Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста 11

1.2. Биологическая роль цитокинов в организме 20

1.2.1. ИЛ-la в норме и при патологии 25

1.2.2. ИЛ-8 в норме и при патологии ...28

1.2.3. ФНО-а в норме и при патологии 31

1.3. Биологическая роль железосодержащих белков 35

1.3.1. Трансферрин 35

1.3.2. Лактоферрин 38

Глава 2. Материалы и методы исследования 43

2.1. Общая характеристика групп наблюдения 43

2.1.1. Характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией 44

2.1.2. Общая характеристика соматически здоровых лиц пожилого возраста (группа контроля) 52

2.2. Объём и методы исследования групп наблюдения 53

2.2.1. Функциональные и инструментальные методы 53

2.3. Специальные методы исследования 54

2.3.1. Определение цитокинов 55

2.3.2. Определение лактоферрина и трансферрина 56

2.3.3. Методы иммунологического исследования 58

2.4. Статистическая обработка материалов 58

Глава 3. Результаты собственных исследований 59

3.1. Содержание некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов 59

3.2. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у больных старших возрастных групп в динамике 70

3.3. Содержание лактоферрина и трансферрина в сыворотке крови в норме и у больных внебольничной пневмонией в различные периоды легочного воспаления 79

3.3.1. Содержание трансферрина в сыворотке крови в норме и у больных внебольничной пневмонией в динамике лечения... 81

3.3.2. Результаты иммунохимического исследования лактоферрина в сыворотке крови при внебольничной пневмонии и у соматически здоровых лиц пожилого возраста 89

Заключение 103

Выводы 114

Практические рекомендации 115

Литература 116-140

• Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста
• Характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией
• Определение лактоферрина и трансферрина
• Содержание некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов

Введение к работе

Актуальность проблемы. В последние десятилетия среди наиболее актуальных задач, стоящих перед мировым сообществом, выдвинулась проблема старения населения Земного шара. В соответствии с прогнозами ООН, к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 миллиард, что составит примерно 15% от всего населения Земли. Россия здесь также не является исключением [1,8,16,23,28,42,51]. Аналогичная тенденция имеет место в демографической ситуации, сложившейся в Астраханской области. Так, доля граждан старшего поколения среди жителей г. Астрахани составляет 29,7%, что на сегодняшний день превышает прогнозируемый показатель в целом по стране на начало XXI века [174].

В структуре заболеваемости людей пожилого и старческого возраста наиболее широко представлены различные заболевания респираторной системы [92,125,170,171,172,258]. Росту острых и хронических заболеваний легких среди населения нашей страны, включая лиц пожилого и старческого возраста, способствуют не только медико-социальные, но и экологические факторы [125,260].

Клинический опыт показывает, что лечение и реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями легких, всякий раз представляет сложную задачу [22,26,33,34,42,50,74,78].

Внебольничная пневмония (ВП) - одно из наиболее распространенных острых воспалительных заболеваний органов дыхания [43]. При этом известно, что среди пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в два раза выше, чем среди лиц молодого возраста, а летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в десять раз выше, чем в популяции в целом и занимает четвертое место среди причин смерти пожилых пациентов [28,30,32]. Пневмония у пожилых пациентов часто ассоциируется с различными фоновыми заболеваниями, что усложняет как диагностику, так и лечение такого больного, со-

провождается полипрагмазией [70,125]. Возрастные морфоструктурные и функциональные изменения дыхательной системы у лиц старших возрастных групп в значительной степени обуславливают особенности течения заболеваний легких и, в частности, пневмоний [16,22,33,42,175].

В ряде исследований показано, что внебольничная пневмония у пожилых пациентов часто развивается на фоне вторичных иммунодефицитных состояний. Это ухудшает прогноз для выздоровления и даже создает угрозу для самой жизни пациента [128,137,174]. При формировании иммунного ответа у больных внебольничной пневмонией субпопуляции Т - хелперов играют ключевую роль в регуляции функций иммуноцитов посредством продукции цитокинов, обладающих оппозиционными (про - и противовоспалительными) эффектами [85,86,166]. Нарушение продукции, секреции и рецепции цитокинов, имеющее место у пожилых пациентов, приводит к глубоким дефектам в антиинфекционной защите, вплоть до развития «иммунологического паралича», усугубляя прямое повреждающее действие патогенов и их токсинов на легочную ткань. Однако и до настоящего времени, работ, освещающих значение исследования таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли - а (ФНО -а), интерлейкин - 1а (ИЛ - 1а), интерлейкин - 8 (ИЛ - 8) при внебольничной пневмонии, у пожилых пациентов, крайне мало, а имеющиеся в литературе сведения носят фрагментарный характер [85,86].

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у пожилых людей, сложности её распознавания и лечения диктуют необходимость совершенствования лечебно - диагностического процесса в гериатрической практике. Геронтологическая пульмонология остро нуждается в новых критериях лабораторной оценки активности пневмонии, которые ложатся в основу дифференциальной диагностики острых воспалительных неспецифических заболеваний легких, а также способствуют обоснованию прогноза исходов лечения заболевания [164,166].

Перспективным направлением в поиске новых маркеров острого воспаления является изучение содержания в биосубстратах различных «острофазовых» протеинов. Среди белков - реактантов особое внимание привлекают такие железосодержащие белки, как лактоферрин и трансферрин [11,38,69,80,82,225]. Вышеназванные белки отражают активность воспалительного процесса в легких, характеризуя, таким образом, иммунологическую реактивность организма у пожилых пациентов внебольничной пневмонией [37,118,119,174]. Вместе с тем, изучение роли сывороточных железосодержащих протеинов при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста представлено в доступной литературе только единичными работами [82,176,180].

Проведенный информационный поиск выявил немногочисленные и весьма дискуссионные сведения о взаимовлиянии белков острой фазы - лактофер-рина и трансферрина на количественные и качественные изменения провоспа-лительных цитокинов - ИЛ - 1 а, ФНО - а [71,112].

Снижение иммунологической реактивности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, во многом определяет затяжной, рецидивирующий характер внебольничной пневмонии, с развитием осложнений [16,34,36,81, 85,86,100,105,112,175]. В клинической практике оценка иммунного статуса больного чаще осуществляется по результатам исследования гуморального и клеточного звеньев иммунитета [81,112,113,117]. В этой связи и на сегодняшний день комплексная оценка нарушений иммунного гомеостаза определяет прогноз течения внебольничной пневмонии у пожилых лиц и позволяет проводить рациональную иммунокоррегирующую терапию.

Разработка новых и более эффективных лабораторных способов оценки тяжести заболевания и нарушений иммунного статуса, безусловно, позволит строить вероятный прогноз течения внебольничной пневмонии даже у больных в старших возрастных группах. Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных целенаправленной концепции изучения роли железосо-

8 держащих белков, провоспалительных цитокинов и иммунного гомеостаза при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

Таким образом, изучение значения исследований провоспалительных цитокинов и острофазовых белков при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов представляет долгосрочную перспективу, так как направлено на разработку новых подходов к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведения эффективной терапии.

Цель исследования. Оптимизация диагностики внебольничной пневмонии и её осложнений у пожилых пациентов на основе комплексного анализа изменений провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков в сыворотке крови.

Задачи исследования:

1. Изучить концентрации фактора некроза опухоли - а, интерлейкина -1а, интерлейкина - 8 в сыворотке крови у пожилых больных внебольничной пневмонией и сопоставить полученные данные с таковыми у лиц молодого возраста.

2. Установить характер изменений изучаемых провоспалительных цитокинов у пожилых больных внебольничной пневмонией в зависимости от выраженности нарушений иммунного статуса.

3. Определить содержание лактоферрина и трансферрина в сыворотке крови у пожилых больных внебольничной пневмонией до и после стационарного лечения.

4. Изучить в зависимости от клинической тяжести внебольничной пневмонии динамику изменений концентраций провоспалительных цитокинов, железосодержащих белков и установить их диагностическую значимость.

5. Установить прогностическое значение изучаемых показателей цитоки-нового, протеидного и иммунного статуса к оценке воспалительного процесса при развитии осложненного течения внебольничной пневмонии у пожилых.

Научная новизна. Впервые у пожилых больных внебольничной пневмонией в развитии воспалительного процесса показано участие ряда провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли - а, интерлейкина - 1а, интер-лейкина - 8. Впервые при внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста представлена динамика уровней интерлейкина - 1а, интерлейкина - 8, фактора некроза опухоли - а в комплексе с взаимообусловленными изменениями иммунного статуса. В зависимости от особенностей течения внебольничной пневмонии у пожилых установлен характер количественных и качественных изменений провоспалительных цитокинов. Выявлены характерные тенденции в изменениях содержания железосодержащих гликопротеидов - транс-феррина, лактоферрина в сыворотке крови пожилых больных внебольничной пневмонией, в зависимости от тяжести заболевания, и при развитии воспалительных осложнений в легких. Разработаны новые подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, распознаванию на ранних этапах ее осложнений и более точному прогнозированию ближайшего исхода лечения.

Практическая значимость работы. Результаты исследования клинико-диагностического значения изучаемых нами провоспалительных цитокинов и острофазовых железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у пожилых лиц позволяют значительно повысить точность диагностики и оценить тяжесть этого заболевания.

Полученные результаты представляют возможность улучшить и лечебно-реабилитационные мероприятия у больных внебольничной пневмонией в старших возрастных группах. Ряд информативных показателей цитокинового звена и обмена железосодержащих белков рекомендуется в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих практикующему врачу более точно определять ближайший прогноз исходов внебольничной пневмонии за счет раннего распознавания легочных осложнений.

Изучаемые показатели дают основание контролировать эффективность проводимого лечения. Оптимизация лечебных мероприятий проводит к сокращению сроков стационарного лечения больных от 2 до 5 койко-дней.

Основные положения, выносимые на защиту.

6. Определение уровня провоспалительных цитокинов у лиц пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией является важным индикатором острого воспаления в легочной ткани. Направленность количественных изменений цитокинов находится в прямой зависимости от тяжести клинических особенностей внебольничной пневмонии и возраста пациентов.

7. Исследование уровней фактора некроза опухолей - а, интерлейкина -1а, интерлейкина - 8 в сыворотке крови пожилых больных внебольничной пневмонией существенно повышает возможности прогнозирования развития осложнений и затяжного течения заболевания.

8. Установлены различия в содержании лактоферрина и трансферрина в сыворотке крови пожилых больных при внебольничной пневмонии клинически определяющим степень тяжести заболевания. Достоверным признаком угрозы развития вторичного иммунодефицита при внебольничной пневмонии у пожилых является стойкая гиполактоферринемия в начальном периоде заболевания. Выявление гиполактоферринемии в более поздние сроки госпитального периода свидетельствует о затяжном течении внебольничной пневмонии либо развитии других воспалительных осложнений.

9. Комплексная оценка изучаемых показателей цитокинового звена, обмена железосодержащих белков и иммунограммы характеризует иммунологическую реактивность организма у пожилых больных внебольничной пневмонией, отражая при этом динамику активности воспалительного процесса в легких. Комплексная оценка внебольничной пневмонии у пожилых имеет установленное клиническое значение, превышая по информативности традиционные биохимические тесты и расширяя возможности прогнозирования исходов лечения.

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

В связи с увеличением продолжительности жизни человека проблема пневмоний в пожилом возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. В США на 1000 престарелых людей, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25 - 45 случаев в год, среди пациентов находящихся в гериатрических учреждениях - 60 - 115 случаев [30,31,32,34]. Проведенные исследования показывают, что частота пневмоний в России увеличивается по мере старения населения и составляет в возрасте 60 лет и более - 17,4:1000 [1,100,101].

Мнение И.В. Давыдовского об исключительной значимости пневмоний в танатогенезе геронтологическои популяции не утратило своей актуальности [101]. В 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет [32].

По данным Н.К. Казанбиева, у лиц старше 60 лет пневмонии чаще развиваются на фоне хронических неспецифических заболеваний и морфологических изменений в легких: последствия туберкулеза, диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких [23]. К основным патогенетическим факторам развития пневмоний у пожилых лиц относят: - возраст более 70 лет [28,101]; - возрастные морфофункциональные изменения легкого («сенильное легкое») [101]; - инволютивный иммунодефицит [12,43,108,111,161]; - сердечная недостаточность [70]; - хроническая обструктивная болезнь легких [119]; - заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические) [118,146,152]; - онкологические заболевания [174]; - сахарный диабет [50]; - инфекции мочевыводящих путей [107,174]; - оперативные вмешательства [51,106]; - пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии [13,118]; - нахождение в интернатах [90,92]; - медикаментозная терапия, снижающая иммунитет [114,125]; - острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно синцитиальная инфекция) [16,51]; - алкоголизм [124,152]; - гиподинамия (особенно после операций), создающая «местные условия» для развития инфекции [16,27]. Данные об этиологической структуре пневмоний у больных пожилого возраста противоречивы. Наблюдения последних десятилетий свидетельствуют, что широкое применение в медицине химиотерапевтических препаратов привело к смене возбудителей пневмоний, к изменению биологических свойств патогенов [30,31,32,230,232,239,246]. В работах Л.И. Дворецкого отмечено, что у лиц старше 60 лет причиной внебольничных пневмоний часто являются Streptococcus pneumoniae (40 - 60%), Staphilococcus aureus (2 - 10%), Hemophylus influenzae (2,5 - 20%), Legionella (0 - 22,5%) [28,30,33,34]. По данным академика А.Г. Чучалина, внебольничная пневмония чаще вызывается ассоциациями бактерий, из которых преобладают ассоциация пневмококков с гемофильной палочкой (18%) и стрептококками (11%). Ассоциации, состоящие исключительно из грамположительных микроорганизмов (11%), встречались в 3 раза реже, чем ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры (33%) [170]. Другие авторы (Катюхин В.Н., Сильвестров В.П.) в развитии пневмонии у пожилых пациентов уделяют внимание «атипичной» микрофлоре (Legionella, Chlamidia, Mycoplasma), а из «проблемных» микробов - энтерококкам, стафилококкам, синегнойной палочке, энтеробактеру, стрептококкам [51,94,137].

Пневмония, вызванная пневмобациллой Фридлендера, наблюдается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте. В последние годы у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известную роль играют грибы, риккет-сии, все чаще встречаются вирусно-бактериальные ассоциации микроорганизмов. Из возбудителей вирусных пневмоний наиболее значимое значение имеют вирусы гриппа, парагриппозные, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы [26,31,37,135,240].

При развитии внебольничной пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний этиологическим фактором чаще выступают пневмоцисты, проводниками которых являются цитомегаловирусы и вирусы герпеса [107,175].

С одной стороны, многообразие микрофлоры создает трудности в подборе антибактериальных средств, а с другой, назначение их, как правило, вызывает ряд побочных эффектов и утяжеляет состояние пожилых больных [6,88,104,141,174].

Течение внебольничной пневмонии у пожилых лиц обусловлены не только типом возбудителя, но и в значительной степени изменением в состоянии реактивности организма. Если у молодых людей долевая пневмония составляет 18 - 29% среди всех случаев воспаления легких, то у пациентов в возрасте старше 50 лет лишь в 5 - 6% случаев. У лиц же в возрасте старше 80 лет долевая пневмония, как правило, не наблюдается. Эту особенность связывают с тем, что с возрастом изменяется иммунологическая реактивность организма и утрачивается его способность реагировать на воспаление гиперергической реакцией [37,51,187,228].

Пневмония у пожилых людей в большинстве случаев не имеет клинически выраженного начала заболевания. В клинической картине могут преобла 14 дать лишь общие симптомы. Пожилой больной испытывает слабость, апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от приема пищи, нередко рассеян и дезориентирован. На этом фоне могут развиваться психозы и депрессивные состояния. При этих расстройствах, как правило, отсутствует острое течение заболевания, что зачастую дезориентирует врача. Нередко наблюдаются рвота, понос. Боль в груди, кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже крупозная пневмония у лиц пожилого возраста характеризуется постепенным началом без выраженной температурной реакции [22,30,33,50,62,63,73,76,84].

Характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией

Возрастная градация обследованных лиц проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ [Москва, 1965].

Среди обследованных было 79 пациентов внебольничной пневмонией, которые распределены на 3 группы наблюдения в зависимости от возраста.

В первую группу вошли 29 пациентов (28%) внебольничной пневмонией пожилого возраста (основная группа). Вторую группу составили 27 пациентов (26%) внебольничной пневмонией старческого возраста (группа сравнения 1). Третья группа - 23 пациента (22%) внебольничной пневмонией молодого возраста (группа сравнения 2). В данных группах наблюдались пациенты внебольничной пневмонией средней и тяжелой степени тяжести. В группу контроля вошли 25 «соматически здоровых» лиц (24%) пожилого возраста. 2.LL Характеристика обследованных больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией При проведении работы на каждого больного заполнялась специальная тематическая карта обследования. Карта включала следующие данные: - паспортную часть; - развернутый клинический диагноз с осложнениями; - сопутствующие заболевания; - анамнестические данные; - аллергический анамнез; - жалобы; - данные объективного осмотра по органам и системам; - результаты лабораторных и инструментальных исследований; - лечение. Верификация диагноза внебольничной пневмонии предусматривала проведение диагностического стандарта согласно приказу Минздравсоцразвития России № 263 от 23.11.2004 года [126] и практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2003 года [172]. Клинические критерии: - жалобы; - физикальные данные. Объективные критерии: - рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях; - микробиологическое исследование - окраска мазка по Грамму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к анти биотикам; - клинический анализ крови. Дополнительные объективные критерии: - компьютерная томография; - микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови; - биохимическое исследование крови (печеночные пробы, липидный спектр); - ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости (по показаниям); - серологическое исследование. Бактериологическое исследование проводилось всем больным внебольничной пневмонией, у которых выделялась мокрота. Этиологический фактор не удалось выявить в старших возрастных группах в 30,2% случаев и в 20,2% случаев у молодых пациентов с внебольничной пневмонией. Идентифицированные возбудители распределялись следующим образом: у пациентов пожилого и старческого возраста Streptococcus pneumoniae - 29,2%, Haemophilus influenzae - 12,7%, Staphylococcus aureus - 1,3%, Enterobacteriaceae - 2,5%, ассоциация грамположительной и грамотрицательной флоры в 24,1% случаев; у молодых пациентов - Streptococcus pneumoniae - 51,5%, Mycoplasma pneumoniae - 4,3%, Haemophilus influenzae - 5,4%, Chlamydophila pneumoniae - 2,1%, ассоциация грамположительной и грамотрицательной флоры в 16,6% случаев (табл. 2). Как видно из таблицы 2, имелись различия в этиологии внебольничной пневмонии среди лиц пожилого и молодого возраста. Анализ клинического течения внебольничной пневмонии у обследованных больных пожилого и старческого возраста позволяет отнести к клиническим особенностям пневмонии следующие ее проявления: - малую выраженность симптоматики пневмонии, нередко отсутствие при этом четких локальных физикальных и рентгенологических признаков легочного воспаления; - трудность в трактовке природы, выявляемых при перкуссии участков притупления в легком, а при аускультации - влажных хрипов; - частое отсутствие в анамнезе острого начала этого заболевания; - частую выраженность нарушений со стороны центральной нервной системы; - ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков в самообслуживании; - обострение или декомпенсацию фоновых заболеваний; - нередко симптоматика фоновых заболеваний выступала в клинической картине на первый план; - длительное рассасывание легочного инфильтрата. Начальные проявления пневмонии (кашель, одышка, повышение температуры тела, признаки интоксикации) у больных пожилого и старческого возраста, как правило, развивались постепенно.

Во всех случаях в анамнезе было отмечено наличие неблагоприятных факторов, способствующих развитию внебольничной пневмонии: переохлаждение у 19 (33,9%) человек, перенесенные накануне ОРВИ у 32 (57,1%), патологическое развитие грудной клетки (старческий кифосколиоз) у 5 (8,9%). У 23 (41%) пациентов имелось одновременно несколько факторов, способствующих развитию легочного воспаления.

В качестве сопутствующей патологии у больных внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста выявляли атеросклероз сосудов головного мозга (26 человек - 46,4%), симптоматическую гипертонию атеросклероти-ческого генеза (12 человек - 21,4%), дисциркуляторную энцефалопатию атеро-склеротического генеза (18 человек -32,1 %).

В 28,6% случаев (16 больных) внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста сочеталась с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), как правило, в фазе ремиссии.

Определение лактоферрина и трансферрина

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Сложность проблемы внебольничной пневмонии у лиц старших возрастных групп заключается в том, что в большинстве случаев заболевание ассоциируется с различной сопутствующей патологией, что усложняет как диагностику, так и лечение таких больных.

Поэтому, поиск новых диагностических возможностей при внебольничной пневмонии у лиц старших возрастных групп, несомненно, имеет большое практическое значение. В данной работе, мы использовали выступающие в роли маркеров активности воспалительного процесса, некоторые провоспали-тельные цитокины, такие как фактор некроза опухоли - а, интерлейкин - 1а, интерлейкин - 8. Интерес к цитокинам в последние годы чрезвычайно широк. В пульмонологической практике нарушения в цитокиновом звене обусловлены их ролью в регуляции иммунного и воспалительного ответа.

С целью уточнения характера изменений в цитокиновом звене больным внебольничной пневмонией в разных возрастных группах и соматически здоровым лицам исследовали в сыворотке крови содержание фактора некроза опухоли - а, интерлейкина - 1а, интерлейкина - 8 (табл. 5).

Из таблицы 5 следует, что уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови имели достоверные различия у больных при внебольничной пневмонии, как в разных возрастных группах, так и с группой контроля. Как видно из рисунка 1, концентрация ФНО - а в сыворотке крови у соматически здоровых лиц пожилого возраста была достоверно (р 0,01) ниже, чем у пациентов внебольничнои пневмонией пожилого и старческого возраста (8,2 пг/мл против 21,8 пг/мл и 25,3 пг/мл соответственно). Такое существенное повышение концентрации ФНО - а в сыворотке крови при внебольничнои пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, по сравнению с соматически здоровыми лицами пожилого возраста можно объяснить тем, что провоспа-лительный цитокин ФНО - а является одним из маркеров воспаления. Однако, уровень ФНО - а в сыворотке крови при внебольничнои пневмонии у пациентов молодого возраста был значительно выше, чем у больных старших возрастных групп (рис. 2). По литературным данным, ФНО - а служит специфическим индикатором активности воспалительного процесса и, кроме того, его понижение это одна из причин дефекта иммунной неотвечаемости при инфекциях [155,163]. Поэтому, такую низкую концентрацию ФНО - а при внебольничнои пневмонии у лиц старших возрастных групп, по сравнению с молодыми пациентами (см. рис. 2), можно объяснить тем, что воспалительный процесс в легких развивается на фоне уже имеющегося возрастного иммунодефицита. Многие зарубежные и Российские ученые выдвигают гипотезы о том, что чем более выражена реакция иммунной системы, тем выше уровень цитокинов и наоборот [135,170]. В связи с этим, мы перед собой поставили задачу - выявить особенности в концентрациях цитокинов у пациентов внебольничной пневмонией в разных возрастных группах, в зависимости от показателей иммунитета (табл. 6). Установлено, что у больных как молодого, так и пожилого возраста при внебольничной пневмонии преобладала активация иммунной системы, по сравнению с соматически здоровыми лицами пожилого возраста. Анализ проведенных исследований показателей иммунограммы выявил, что у больных пожило 63 го возраста при внебольничной пневмонии, по сравнению с пациентами молодого возраста имела место менее выраженная активация иммунной системы. Однако, между значениями фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови и показателей абсолютного количества лимфоцитов и Т - лимфоцитов у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста корреляционный анализ выявил умеренной силы отрицательные корреляционные связи (г=-0,49, г=М),69 соответственно, р 0,01). При высоких уровнях фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и Т — лимфоцитов у пациентов в старших возрастных группах. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных внебольничной пневмонией между значениями фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови и показателями относительного количества Т - хелперов (г=-0,58, р 0,01). Между значениями фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови и показателей абсолютного количества лимфоцитов и Т - лимфоцитов у больных внебольничной пневмонией молодого возраста корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные корреляционные связи (г=0,57, г=0,74 соответственно, р 0,01). При высоких значениях фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови высоким было абсолютное количество лимфоцитов и Т — лимфоцитов у пациентов молодого возраста. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у молодых больных внебольничной пневмонией между уровнями фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови и показателями относительного количества Т - хелперов (г=0,68, р 0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнонаправленных реакциях иммунной системы и уровнем фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови у лиц молодого и пожилого возраста при внебольничной пневмонии. Было отмечено, что у лиц молодого возраста при внебольничной пневмонии при повышении уровня фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови отмечалась активация иммунной системы, что согласуется с литературными данными [170].

Содержание некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов

Известно, что многие особенности течения воспалительного процесса определяют нарушения в состоянии иммунологической реактивности организма [70]. Полагая, что течение острого воспалительного процесса в легких могут определять нарушения иммунной реактивности, нами поставлена задача, уточнить взаимообусловленность изменений трансферрина с некоторыми факторами иммунитета.

Установлено, что у соматически здоровых лиц старше 60 лет имел место сбалансированный Т - иммунодефицит (см. табл. 6). У больных старше 60 лет при не осложненном течении внебольничной пневмонии преобладала активация иммунной системы, а при затяжном течении пневмонии и в случаях её осложнения имела место иммунная недостаточность.

Проведенные наблюдения показали, что концентрация трансферрина в сыворотке крови наряду с показателями Т - клеточного звена иммунитета у пожилых лиц могут иметь определенное значение в оценке прогноза внебольничной пневмонии. Между значениями сывороточного трансферрина и показателей абсолютного количества лимфоцитов и Т - лимфоцитов у больных вне-больничной пневмонией пожилого возраста корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные корреляционные связи (г=0,61, г=0,59 соответственно, р 0,01). При низких значениях трансферрина в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и Т - лимфоцитов. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных внебольничной пневмонией между значениями трансферрина в крови и показателями относительного количества Т - хелперов (г=0,5 8, р 0,01).

Полученные данные свидетельствуют о том, что динамика сывороточного трансферрина при внебольничной пневмонии у больных старше 60 лет характеризует состояние легочной ткани и свидетельствует либо о затяжном течении заболеваний, либо о возможном развитии осложнений. Низкие концентрации трансферрина при выписке из стационара у многих пожилых пациентов вне-больничной пневмонией, указывают на их неполное клиническое выздоровление. По данным рентгенологического исследования, при внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет инфильтрация в легких у части больных ещё сохранялась, у других пациентов формировался очаговый пневмофиброз. В то же время, данные традиционного лабораторного исследования (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ) свидетельствовали об отсутствии активного воспаления в легочной ткани. Это дает основание для продолжения лечения и проведения реабилитационных мероприятий у больных внебольничной пневмонией в старших возрастных группах до нормализации показателя трансферрина в сыворотке крови. Полагаем, что в таких случаях реабилитационные мероприятия должны проводиться активно, до нормализации содержания сывороточного трансферрина, как единственного в этом случае острофазового показателя воспаления. Вышеизложенное подтверждаем данными выписки из медицинской карты больной. Больная 3., 71 лет (медицинская карта № 58 стационарного больного) находилась на лечении в терапевтическом отделении ГКБ № 4 с 02.02.05г. по 25.02.05г. Клинический диагноз: Внеболъничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. ДНІ. Сопутствующее заболевание: атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. Симптоматическая гипертония. ХСШ, ФК I(NYHA). Жалобы при поступлении: сухой приступообразный кашель, потливость, слабость, головная боль. Из анамнеза заболевания: больной себя считает с 1 февраля, когда после сильного переохлаждения появился кашель с мокротой слизистого характера, одышка, апатия. Температуру тела не измеряла. Отмечала слабость. Настоящая госпитализация произведена на второй день от начала заболевания. Из анамнеза жизни: в 39 лет перенесла пневмонию, стационарно не лечилась. С тех пор выставляется диагноз—хронический бронхит. Объективно: грудная клетка по «эмфизематозному типу», акроцианоз, бледность кожных покровов. Температура тела — 37,2 С. Перкуторно в нижних отделах обоих легких легочный звук, при этом локализованного укорочения перкуторного звука не выявлено. Аускультативно справа ниже угла правой лопатки дыхание ослабленное, на остальных участка — везикулярное, чередующееся с ослабленным везикулярным. Заметно усиление бронхофонии справа ниже угла лопатки. ЧДД=28 в 1 мин. Перкуторные границы сердца не расширены. При аускулътации тоны сердца ритмичные, приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС = 89 в 1 мин. АД - 140/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторные границы печени по Курлову: 9x8x7 см. Диагноз внебольничной пневмонии у больной подтвержден рентгенографией органов грудной клетки от 02.02.05г.: в нижних отделах правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка за счет периваскулярной, перибронхиалъ-ной инфильтрации выявляется мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. Корни легких расширены, больше справа. Сердечно — сосудистая тень в пределах возрастных норм. Аорта развернута и уплотнена. ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось сердца имеет вертикальное положение, единичные предсердные экстрасистолы. Общий анализ крови (02.02.05г.): эритроциты 4,5x10 /л; гемоглобин 119 г/л; ЦП 0,9; лейкоциты 5,9 хІО /л; базофилы 0 %, эозинофилы 3 %, палочкоя-дерные нейтрофилы 0 %, сегментоядерные нейтрофилы 65%; лимфоциты 29 %; моноциты 3 %; СОЭ 25 мм/ч.

Похожие диссертации на Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]

Некоторые клинико-патогенетические особенности повторных пневмоний у лиц молодого возрастаБолл, Сергей Владимирович

Прогнозирование течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в тесно взаимодействующих коллективахКоролева Елена Борисовна

Особенности течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с недостаточностью селенаОрлов Андрей Михайлович

Оптимизация диагностики и тактики лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективахВолков Алексей Викторович

Клинические критерии инфекционно-токсического шока при острой пневмонии у лиц молодого возрастаТкачук, Николай Александрович

Особенности реабилитации лиц молодого возраста с внебольничными пневмониями в условиях Кольского ЗаполярьяКузнецов Михаил Степанович

Состояние внутрисердечной гемодинамики и кровотока в легочных венах у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией в различные периоды заболеванияКукушкина Наталья Вячеславовна

Особенности кишечного микробиоценоза у лиц молодого возраста с внебольничной пневмониейКрюков Александр Евгеньевич

Инфекционный эндокардит у лиц молодого возраста: клинико-морфологическая картина, диагностика и лечениеАврам Георгий Харалампиевич

Комплексная клинико-инструментальная диагностика при экспертизе лиц молодого возраста в клинике внутренних болезнейГомова Татьяна Александровна