Введение к работе
Актуальность темы
Своевременное распознавание предвестников фатальных событий является актуальной задачей кардиологии. В последние годы, многообещающими и доступными предикторами, опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти считают увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT, а также снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Показано, что данные маркеры аритмогенности ассоциируются с врожденным синдромом < удлиненного интервала QT, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, гипертрофической кардиомиопатией [Дощицин ВЛ„ 1981; Wolf MM. et al, 1978; Moss A.J., 1986; Higham P.D. and Campbell R.W.F., 1994; Camm A.J. et al, 2000], побочными эффектами некоторых препаратов [Haverkamp W. et al, 2000] и диабетической нейропатией [Beilavere F. et al., 1988; Bemardi L. et al, 1992; Wei K. et al, 1995]. Однако недостаточно изученным остается вопрос о связи замедленной и негомогенной желудочковой реполяризации и сниженной вариабельности сердечного ритма с артериальной гипертензией (АГ). В клинических наблюдениях у лиц с АГ отмечено увеличение интервала QT, QT-дисперсии [Clarkson Р.В. et al, 1995; Mayet J. et al, 1995] и снижение ВСР [Guzzetti S. et al, 1991; Langewitz W. et al, 1994]. Одной из причин этих проявлений может являться дисбаланс автономной нервной системы [Abildskov J.A., 1976; Akselrod S. et al., 1981; Bayes de Luna A. and Vinolas X., 1996]. В исследованиях популяционного уровня [Goldberg R. etal, 1991; Shouten E. et al, 1991; Dekker J. et aL, 1994; De Bruyne M. et al, 1999] связь величины, артериального давления (АД) изучена лишь с интервалом QT. В общей популяции Новосибирска выявлена корреляция величины АД как с продолжительностью и дисперсией желудочковой реполяризации, так и с ВСР [Никитин Ю.П., Кузнецов АА, МалютинаCJC, Симонова Г.И., 2002].
Предсказательная ценность указанных индикаторов внезапной кардиальной смерти показана, главным образом, в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда [Schwartz PJ. and Wolf S., 1978; Ahnve S. et al., 1984]. Проспективные исследования общей популяции, за исключением Фреймингемского [Goldberg R. et al, 1991], также продемонстрировали независимую прогностическую значимость QT/RR-параметров [Никитин ЮЛ., Кузнецов АА, Малютина С.К., Симонова Г.И., 2002; Shouten Е. et al, 1991; Tsuji Н. et al, 1994; Dekker J. et al, 1994 и 1997; Elming H., et al, 1998; De Bruyne M. et al., 1999]. При этом в когорте лиц с АГ подобное изучение не проводилось. В то же время хорошо известно, что повышенное артериальное давление само по себе является одним из наиболее признанных и грозных факторов риска, сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти населения [JNC-6,1997; WHO, 1999].
Обнадеживающе выглядят подходы. к ген-специфическому фармакологическому моделированию электрофизиологии миокарда у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, разрабатываемые в рамках Интернационального Регистра [Schwartz PJ. et alt.1QQQ] Тлг,па wag тяктикяд
СПетерЬрг rlfi\
направленная на коррекцию более распространенных - приобретенных и электрофизиологических нарушений, а также на профилактику возможной проаритмии, связанной с кардиотропной терапией, до настоящего времени не сформулирована.
Представляется целесообразным изучение в условиях стандартного эпидемиологического исследования прогностической значимости индексов интервала QT и RR в отношении фатальных кардиоваскулярных событий в группе заведомо высокого риска, какой является категория лиц с АГ. Учитывая важность оптимальной, патогенетически обоснованной и безопасной антигипертензивной терапии, вызывает интерес оценка у лиц с АГ ассоциации гипотензивного эффекта с положительными или неблагоприятными изменениями данных электрокардиографических показателей при воздействии широко применяемых препаратов, таких как каптоприл и пропранолол.
Цельисследования
Изучить прогностическую значимость продолжительности и дисперсии интервала QT, частоты и вариабельности сердечного ритма, а также их динамику при однократном воздействии каптоприла и пропранолола у мужчин с артериальной гипертензией.
Задачи исследования
Исследовать ассоциацию продолжительности и дисперсии интервала QT, частоты и вариабельности сердечного ритма с артериальной гипертензией в общей мужской популяции Новосибирска 25-64-летнего возраста.
Оценить прогностическое значение замедленной и негомогенной рсполяризации желудочков, тахикардии и сниженной вариабельности сердечного ритма в отношении риска кардиоваскулярной смерти у лиц с артериальной гипертензией в общей мужской популяции Новосибирска 25-64-летнего возраста.
Изучить одночасовую и суточную воспроизводимость измерений интервалов QT и RR у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией.
Изучить в условиях контролируемого фармакологического исследования динамику артериального давления, продолжительности и дисперсии интервала QT, частоты и вариабельности сердечного ритма при однократном воздействии каптоприла и пропранолола у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией.
Научная новизна
В общей мужской популяции одного из регионов Сибири выявлена связь стандартно установленной артериальной гипертензии с относительным увеличением длительности и дисперсии интервала QT, ускорением синусового ритма и снижением его вариабельности.
В рамках эпидемиологического популяционного исследования в группе мужчин с артериальной гипертензией установлен и количественно оценен повышенный риск фатальных кардиоваскулярных событий, ассоциированный с замедлением и негомогенностью желудочковой реполяризации и сниженной вариабельностью сердечного ритма.
Впервые научно обоснована пригодность и полезность оценки комплекса показателей - артериального давления, продолжительности интервала QTc и частоты сердечного ритма для интерпретации фармакологических эффектов. У мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией параллельно комплексно оценена одночасовая и суточная воспроизводимость артериального давления, продолжительности и дисперсии интервала QT, частоты и вариабельности сердечного ритма.
Впервые в контролируемом фармакологическом исследовании мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией выявлен разнонаправленный электрофизиологический и хронотропный эффекты, изучена одновременная динамика артериального давления и QT/RR-параметров при однократном воздействии каптоприла и пропранолола.
Основные положения, выносимые на защиту
В общей мужской популяции 25-64-летнего возраста артериальная гипертензия имеет достоверную связь с относительным увеличением длительности и дисперсии интервала QT, учащением сердечного ритма и снижением его вариабельности.
У мужчин с артериальной гипертензией, независимо от возраста, величины индекса массы тела и артериального давления, факта курения, частоты употребления алкоголя, уровня липидов крови, наличия ишемической болезни сердца и гипертрофии левого желудочка, замедление и негомогенность желудочковой реполяризации, снижение вариабельности сердечного ритма ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярной смерти.
Комплексная оценка величины артериального давления, частоты сердечных сокращений и продолжительности интервала QTc у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией обладает высокой краткосрочной воспроизводимостью, позволяющей объективно оценивать фармакологические эффекты.
У мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией при однократном воздействии каптоприла в сравнении с пропранололом наряду с более существенным гипотензивным эффектом характерно развитие одновременно неблагоприятных электрофизиологических сдвигов в миокарде. Пропранолол при недостаточном гипотензивном влиянии вызывает увеличение скорости желудочковой реполяризации и отрицательный хронотропный эффект.
Научно-практическая значимость
Результаты исследования позволяют отнести артериальную гипертензию у мужчин 25-64 лет к дополнительным предполагаемым причинам увеличения продолжительности и дисперсии интервала QT, учащения сердечного ритма и снижения его вариабельности.
Показанная в работе прогностическая значимость замедления и асинхронности желудочковой реполяризации и сниженной вариабельности сердечного ритма у мужчин с артериальной гипертензией, дает возможность при обследовании данной клинической субпопуляции использовать эти неинвазивные
предикторы для выделения группы лиц с повышенным риском фатальных кардиоваскулярных осложнений.
Установленная у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией стабильность величин одновременных повторных измерений артериального давления, продолжительности интервала QTc и частоты, сердечного ритма, свидетельствует о пригодности комплекса данных доступных показателей для оценки фармакологических воздействий.
Данные фармакологического исследования продемонстрировали ожидаемое гипотензивное действие каптоприла и пропранолола наряду с различным влиянием на параметры интервала QT и RR, что имеет значение для выработки новых подходов к дифференцированной антигипертензивной терапии оптимальной в отношении благоприятного влияния на электрофизиологию миокарда и состояние автономной регуляции.
Внедрение
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе кабинета функциональной диагностики НИИ терапии СО РАМН, отделения функциональной диагностики муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница №12, в учебном процессе кафедры терапии факультета повышения квалификации и- профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Апробация состоялась 11 мая 2004 г. на объединенном семинаре лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний НИИ терапии СО РАМН и кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации доложены на Г/,YIH и XII научно-практической городской конференции врачей «Актуальные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 1994,1998, 2003 гг.) и на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех основных глав, (литературный обзор, описание материалов и методов, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 432 источников. Работа изложена на 155 страницах, включает 10 таблиц, проиллюстрирована 16 рисунками.
![Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/184127.png "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс] Комарова Наталья Александровна")
![Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4452/200643.png "Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна")
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
