследования подано 3 заявки на изобретения: «Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (приоритетная справка №2001118157 от 29.06.01г.), «Способ регистрации согласованной миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки» (приоритетная справка №2001110267 от 12.04.01г.), «Способ исследования эва-куаторной функции желудка при помощи импедансографии» (приоритетная справка №2002112280 от 8.05.02г).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликована 41 научная работа (из них 2 монографии, 13 журнальных статей и 3 учебно-методических пособия)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 338 источников, из которых 173 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 40 таблицами.
![Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4362/182585.png "Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс] Орлова Елена Евгеньевна")
