Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вегетативные дисфункции, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25 - 80 % (Войн A.M. и соавт.. 1991), а по результатам эпидемиологического исследования у взрослых - в 64,4 % (Яхи-на Ф.Ф., 1992) случаев, от общего числа лиц обратившихся за медицинской помощью по стране.
Частота выявления больных различными формами вегетозов в мирное Время СОСТаВЛЯеТ ОТ 30 ДО оО % ОТ 06ЩЄИ ЧЛСЛеННОСТИ ЛИЧНС','0
состава Вооруженных Сил ведущих стран Европы (Florkowskl А., 1594; Wardl С, et al.. 1994).
Значительный удельный вес гипеодиагностаки органической пато
логии, и как следствие этого, ошибки при вынесении зкспеотных зак
лючений военно-врачебными комиссиями, а также отсутствие единого
диагностического подхода к вегетозам придают рассматриваемой проб
леме особую значимость для медицинской службы Вооруженных Сил
(Вогралик В.Г.; Мешков А.П.. 1987). *"
С этими больными сталкиваются в своей повседневной оаботе клиницисты всех специальностей, они "блуждают по медицинским уч-. ревдениям, скитаются от врача к врачу а поисках действенной помощи" (Маколкин В.И., Аббакунов С.А., 1985).
Среди психо-соматическсй патологии вегетативные расстройстьа занимают важное место, имитируя многие заболевания внутренних органов (Дунаевский В.В., 1995; OglesbyP., 1987).
Стоимость многократных и, главное, бесполезных клинических. инструментальных и лабораторных исследований этих бесчисленных "проблемных" больных, .бесконечного и, в лучшем случае, просто безрезультатного их лечения настолько велика, что несвоевременное распознавание вегетативных дисфункций расценивается сейчас во многих странах как неправомерная нагрузка на государственный бюджет, как социально-экономическая проблема государственного значения. Ранняя диагностика и адекватная терапия вегетативных дисфункций становится "проблемой номер один" в современной медицине.
Характерно, что периоды войн, революций и других социальных потрясений в жизни государств Европы и Северной Америки в XIX и XX столетиях знаменовались эпидемическим ростом вегетозов, возникающих на фане ломки сложившихся социальных и прочих стереотиаов у самых трудоспособных и перспективных возрастных групп населения (Parkinson J., 1916; Cheng Т.О.. 1988).
Несмотря на то, что в России и других государствах бываего СССР созданы и функционируют учреждения (отделения поликлиник и больниц, клиники научно-исследовательских институтов и центров) по лечению неврозов, широкое распространение в последние годы получили психологическое и психоаналитическое пособия, тем не менее процент вылеченных больных вегетозамк, по-прежнему, остается низким, а число этих пациентов не уменьшается, а прогрессивно увеличивается (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф.. 1986).
Особую проблему представляет диагностика и лечение-вегетозов
У ЛИЦ ПОДВерГШИХСЯ Пролонгированному ВОЗДеЙСТВИЮ СТреССОрНЧХ . Г.Л1І-
мато-географических, социальных и эколого-профессиональнкх (таких как малые дозы ионизирующих и неионизируюцих излучений и др.) Факторов (Сапов И. А., Новикове. С, І984; Горбов В. Г., 1991; Андрианов В.П. и соавт., 1994; Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Gofman J.W.. 1994).
К настоящему времени достаточно глубоко наученными являются изменения непЕных процессов, нейро-эндокринных взаимодействий, особенности регуляции кровообращений, метаболизма,- гомеостаза и тоакокапилляоиого обмена вегетативных дисфункций (Сорокина Т.А., 1'ЛЬ; Сснекко А. Н. и соавт., 1D86; Вогралик В. Г., Мешков А. П., І9&7; веі'ш A.M. и соавт., 1991; Башмакова Н.В., 1992; Paull P. et а!.. 1?э;; Scnnldt-Traub S.. 1991).
Оствотся весьма ограниченно и поверхностно исследованными им-мукнофнзподогические аспекты вегетозов. Не найдена эффективная терапия при этих заболеваниях. Малоизученными являются вопросы взаимозависимости изменений центральной нервной, вегетативной нервной. гормональной и иммунной систем, генетической детерминированности регуляторних наэушений при вегетативных дисфункциях
Исследования проведены в рамках научно-исследовательских тем К 156--93-ПІ2 "Диагностика ранних стадий и прогнозирование осложнений ищекичезкой болезни сердца у офицерского состава ВС РФ", шифр "Больт" " Комплект устройств индивидуальной защиты", N 84-95-вт "Нормальные и патологические взаимовлияния вегетативной нервной и иммучнсн систем у лиц молодого возраста".
Цель исследования. На основе оценки характера взаимодействия основных регуляторних систем организма (центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной) с иммунной системой при вегетативных дисфункциях (вегетозах) разработать и апробировать методологии диагностики заболевания и выявления лиц предрасположенных к возникновению вегетозов в экстремальных условиях, определить рациональные направления в их лечении и профилактике.
Задачи исследования.
'і Разработать методический комплекс для анализа взаимодействий 'взхчєжіх регуляторних систем организма - центральной нервной, вегетативной неовной, гормональной с иммунной системой при вегетативных дисфункциями.
Z. Оценить характер изменений психологических и психофизиологических показателей у больных с различными видами вегетозов и лиц с псгоаьичнымп состояниями, сопровождающимися вегетативными нарушениями, развившимися на фоне пролонгированного действия ряда эко-лого-прзфееоиоьальных ситуаций.
-
Исследовать особенности вегетативного обеспечения регуля-торкых и энергетических механизмов деятельности сердечно-сосудистой системы и вегетативного тонуса у лиц с вегетативными расстройствами.
-
Проанализировать изменения гормональных, нейроэндокринных. медпаторннх и ферментативных показателей при вегетозах и близких к ним состоянпяк.
-
Установить значение нарушений в иммунном статусе и факторах неспецифкческой зашиты оэгакизма в патогенезе вегетозов.
-
.Показать наличие генетической детерминированности десинхро-кпзаипл основных регулятоэных процессов у больных вегетозами путем изучения наличия и характера связей антигенов HLA и их сочетаний с типом аиетилирования при фенотипировании по уровню активности П-ацетилтрансферазы.
-
Обосновать необходимость коррекции нарушенных взаимодействий между основными регуляторними системами организма, последующего проведения направленной личностно-ориентированной психотерапии в комплексе лечебных мероприятий при вегетативных дисфункциях.
-
Разработать критерии' дифференцированного подхода к. лечению хронического тонзиллита у больных вегетозами.
9. Определять показатели, позволяющие выявлять лиц молодого возраста предрасположенных к возникновению вегетативных дисфункций в экстремальных условиях.
науншиювдашь.
Впервые показано наличие нарушений взаимодействия между важнейший! регуляторний! системами организма - центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной с иммунной системой у больных вегетативными дисфункциями.
Установлено, что угнетение супрессовдой Функции Т-лиифошггов, нарушение иммунокомплексообразования и нкмунокомплексовиведения, в сочетании со снижением фагоцитарной активности нентрофилов и уровня свободного Фибронектина, соответствует чертам патогенетического механизма в виде иммунокоиплекеного процесса при вегетозах.
Выявлено сочетание достоверно чаше встречающихся антигенов HU А2, A1Q. A3, В7. В35, Cw2, DR1, P.x5. DQ1 (особенно А2, Cv;2, Dr5), "медленного" типа ацепшрования при фенотипировашш по степени активности IJ-аиетилтрансферазн и измененных показателей, характеризующих состояние центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной сясгем у больных вегетозами, что указывает на наличие генетической детерминированности десинхронизации основных регулятсрных процессов у этих лиц.
Отмечено, что хронический тонзиллит или другие очага хронической инфекции в ЛОР ооганах у больных вегетозами, у которых выявляются сочетание антигенов HLA А2, 02, Dr5 и "медленный" тіш ацетилнрования должны рассматриваться как маркеры дисфункции иммунной и сопряженной с ней других регуляторних (центральной и вегетативной нервной, гормональной) систем. С учетом полученных данных разработан и внедрен дифференцированный подход к проведению тонзиллзктомии у.вольних с вегетозами.
Для осуществления коррекции нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой и других "заинтересованных" систем организма у больных вегетозами, обусловленных десинхрониза-цией важнейших регуляторних процессов в функционировании центральной первой, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем предложен метод лечения, направленный на нормализацию указанных изменений, включаючій проведение ка фоне медикаментозного лечения (применения седативних, кардиотоничееких, десенсибилизирующих средств, бета-адоенослокаторов, транквилизаторов, антидепресантов и др.) курса УБЧ-индукготермш на органы переднего средостения в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия.
В комплексе лечебных мероприятий у больных о фобическими состояниями при Бєгзтозах. которые по нашім представлениям язляются результате!.? формирования патологической доминанты в подсознании с последующей ее реализацией: в виде судорожной готовности, апробирован метод индивидуальной личностно-ориентироваь'нпй психотерапии. включающей аутогенную трештовку. гештальт-терапию и нейролингвис-тнческое програк'нроззшш * с цедьа достижения нервна-иыкечнок релаксации, переформулировки личностной проблемы, видоизменения образа психотравмирушей ситуации.
Впервые установлень: критерии - "снмпашкошшческая направленность вегетативной регуляции", наличие "антигенов HLA А2, t>2, Dr5" и "медленного типа ацетішгоования", которке при их сочетании позволяют в интересах профилактики вегєтозов в обществе я профессионального отбора выявлять лиц молодого возраста с повышенной чувствительностью к действию средовых (климато-географических. социальных, эколого-лрофессионалыих и других) факторов и пониженной отресоустсйчивостью.
Практическая значимость работы.
Существующие в настоящее время в мировой клинической практике подходы к лечению больных вегетозами ^'невольно" направлены на разграничение (или отрыв) психо-вегетативных нарушений от соматических изменений. Такой подход способствует формированию более стопкой установки пациентов на собственное заболевание, а процент положительных результатов от проводимого лечения по-прежнему низкий.
В процессе 15-ти летних клинических исследований разработана методология диагностики и лечения (с освещением ряда аспектов профилактики) вегетозов у лиц молодого возраста (от 16-18 до 35-40 лет).
Выявлены диагностически значимые показатели, которые необходимо в первую очередь учитывать при постановке диагноза "вегетоз": а) психологические и психофизиологические - личностная тревожность (по тесту Спилбергера-Ханина и тесту KMPI). ипохондрическая фиксация, гипоманиакальность (по тесту MMPI) , состояние вегетативного тонуса (по тесту Люшера); б) вегетативко-рсгуляторно-энергетичес-кие - f порог., К пер., L, Ш макс, КПД?; в) биохимические - содержание тестостерона и адреналина в крови, адреналина и 17-окси-кортикостероидов в моче, активность К - ацетилтрасоеразы в крови; г) иммунологические - количество Т-супрессоров (в S) и В-лкмфоци-тов (в %) в крови, содержание ЦИК и свободного фибронектнна в сыворотке крови. -
Объективизация.патологического процесса при вегетозах возможна путем оценки количественного и качественного состава парных корреляционных связей между показателями характеризующими функционирование иммунной системы к основных регуляторних "зтажєк" -центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем.
Предложена комплексная коррекция нарушенных взаимодействий между основными регуляторними системами в организме больных вегетозами, при едином подходе к еб проведению у заинтересованных специалистов (терапевтов, психиатров, невропатологов, оториноларингологов и др.). Важными направлениями в лечении этих больных являются медикаментозная терапия, УВЧ-индуктотермия на органы переднего средостения, направленная психотерапия, тонзиллэктомия или санация других очагов хронической инфекции при наличии показаний; что позволяет сократить сроки нормализации субъективных ощущений, большинства изученных психологических, функциональных, эндокринных, медиаторных и иммунологических показателей с 6-8 - 18 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии) до 1 - 2 месяцев.
На основе -клинических, психологических, психофизиологических, функциональных, нейроэндокринных, гормональных, иммушюлогическнх и иммунногенетических исследований определены маркерные критерии ("симпатикотония", "сочетание антигенов HLA А2, Cw2, DR5", ""медленный" тип ацетилирования"), позволяющие в процессе профессионального отбора выявлять лиц с повышенным риском развития у них вегетативных дисфункций в экстремальных условиях; проводить целенаправленную профилактику вегетативных расстройств в обществе и Вооруженных Силах.
Реализация и совершенствование основных положений методологи! связаны с созданием на территории России и в Вооруженных Силах РФ специализированных ДИСПАНСЕРОВ (Центров по лечению больных вегетозами), где в соответствии с едиными представленнями о причинах возникновения, и механизмах развития заболевания, диагностике и лечении этих больных долети совместно трудиться терапевты, психиатры, психоневрологи, невропатологи, оториноларингологи, стоматологи
и другие специалисты, Понятие "ДИСПАНСЕР" подразумевает приемс-твенность в проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на этапах оказания медицинской помощи; в его состав должны входить следующие подразделения (этапы): поликлиника, стационар, санатории, учебио-митодический и научно-исследовательский отдели. Диспансери должны выявлять Факторы, поиеодяішіє к "эпидемическим вспышкам" вегетозов, осуществлять мероприятия по их локализации и устранению; заниматься подготовкой специалистов по лечению вегетозов.'
Реализация разультатов исследования.
Материалы исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями и курсантами І, ІУ, и YI факультетов ВМедА. Пгл-шципы предлагаемой методологии диагностики, лечения и профилактики вегетозов реализованы в клинической работе Всероссийского центра экологической медицини. 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя. Главного госпиталя Северного Флота, военно-морского госпиталя г. Кронштадта, 2 Городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга, кафедр и клиник ВМедА (военно-морской и общей терапии, военно-полевой терапии, оториноларингологии) . Основные результаты по обоснованию новых способов лечения реализованы в авторском свидетельстве N 1436302 ИНИ А 61610/00 на изобретение "Способ лечения больных нейроциркуляторний дистонией с очагами хронической инфекции" и заявке на патент №4025421 "Способ лечения больных нейроциркуляторними дистопиями".
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Кардиология, успехи, проблемы и задачи (актуальные вопроси ишенпческой болезни сердца и артериальных гипертен-зий)"/1993/; конференции посвя'ценной 100-ю кафедры оториноларингологии Военно-медицинской академии /1993/; 1-м ІДеждународном славянском конгрессе по электоостямуляции и клинической электрофизиологии сердца /1993/; 2nd International Conference "Radiobiological consequences of nuclear accidents" /1994/'; научно-практической конференции 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя /1994/; 1-й Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации I'ntercardlo /1994/; научной конференции Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения"/1995/; Международном конгрессе "CARDI0STIM-95"/1995/; Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспектпвы"/1996/, а также на совместном заседании кафедр военно-морской и общей терапии, терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии, общей терапии N1, военно-полевой терапии, психиатрии, оториноларингологии, физиологии подводного плавания и аварийно-спасательного дела, биохимии, НИЛ-5, Н11Л-7, НИЛ-Ю Военно-медицинской академии (1996).
ШйШШШІЬ. По теме диссертации опубликовано 48 работ.
Положения выносимые на защиту.
1. Нарушения взаимодействий между иммунной и основными регу-ляторныки системами - центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной определяет вегетоз. как "морфофункцноналыгае заболевание". Изменения иммунной системи при этой патологии выражаются диагностически значимым снижением супресссрной функции Т-лимфоцитов, нарушением икмунокомллексоооразовашш и иммунокомплексовызз-дения, угнетением фагоциташюй активности нейтрофилов и уменьшай-
ем уровня свободного фибронектина в кровн.
-
Сочетаьие антигенов HLA А2, А10, A3, В7, В35, Cw2, DR1, DR5, DQ1 (особенно А2, C,v2, Dr5), менделевского рецессивного признака - "медленного"'типа ацетилирования при фенотишгоовании по степени активности N-ацетилгрансферазы и измененных показателей, характеризующих состояние центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем позволяют с высокой достоверностью поедполагать наличие генетической детерминированности де-синхронизации основных регуляторних процессов при вєгетозах.
-
Хронический тонзиллит у больных вегетсзами, при выявлении у 'них сочетания антигенов HLA А2, Cw2, Dr5 и "медленного" типа ацетилирования, должен рассматриваться как проявление вторичного иммунодефицита на фоне регуляторно» дисфункции. Проведение тонзил-лэктомии этим больным малоэффективно.
-
Осуществление коррекции нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой и других "заинтересованных" систем организма у больных вегетозаки, обусловленных десинхрониза-цией важнейших регуляторных процессов в функционировании центральной кервои, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем возможно при включении в традиционные схемы лечения курса УВЧ-ин-дуктотермии на органы переднего средостения в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия. Больным с фобпческими состояниями при вєгетозах, в последующем, .необходимо проведение жчностно-ориентированной психотерапии.
-
"Симпатикотоническую направленность вегетативной регуляции", наличие "г.лтиг.енов HLA А2. Cw2, Dr5" и "медленного типа ацетилирования" правомочно рассматривать, как критерии, позволяющие в интересах профилактики вегетозов в обществе и профессионального отбора выявлять лиц молодого возраста с повышенной чувствительностью к действию средовых (климато-географических. социальных, эколотс-профессиональных и других) факторов и пониженной стрессо-геноустойчивостью.
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно запланировал и выполнил подавляющее большинство исследований: клиническое обследование и лечение больных вегетозами, наблюдение за испытуемыми, проведение бланковых методов обследования, циклическую велоэргометрию, отбор и консервацию проб крови и мочи для проведения гормональных, иммунологических, иммуногенетических, биохимических исследований, матемэти-ко-статистическую обработку и обобщение получпнных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав (аналитический обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, выполненного в виде отдельного тома. Работа изложена на 391 странице машинописного текста. Приложения исполнены на 350 страницах, иллюстрирована 255 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает 2.93-источника, из них 198 отечественных и 95 иностранных авторов.
- У -
Похожие диссертации на Вегетативные дисфункции (вегетозы) в клинике внутренних болезней у лиц молодого возраста: методология диагностики и лечения
