Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается неуклонный рост распространенности подагры, что приводит к снижению трудоспособности лиц молодого и среднего возраста [Brook RA, Kleinman NL, Patel PA. el al., 2006]. Показано, что заболеваемость подагрой за последние 10-20 лет возросла более чем вдвое [Arromdce Е., Michet C.J., Crowson C.S. et al., 2002; Wallace K.L., 2004.]. Возросла частота женской и семейной подагры, нефро.титиаза, а также некоторых, характерных для больных подагрой, коморбидных состояний - ожирения, гилертрмглицеридемии и инсудшюрезистентности [Chen S.Y., 2003.]. Подагра рассматривается как системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов мопоурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [Барскова В.Г., 2007]. Гиперурикемия, в свою очередь, повышает риск возникновения и прогрессировапия артериальной гипертензии [Nagahama К.,2004; Sundstrom J., 2005]; уровень мочевой кислоты (УМК) является мощным предиктором сердечно-сосудистой летальности у мужчин среднего возраста даже после учета факторов, часто ассоциирующихся с метаболическим синдромом и/или подагрой [Niskanen LK., 2004]. Эпидемиологические исследования подтвердили положительную связь между повышением уровня мочевой кислоты и риском коронарных заболеваний в популяции [Culleton BF., 1999; Goya Wannamethee S., 2001.; Chien KL, Hsu HC, Sung КС. et al., 2005]. Однако до сих пор не решен вопрос о том, является ли высокий УМК независимым фактором риска развития коронарных заболеваний, случайным повышением или маркером дегенеративных сосудистых заболеваний.
Предполагают, что существует несколько потенциальных механизмов, благодаря которым УМК может играть патогенетическую роль в развитии сердечно-сосудистой заболеваемости или воздействовать на клинические проявления у пациентов с установленным атеросклерозом, но ни один из них пока не подтвержден. Одним из таких возможных механизмов является развитие эндотелиальной дисфункции. Однако, несмотря на актуальность проблемы, наличие исследований по дисфункции эндотелия при различных патологиях, работ по изучению функций эндотелия при подагрическом артрите, роли эндотелиальной дисфункции в развитии кардиоваскулярной патологии у больных подагрой крайне мало.
Известно, что артериальная гипертензия встречается чаще среди больных подагрой по сравнению с общей популяцией. Однако в литературе нет единого мнения относительно
характера артериальной гипертензии у больных подагрой, особенностей изменения суточного профиля АД у данной категории пациентов. Чрезвычайно мало данных о частоте встречаемости факторов риска артериальной гипертензии у больных подагрой, об особенностях состояния эндотелия и выраженности его повреждения, жесткости артерий у больных подагрой, при сочетании подагры и артериальной гипертензии.
Цель работы
Определить клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции и жесткости артерий у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией на основе оценки выраженности повреждения и изменений функций эндотелия, жесткости сосудистой стенки.
Задачи исследования
Оценить клинические особенности артериальной гипертензии у больных подагрой, частоту встречаемости факторов риска ее развития, определить риск фатальных сердечно-сосудистых событий.
Изучить выраженность повреждения эндотелия, особенности антитромбогенной активности сосудистой стенки, жесткости артерий у больных подагрой в зависимости от различных клинических особенностей заболевания.
Выявить особенности функционального состояния эндотелия у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с эссенциальнои артериальной гипертензией.
Оценить изменения выраженности повреждения эндотелия, характера эндотелиальной дисфункции и жесткости артерий у больных подагрой на фоне проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Артериальная пшертешия встречается у больных подагрой значительно чаще (61%), чем в общей популяции, при одинаковой частоте основных факторов риска у этих пациентов и больных эссенциальнои артериальной гипертензией. У больных подагрой артериальная гипертензия характеризуется нарушением циркадных ритмов артериального давления.
У половины обследованных больных подагрой выявлен высокий риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний по шкале Score.
У больных подагрой установлены повреждение эндотелия, нарушение антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышение жесткости артерий, выраженность которых зависит от степени гиперурикемии и от длительности заболевания.
У больных подагрой в сочетании с артериальной гипертешией установлены более выраженное повреждение эндотелия, нарушение антитромбогенной функции эндотелия, жесткости артерий по сравнению с пациентами, страдающими эссенциальной артериальной гнпертензией.
На фоне терапии аллопуринолом и антигипертензивпьши препаратами наблюдается отчетливая положительная динамика функционального состояния эндотелия.
Научная новизна
Выявлена более высокая частота встречаемости (61%) артериальной гипертешии у больных подагрой по сравнению с общей популяцией (39,7%). Установлено, что основные кардиоваскулярные факторы риска встречаются у больных подагрой в сочетаїши с артериальной гипертензией не чаще, чем у больных эссенциальной артериальной гипертешией (ЭАГ). У большинства больных подагрой при проведении суточного мониторирования АД выявлены недостаточная степень ночного снижения систолического АД и повышение показателей АД за все периоды мониторировапия. У 75% больных подагрой выявлен суточный профиль с недостаточной степенью ночного снижения АД (Non-dipper). У значительного количества пациентов (17%) регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker); нормальную степень снижения АД имели лишь небольшая часть (8%) больных (Dipper).
У больных подагрой определен риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале Score. Установлено, что высокий риск (более 5%) выявлен у половины обследованных пациентов.
При проведении комплексного изучения выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций у больных подагрой установлено, что выявленные изменения (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки) нарастают при увеличении степени гиперурикемии, а также при увеличении продолжительности заболевания.
У больных подагрой впервые обнаружено нарушение жесткости сосудистой стенки по данным неинвазивной артериографии. Впервые выявлены особенности функционального состояния эндотелия у больных подагрой в сочетаїши с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ЭАГ. Наиболее выражешюе повреждение эндотелия (повышение активности фактора Виллебранда) и наиболее выраженное снижение его антитромбогенной активности зарегистрированы у больных подагрой в сочетании с АГ.
Установлено, что на фоне адекватной терапии аллопуринолом в сочетании при необходимости с гипотензивными препаратами происходят уменьшение выраженности повреждения сосудистой стенки (снижение активности фактора Виллебранда), улучшение
функциональной активности эндотелия (уменьшение нарушений антитромбогенной активности), уменьшение частоты встречаемости нарушений жесткости артерий; снижение выраженности системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген).
Практическая значимость
Пациентам с подагрой, имеющим факторы риска АГ, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и коррекции имеющихся нарушений.
Вьивление АГ у пациентов, страдающих подагрой, а также факторов риска ее развития требует их своевременной коррекции, учитывая чрезвычайно высокий риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний среди данной когорты пациентов.
Оценка изменений антитромбогенной активности сосудистой стенки, активности фактора Виллебранда, параметров, определяемых при неинвазивной артериографии (жесткости сосудистой стенки), позволяет диагностировать наличие эндотелиальной дисфункции у больных подагрой. Динамическое наблюдение за этими показателями способствует оценке эффективности проводимой терапии, позволяет прогнозировать развитие кардиоваскулярной патологии.
Внедрение
Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий для студентов 5-6-х курсов; они включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г. Саратова; изданы информационные письма для врачей и пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007); на втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008»; на Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»; на V съезде ревматологов России (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК журналах.
Объем и структура диссертации
![Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4362/182585.png "Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс] Орлова Елена Евгеньевна")
