Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкое распространение в практической медицине эхокардиографии и других методов клинической физиологии существенно изменило клиническое мышление врача при решении экспертных вопросов у подростков без органической патологии сердца, связанных со службой в армии, поступлением в высшее учебное заведение военного или спортивного профиля, занятиями спортом. Все чаще диагноз базируется на заключении врача по функциональной диагностике, и все меньшее значение придается данным наружного осмотра, в частности, типу конституции пациента.
Вместе с тем недавние исследования показали важную роль конституциональных особенностей больных при определении прогноза у пациентов с хроническим гломерулонефритом (Куликова Е.В., 2003).
Возникновение и интенсивное развитие представлений о соединительнотканных дисплазиях (СТД) сердца стало возможным благодаря широкому внедрению в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования. СТД сердца были включены в классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов лишь в 1987 году (Земцовский Э.В., 1998).
Среди СТД сердца центральное место по частоте выявления и клинической значимости занимают ПМК и ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ).
Большинство авторов указывают на полиморфизм клинической картины у пациентов с ПМК (Blanc М., Grbic М., Essinger А., 1986; Zakaria F., 1994). В настоящее время выявление ПМК не рассматривается как «невинная находка», а указывает на необходимость системного обследования пациента с целью диагностики ведущих симптомокомплексов, определяющих качество и прогноз жизни (Трисветова Е.Л., Бова А.А., 2003).
Несмотря на появление значительного количества работ, изучающих эпидемиологию, патофизиологию, диагностику и лечение ПМК (Nishimura R.A., McGoon M.D., 1999), многое еще остается неясным и требует уточнения, в том числе улиц молодого возраста (Корнеева И.Т., 2003).
Хотя астеническое телосложение считается одним из фенотипических признаков СТД (Земцовский Э.В., 1998), ПМК и пролабирование других клапанов сердца все чаще выявляются у лиц других конституциональных типов. Особенности внутрисердечной гемодинамики у подростков с признаками СТД представляются изученными недостаточно, особенно параметры функционирования правого предсердия.
Частое обнаружение у лиц с признаками СТД сердца нарушений ритма и проводимости по данным электрофизиологического исследования требует выяснения возможной связи их возникновения с особенностями внутрисердечной гемодинамики. Не разработаны критерии оценки реакции на ортостаз по данным ЭхоКГ. Все это снижает качество экспертной работы у лиц молодого возраста.
Целью исследования явилось установление информативных клинико-инструментальных критериев оценки функционального состояния лиц молодого возраста для решения экспертных вопросов. Задачи исследования:
1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики у девушек и
юношей разного типа телосложения, в том числе с признаками соединительно
тканных дисплазий сердца;
2. Определить частоту выявления различных клапанных дисфункций у лиц
разных конституциональных типов;
3. Выявить особенности функционирования правого предсердия,
обеспечивающего регуляцию деятельности сердца, у лиц с различной
кинетикой клапанов;
Определить физическую работоспособность, а также частоту нарушений ритма и проводимости у юношей с различной кинетикой клапанов по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования и чреспищеводной электрокардиостимуляции;
Изучить особенности реакции на активный ортостаз у лиц с различной кинетикой клапанов и установить клиническую информативность ортостатической пробы.
Научная новизна
Установленные клинико-параклинические параллели по данным комплексного обследования адаптированы для целей экспертизы лиц молодого возраста.
Выявлено, что тип телосложения подростков 17-19 лет является значимым фактором в оценке размеров камер и выносящих сосудов при стандартной ЭхоКГ.
Показано, что у юношей и девушек гиперстенического телосложения увеличена скорость потоков в устье легочной артерии и аорты, а у юношей наблюдается нарушение диастолы ЛЖ.
Определена частота выявления различных клапанных дисфункций у лиц разных морфотипов без признаков органического поражения сердца.
Впервые теоретически обоснована значимость особенностей гемодинамики в правом предсердии для возникновения нарушений ритма и проводимости у подростков с клапанными дисфункциями.
Впервые изучена внутрисердечная гемодинамика у лиц молодого возраста в ортостазе. показавшая высокую клиническую информативность.
Впервые обнаружено, что у 43% подростков с исходным ПМК в положении стоя появляется регургитация на трикуспидальном клапане.
У подростков с сохраняющейся в ортостазе регургитацией на ТК (в 36% при НТК в сочетании с регургитацией на легочной артерии, в 40% - при сочетанном ПМК+ПТК или ПМК+ПТК и регургитацией на легочной артерии) наблюдается резко выраженная динамика диастолического наполнения как в правых, так и в левых отделах сердца.
Практическая значимость
Наиболее существенные нарушения ритма и проводимости по данным современных методов электрофизиологии выявлены у подростков с ПМК без регургитации, что определяет его клиническую значимость при решении экспертных вопросов.
Снижение физической работоспособности по данным ВЭМ чаще всего, в 83,3% случаев, наблюдается у юношей с пролабированием обоих створчатых клапанов, в 78,9% - при ПМК с минимальной регургитацией, в 55,6% у юношей с ПМК без регургитации и в 29,4% с ПМК в сочетании с дополнительной хордой ЛЖ.
Разработаны нормативные показатели изменения внутрисердечной гемодинамики в ортостазе у лиц молодого возраста, дифференцированные в зависимости от кинетики клапанов при стандартной ЭхоКГ.
Установленное снижение скорости венозного возврата из большого и малого круга кровообращения у девушек астенического телосложения отражает предрасположенность к ортостатическим синкопальным состояниям.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе ГУЗ ТО «Тульская областная больница», а также в педагогическом процессе на кафедрах пропедевтики и внутренних болезней ТулГУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 15 конференциях (в том числе 6-ти международных, 7 Российских, 2 региональных): Российской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Международном конгрессе «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000), Первом Московском международном форуме «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге 21 века (Москва, 2000), Десятом Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (Тула,2001), Третьем Международном славянском конгрессе по электрофизиологии и электростимуляции (СпБ, 2002), Первой Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва,2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2001), ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Москва, 2000),научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры медико-биологических дисциплин ТулГПУ имЛ.Н.Толстого (Тула, 2000),ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2001), I Научно-практической конференции ВУЗов Центрально-Черноземного региона России «Физическая культура молодежи в XXI веке» (Воронеж, 2001), Научно-практической конференции,посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области (Москва-Тула,2002), ежегодной
конференции ДиаМА (Екатеринбург,2004), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (Тула.2004).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и медико-биологических дисциплин ТулГУ (2005 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, заключения выводов, практических, рекомендаций, списка литературы, изложена на С?страницах, содержит Жу таблиц И-^рисунков. Список использованной литературы представлен і&У' источниками, включая^у зарубежных.
