Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Современные представления о патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава 12
1.2. Роль функциональной травмы опорных тканей зубов в патогенезе заболеваний пародонта 21
ГЛАВА I. Материалы и методы исследования
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 27
2.2. Стоматологическое обследование пациентов 29
2.2.1. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава 29
2.2.2. Внутриротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов 30
2.2.3. Внеротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов 31
2.3. Клинико-функциональное исследование тканей пародонта 33
2.3.1. Рентгенологическое исследование тканей пародонта 33
2.3.2. Индексная оценка органов и тканей полости рта 33
2.3.3. Исследование гемодинамики тканей пародонта методом реопародонтографии 35
2.3.4. Исследование микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной доплеровской флоуметрии 37
2.4. Методы патогенетического лечения гемомикроциркуляторных расстройств в тканях пародонта 39
2.4.1. Методы восстановления окклюзионных взаимоотношений зубных рядов 39
2.4.2. Фармакологическая коррекция сосудистых нарушений в тканях пародонта 43
2.5. Методы статистической обработки результатов 44
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Индексная оценка гигиены полости рта и состояния пародонта у обследованных лиц 46
3.2. Возрастные изменения параметров микрососудистого русла в тканях пародонта 47
3.3. Оценка эффективности вариантов патогенетической терапии по данным состояния микрососудистого русла пародонта у лиц 18-24 лет 51
3.4. Оценка эффективности вариантов патогенетической терапии по данным состояния микрососудистого русла пародонта у лиц 25-34 лет 53
3.5. Оценка отдаленных результатов эффективности вариантов патогенетической терапии по данным состояния микрососудистого русла пародонта 55
Обсуждение результатов исследования 67
Выводы 82
Фактические рекомендации 83
Список литературы 84
- Современные представления о патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава
- Внеротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
- Методы восстановления окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
- Возрастные изменения параметров микрососудистого русла в тканях пародонта
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС),
составляющие 70-80% случаев от числа всех заболеваний этого сложного сочленения, продолжают оставаться актуальной проблемой в стоматологии (Семенюк В.М., 1989; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Сысолятин П.Г., 2002; Лебеденко И.Ю., 2003; Rauhala К. et al., 1999).
В настоящее время является общепризнанной концепция важной роли центральной нервной системы в формировании патогенетических и клинических детерминант данного заболевания (Пузин М.Н., 2003; Гайдарова Т.А., 2003; Marbach J.J., Raphael K.G., 1997).
Работами последних лет установлено, что влияние неблагоприятных факторов центрального происхождения (нервно-психических стрессов, заболеваний нейроэндокринной системы, изменений иммунологической реактивности организма) может приводить к нарушениям нейромышечной регуляции жевательного аппарата (Писаревский Ю.Л., Хышиктуев Б.С, Белокриницкая Т.Е., 2003; Kinniburgh R.D. et al., 2000).
В качестве ответной реакции, на нарушение функции жевательной мускулатуры изменяется пространственное положение нижней челюсти и формируется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (Холмогоров B.C., 2002; Фоминых СВ., 2003; Pullinger A.G., Seligman D.A., 2000). При этом нарушаются окклюзионные взаимодействия зубных рядов с формированием преждевременных окклюзионных контактов зубов. Вследствие преждевременных контактов, нарушающих динамичное и плавное движение нижней челюсти, возникает функциональная травма пародонта (Гринин В.М., Максимовский, 1995; Карсанов В.Т 1997; Логинова Н.К. и соавт., 1999; Ciancaglini R. 1999).
В последние годы большое количество исследований посвящено патогенезу патологических процессов, развивающихся в пародонте
вследствие функциональной травмы (Воробьев В.А., 1990; Золотарева Ю.Б., 2001; Buchmenn R., 2001).
Установлено, что функциональная травма, обусловленная окклюзионными нарушениями, может быть фактором риска в развитии патологии пародонта (Слесарев О.В., Турбина Л.Г. и соавт., 2001; Camdeveren Н., 1999).
Первоначально жевательный аппарат перестраивается и приспосабливается к необычным условиям. При снижении резистентности тканей, физиологическая нагрузка из фактора, стимулирующего и поддерживающего жизнедеятельность пародонта в норме, превращается в разрушающую силу, однако это не всегда находит отражение в клинических характеристиках десны (Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1999; Rauhala К., et al., 1999).
Считается доказанным, что какими бы не были этиологические факторы патологии пародонта, в патогенезе ее всегда присутствуют нарушения микроциркуляции (Белоусов А.В., 2001; Рисованный СИ., 2001; Gu Z. et al., 2002).
Это является одним из ключевых звеньев патогенеза трофических расстройств и относится к числу наиболее распространенных клинических проявлений поражений тканей пародонта. При развитии микроциркуляторных расстройств, в тканях пародонта прогрессируют повышение показателей тонуса региональных сосудов, развиваются стойкая вазоконстрикция и явления артериолосклероза даже при клинически здоровой десне (Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001; Kalachev J. et al., 1999).
Повышение результативности профилактических мероприятий микрососудистых нарушений в тканях пародонта возможно на пути совершенствования диагностического процесса с применением функциональных методов исследования (Прохончуков А.А., Логинова Н.К., ЖижинаН.А., 1980).
Достигнутые в последние годы успехи в изучении микроциркуляции позволили вплотную подойти к пониманию механизмов ее регуляции и внедрению новых методов оценки ее состояния в клиническую практику. Так, для тестирования и мониторинга микроциркуляторных нарушений, при выявлении ранних признаков патологии пародонта довольно эффективным стало использование реопародонтографии (РПГ) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Орехова Л.Ю. и соавт., 2001; Hoffman U. et al., 1990).
Принципиальной основой ортопедических вмешательств в комплексном лечении заболеваний пародонта является устранение или ослабление травматической перегрузки пародонта за счет восстановления пространственного положения нижней челюсти и избирательного пришлифовывание зубов.
Однако до сих пор нет единого мнения относительно оптимальных сроков проведения избирательного пришлифовывания. Большинство считают, что данное вмешательство следует проводить лишь при появлении клинических признаков патологии пародонта (Драгобецкий М.К., 1984; Воробьев В.А., 1990; Баданин В.В., 2000; Шварц А.Д., 2003). И только ряд авторов рекомендуют начинать процедуру до появления клинических признаков заболевания (Каламкаров Х.А., 1996; Хватова В.А., 1996).
Начальная стадия патологии пародонта на субмикроскопическом уровне сопровождается изменениями энергетического обмена клеток микрососудистого русла. Поэтому применение сосудорегулирующего препарата может быть одним из звеньев патогенетической фармакотерапии сосудистой системы пораженного пародонта (Ермольев С.Н., 1994; Белоусов А.В.,2001).
Цель исследования.
Патогенетическое обоснование диагностики и терапии доклинических проявлений микрососудистых нарушений в тканях пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
8 Задачи исследования:
Изучить состояние капиллярного кровотока и сосудистой системы пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, сохраненными зубными рядами, физиологическим прикусом и клинически здоровым пародонтом с помощью высокоинформативных функциональных методов исследования: реопародонтографии и лазерной доплеровской флоуметрии.
Изучить эффективность раннего избирательного пришлифовывания зубов в восстановлении функциональных характеристик сосудов пародонта и обосновать его применение в зависимости от тяжести поражения сосудистого русла пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
Патогенетически обосновать включение фармакологической коррекции микрососудистых нарушений в тканях пародонта сосудорегулирующим препаратом - папаверина гидрохлорида в окклюзионную терапию у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
Разработать функциональные критерии для обоснования различных вариантов патогенетической терапии доклинических проявлений микрососудистых нарушений в тканях пародонта.
Научная новизна.
Впервые с использованием современных функциональных методов исследования (реопародонтография, лазерная допплеровская флоуметрия) проведено исследование состояния капиллярного звена сосудистого русла клинически здорового пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, интактными зубными рядами и физиологическим прикусом.
Впервые у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава выявлены доклинические признаки функциональных расстройств
9 сосудистой системы пародонта в области его функциональной перегрузки, которые выражаются развитием спастической формы микроциркуляторных расстройств, повышением тонуса региональных сосудов и их вазоконстрикцией.
Впервые патогенетически обоснована и проведена коррекция гемодинамических нарушений пародонта с применением раннего избирательного пришлифовывания зубов у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
Впервые для устранения микроциркуляторных нарушений в тканях
пародонта, имеющих сниженный резерв функциональных возможностей
сосудистой системы, в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с
дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава включен
сосудорегулирующий препарат.
Практическая значимость работы.
Для объективной оценки и выявления донозологических проявлений микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава рекомендованы современные высокоинформативные методы исследования: реопародонтография и лазерная допплеровская флоуметрия.
Рекомендовано и патогенетически обосновано включение раннего избирательного пришлифовывания зубов в окклюзионную терапию доклинических расстройств сосудистого русла пародонта у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
Патогенетически обосновано включение фармакологической коррекции микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта, имеющих сниженный резерв функциональных возможностей сосудистой системы, у лиц с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
10
4. Дифференцированный подход к выбору программы лечения в
зависимости от тяжести функциональных нарушений
микрососудистого русла пародонта позволяет повысить
эффективность патогенетической терапии.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на П-й региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2003); IV-й Всероссийской научно-практической конференции «Методы исследования регионального кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 125-летию образования СГМУ «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (Томск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); Ш-й региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2004); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования областной клинической больницы «Медицина Забайкалья: достижения и перспективы» (Чита, 2004); совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ЧГМА (2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 105 страницах, иллюстрирована 12 таблицами и 7 рисунками. Список литературы состоит из 207 источников, из которых 106 отечественных и 101 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава способствуют развитию функциональных расстройств микрососудистого русла пародонта даже при сохраненных зубных рядах и физиологическом прикусе.
Окклюзионная терапия в сочетание с ранним избирательным пришлифовыванием зубов способствует стойкому восстановлению функционального состояния сосудистой системы пародонта только на начальных этапах заболевания.
Для усиления и пролонгирования лечебного эффекта при восстановлении более тяжелых микрокроциркуляторых расстройств в тканях пародонта, окклюзионную терапию необходимо дополнять фармакологической коррекцией сосудорегулирующими препаратами.
Современные представления о патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава
В настоящее время не вызывает сомнений тесная патогенетическая взаимосвязь между состоянием зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава.
Находящиеся в непосредственной анатомо-топографической близости, мышечный аппарат, зубные ряды и височно-нижнечелюстные суставы функционируют как единая статико-механическая система, и их патология взаимообусловлена (Рабухина Н.А. и соавт., 1994; Максимовский Ю.М., 1995; Ряховский А.Н., 2001; Трезубов В.Н., 2001; Rauhala К. et al., 1999).
Влияние внешних неблагоприятных факторов (заболевания репродуктивной системы, патология щитовидной железы, гипоталамический синдром) нередко могут приводить к нарушениям нейромышечной регуляции жевательного аппарата (Пузин М.Н., 1997; Семенов И.Ю., 1997; Писаревский Ю.Л., Хышиктуев Б.С, Белокриницкая Т.Е., 2001; Mense S., 1996; Marbach J.J., 1997; Rubino I.А., 1998).
Это способствует изменению пространственного положения нижней челюсти и формированию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Сысолятин П.Г., 1997; Семкин В.А., 1997; Вязьмин А.Я., 1999; Maniere-Ezvan A. et al., 1999). Такое явление в специальной литературе называют первичным суставным синдромом, когда поражение височно-нижнечелюстного сустава обусловлено патогенетически и происходит даже при сохранении целостности зубных рядах и отсутствии патологии со стороны прикуса (Баданин В.В., 1996; Федяев И.М., Слесарев О.В., 2001; Zuccolotto М.С., 1999). По мнению ряда авторов (Семенюк В.М., 1988; Хватова В.А., 1996; Klemetti Е., 1996; Sato S. et al., 2000), дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является одним из клинических симптомов нарушения целостности зубных рядов или аномалий прикуса. Вместе с тем, в 57,3% - 80,9% случаев данная патология встречается у лиц с сохраненными зубными рядами и ортогнатическим прикусом (Писаревский Ю.Л., 2001; Холмогоров B.C., 2002; Фоминых с.В., 2003; Aaron L.A. et al., 2000; Yoshida H. et al., 2000). По данным ряда авторов, частота встречаемости других видов прикуса при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не является достоверной, что свидетельствует об отсутствии влияния вида прикуса на распространенность указанной патологии сустава (Картавцева Н.Г., 1996; Чергештов Ю.И., 2000; Газинский В.В., Подкорытов Ю.М., 2002; Sato Н. et al., 2001). Заболевание нередко начинает проявляться в достаточно юном возрасте. Так, эпидемиологические исследования, проведенные Т. List et al. (1999), среди 862 пациентов пубертатного периода жизни (12-18 лет) с функциональными расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, выявили, что в 7% случаев (63 человека из 862) функциональные нарушения в суставе сочетались у них с болевым синдромом. Боли возникали, как минимум, раз в неделю с иррадиацией в голову (21%), висок (12%), сустав, лицо и челюсти (3%). По данным В.Н. Трезубова (2001), для появления болей необходим комплекс неблагоприятных факторов и предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у неспокойных, психически неуравновешенных лиц с явлениями психостении. При проведении психодиагностических исследований у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава автор обнаружил, что у 85,1% больных выявляется высокий уровень личностной тревожности, у 36,2% отмечается существенное повышение нейротизма, а 12,7% пациентов характеризуются наличием выраженных депрессий. По наблюдениям В.А. Карлова (1991), личность больного зачастую является решающим моментом в возникновении болезни. Так, у лиц с повышенной фиксацией ощущений собственного организма, нередко встречаются различного рода психогенные боли. Высокотревожные люди, с чертами неуверенности в себе и недостаточными навыками общения, поражаются, как правило, стомалгией или глосалгией. Лица с высокой эмоциональной активностью, неадекватным и недостаточно сформированным умением регулировать проявление своих эмоций, более подвержены рецидивирующему афтозному стоматиту. А.С. Иванов (1989) отмечает, что при обследовании больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава довольно часто (14,8%) обнаруживаются психические заболевания, такие как неврастения, невроз навязчивых состояний, ипохондрическое развитие личности, что подтверждает несомненную связь между развитием патологии и изменением психического состояния больного. S.S. Vimpari et al. (1995), с целью установления возможных взаимосвязей между депрессивными, субъективными и клиническими симптомами болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, описывают результаты обследования 55-летних людей. Для изучения признаков патологии сустава авторы использовали клинический индекс дисфункции височно-нижнечелюстного сустава Хелкимо, для оценки депрессивных симптомов применяли шкалу самооценки депрессии Зунга. Установили, что депрессивные признаки при болевом дисфункциональном синдроме составили наиболее высокий показатель -12,2%, в то время как субъективные и клинические симптомы составили 12,0% и 4,9% соответственно. В сообщении G.E. Carlsson et al. (1976) излагаются сведения, полученные при изучении взаимосвязи между функциональными нарушениями жевательного аппарата и психологическим статусом у 248 человек в возрасте 18-25 лет. Установлено, что люди с клинической дисфункцией имели более низкий общий уровень интеллекта и слабую эмоциональную стабильность по сравнению с лицами без признаков функциональных нарушений зубочелюстной системы. Интенсивность и длительное существование боли свидетельствует обычно о развитии в мышце дистрофических процессов, что проявляется формированием миофасциальной триггерной точки (МТТ) (Филюк А.Я., 1998; Пузин М.Н., 2002; Шварц А.Д., 2003; Ernberg М., 1999). Дж. Тревелл, Д. Симоне (1989) считают, что формирование МТТ в жевательных мышцах является причиной боли при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава.
Основными признаками МТТ являются гиперраздражимость, усиленный метаболизм, сниженный кровоток и наличие пальпируемого тяжа. Уменьшение тканевого кровотока и, возникающий при этом дефицит питательных веществ, способствуют развитию дистрофических изменений в мышечной ткани.
Внеротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
Для измерения суставной щели использовали общепринятое схематическое изображение височно-нижнечелюстного сустава.
Внутриротовое исследование окклюзионных взаимоотношений проводили по методике В.А. Хватовой (1993). Для этого сначала больному предлагали сделать небольшие постукивающие движения зубами. В процессе этих движений наблюдали характер контактов в области моляров и премоляров. Затем осматривали окклюзионную плоскость всех зубов, выявляя площадки стирания твердых тканей и их характер, степень деформации бугров. Копировальной бумагой выверяли степень наложения скатов бугров при боковых движениях нижней челюсти. С помощью бюгельного воска получали окклюзиограмму, где выявляли преждевременные контакты (суперконтакты) отдельных пар антагонирующих зубов в центральной и вынужденной окклюзии. После выявления суперконтактов, окклюзиограмму накладывали на контрольно-диагностическую модель для составления плана и выбора методики избирательного сошлифовывания зубов. В тех случаях, когда клинический диагноз был затруднен, изготавливали контрольно-диагностические модели обеих челюстей из супергипса, позволяющие изучить окклюзионные контакты между зубами во всех положениях нижней челюсти внеротовыми методами. Внеротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов проводили по методике СИ. Шестопалова (1992). Для этого был выбран полурегулируемый артикулятор «Bio-Art» и лицевая дуга. Артикулятор использовали для воспроизведения движений нижней челюсти, а лицевую дугу для регистрации положения нижней челюсти пациента по отношению к черепу и передачи этой регистрации артикулятору. Для этого разогретый воск помещали на переднюю точку в центре прикусной вилки, и на две задние, расположенные на каждой полудуге вилки. Среднюю линию стержня прикусной вилки совмещали со срединной линией верхней челюсти. Лицевую дугу помещали на прикусную вилку и вводили стерильные ушные пелоты в наружные слуховые проходы. После центрирования носового упора затягивали барашковые гайки лицевой дуги. Расстояние между мыщелками регистрировали на переднем ребре артикулятора. Три цифры (1, 2 и 3), разделенные ссылочными отметками, соответствовали трем размерам - малому, среднему и большому. Эти данные использовались для последующей настройки артикулятора. После этого всю конструкцию снимали и укрепляли гипсовые контрольно-диагностические модели челюстей в артикуляторе. Мыщелковые элементы артикулятора фиксировали в отверстиях его нижней рамы в соответствии с регистрируемым расстоянием между мыщелками (1,2 или 3), определенными с помощью лицевой дуги. Расстояние между мыщелковыми элементами по отношению к мыщелковой направляющей устанавливали следующим образом: малое расстояние - без выдвижения направляющей; среднее расстояние - выдвижение до первой отметки на оси мыщелковой направляющей; большое расстояние - выдвижение до второй отметки на оси мыщелковой направляющей. После регулирования мыщелковой направляющей под углом 30 и на отрицательный угол Беннета, мыщелковый элемент располагался в контакте с задней верхней стенкой гленоидальной (суставной) впадины. Устанавливали отверстия ушных пелотов и фиксировали стандартную лицевую дугу на верхней раме артикулятора. Располагали переднюю часть верхней рамы на поперечную перекладину лицевой дуги. Фиксировали лицевую дугу и навинчивали центральную барашковую гайку. Сборную композицию помещали на нижнюю раму артикулятора с одновременной опорой фиксированных компонентов прикусной вилки на столик резцового штифта. Всю композицию фиксировали гипсом, а затем снимали лицевую дугу с артикулятора. Для межокклюзионной регистрации настраивали мандибулярную (нижнюю) модель в артикуляторе на индивидуальную функцию, для чего использовали регистрацию, соответствующую одной из трех форм верхней и нижней зубных дуг: при максимальном фиссурно-бугорковом контакте зубов-антагонистов в положении центрального соотношения челюстей и в положении привычной окклюзии. 2.3. Клинико-функциональное исследование тканей пародонта Клинико-функциональное исследование пародонта осуществляли с помощью рентгенологического исследования тканей пародонта методом ортопантомографии; индексной оценки гигиенического состояния полости рта (гигиенический индекс по Федорову-Володкиной) и состояния пародонта (пародонтальный индекс); исследования гемодинамики и микроциркуляции сосудистого русла пародонта методами реопародонтография и лазерной допплеровской флоуметрии.
Рентгенологическое исследование тканей пародонта осуществляли с помощью ортопантомографии на ортопантомографе «Кранекс» фирмы «Соредекс» (Финляндия). Данный метод позволял нам визуально исследовать челюстные кости, зубы, периодонт, межзубные контакты, а также височно-нижнечелюстной сустав с обеих сторон. Простота проведения исследования и незначительная лучевая нагрузка (0,4 - 0,5 рад за исследование) расширяют перспективность использования данной методики.
Методы восстановления окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
Методами восстановления окклюзионных взаимоотношений зубных рядов явились аппаратурная коррекция пространственного положения нижней челюсти и раннее избирательное пришлифовывание зубов.
Применение аппаратурных методов пространственного положения нижней челюсти позволяло добиться нейромышечной стабилизации жевательного аппарата. Целью нейромышечной стабилизации жевательного аппарата с помощью аппаратурных методов являлось восстановление координированного сокращения жевательной мускулатуры за счет нормализации пространственного положения нижней челюсти. Лечение с помощью аппаратурных методов заключалось в применении по показаниям лечебно-диагностических (накусочные пластинки и окклюзионные шины) аппаратов. У больных с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом использовали релаксационные шины. Довольно эффективным явилось применение релаксационной небной пластинки Schulte с перекидными проволочными кламмерами диаметром 0,8 мм, проходящими между клыками и премолярами на вестибулярную поверхность премоляров. Перекидные части кламмеров упирались в дистальные поверхности нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещалась несколько мезиально. Кламмеры располагались с обеих сторон симметрично и разобщали зубные ряды на 1-2 мм, не нарушая физиологического покоя нижней челюсти. Эффект миорелаксации наступал в ближайшие дни: уменьшались боли в околоушной области и снималось напряжение жевательных мышц. Больные пользовались релаксационной шиной во время сна в течение 1-2 недель. Универсальными, на наш взгляд, являются стабилизирующие шины, которые мы использовали для аппаратурного лечения. Стабилизирующие шины перекрывают окклюзионную поверхность всех зубов и могут быть изготовлены как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть, что решается индивидуально в каждом конкретном случае. По нашим наблюдениям, наиболее быстрая психологическая и морфо-функциональная адаптация больного к стабилизирующей шине происходит при изготовлении последней на верхний зубной ряд, что обусловливает более широкое ее применение. Для получения максимального положительного лечебного эффекта, стабилизирующая шина на верхнюю челюсть должна обладать: хорошей ретенцией; восстанавливать в центральной окклюзии множественный контакт шины и щечных бугров нижних зубов, а в боковых окклюзиях контакт только клыков; не оказывать давления на зубы; при глотании сохранять симметричные контакты боковых зубов; не препятствовать свободному смыканию губ. Целью избирательного сошлифовывания зубов являлось создание стабильной окклюзии, а также обеспечение двусторонней перемежающейся активности симметричных жевательных мышц. Основанием для включения раннего избирательного пришлифовывания зубов в комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава являлась нормализация функциональной нагрузки на пародонт зубов в области травматического узла. Всю процедуру осуществляли в 3-5 посещений с интервалом в 3- 7 дней. Для избирательного пришлифовывния использовали методику Дженкельсона. Согласно этой методике выделяют 3 основных и 3 дополнительных класса поверхностей пришлифовки: I класс - это вестибулярные скаты щечных бугров нижних зубов. Антагонирующие скаты вестибулярных бугров верхних зубов представляют собой дополнительный класс -1 а. II класс расположен на оральных скатах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Окклюзионные скаты язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти представляют собой дополнительный класс - II а. III класс представляет собой окклюзионные скаты верхних небных моляров. Окклюзионные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров - дополнительный класс Ш а. В первое посещение диагностировали окклюзионные нарушения, составляли план лечения и пришлифовывали поверхности I - II классов на молярах и премолярах. Чтобы не выходить на границы площадок, окрашивали их фломастером или карандашом по стеклу. Вначале круглой головкой убирали контур площадки, затем сошлифовывали фасетки в направлении от шейки зуба к вершине бугров. При обработке фасеток I и II классов в момент заострения бугров, снимали ткани в области других классов. В это же посещение убирали контуры фасеток I а и II а классов. Второе посещение назначали через 3 дня. К тому времени пациент осваивал новое положение зубов, что позволяло выявить новые преждевременные контакты. Поэтому повторно проводили диагностику и пришлифовывание по I и II классу моляров и премоляров, но в меньшем объеме. В это же посещение на некоторых зубах пришлифовали поверхности III класса. В третье посещение (через 5-7 дней) вновь уточняли соотношение поверхностей I и II классов и пришлифовывали поверхности классов III и Ша. При этом преимущественно пришлифовывали медиальные скаты бугров на верхней и дистальных поверхностях нижней челюсти. При пришлифовывание медиальных скатов верхних бугров и дистальных нижних освобождали место для движения нижней челюсти в ретрузивном направлении. В последнее посещение, когда были нормализованы латеральные и мезио-дистальные позиции зубов, пришлифовывали фронтальные участки (резцы и клыки) верхней и нижней челюсти в центральной окклюзии. При этом сошлифовывали вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устраняли преждевременные контакты и частично уменьшали ширину стертого режущего края. Пришлифовывание заканчивали в том случае, если на контрольных окклюзиограммах истончение восковой пластины определялось только на вершинах бугров премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов.
Возрастные изменения параметров микрососудистого русла в тканях пародонта
При сравнении величин искомых параметров между возрастными группами выявлено, что у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, сохраненными зубными рядами и клинически здоровым пародонтом старшего возраста (25-34 лет) изменения выражены более значительно, чем у молодых лиц (18-24 лет).
Так, у пациентов 25-34 лет величина РИ повышается на 30%; ПТС и ИПС выше на 10%; уровень ИЭ ниже аналогичного параметра у больных 18-24 лет на 10%. Параметры микроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной доплеровской флоуметрии в возрастном аспекте у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, сохраненными зубными рядами и клинически здоровым пародонтом представлены в таблице 4.
Из представленной таблицы следует, что у обследуемых лиц младшей возрастной группы (18-24 лет) величины показателя микроциркуляции (ПМ) и показателя сосудистого тонуса (СТ) повышаются на 20% и 10% соответственно, а уровень показателя эффективности микроциркуляции (ЭМ) снижается на 10% относительно контрольных данных.
У больных старшей возрастной группы (25-34 лет) выявлены более существенные изменения исследуемых параметров, а именно: значения ПМ и СТ вырастают на 50% и 20% соответственно, в то время как величина ЭМ становится меньше на 30% относительно контроля. При сравнении величин исследуемых параметров в разных возрастных группах больных, более значимые отклонения установлены в старшей группе. Здесь величины ПМ и СТ повышаются на 30% и 10% соответственно, а ЭМ снижаются на 20% аналогичного параметра младшей возрастной группы.
Таким образом, анализ представленных данных позволил установить в возрастном аспекте достоверные изменения параметров микрососудистого русла в тканях пародонта у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, не имеющих клинических изменений со стороны зубных рядов, прикуса и пародонта.
Это нашло свое отражение в том, что у пациентов 18-24 лет уже обнаруживаются существенные отклонения исследуемых параметров от таковых у здоровых лиц как по данным реопародонтографии, так и по данным лазерной доплеровской флоуметрии. У пациентов 25-34 лет подобные изменения регистрируются в еще большей степени.
Эффективность различных вариантов патогенетического лечения донозологических расстройств гемодинамики и микроциркуляции пародонта у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, интактными зубными рядами и клинически здоровым пародонтом у лиц 18-24 лет сначала оценивали через 6 месяцев после окончания различных вариантов терапии с помощью реопародонтографии (табл. 5) и ультразвуковой допплеровской флоуметрии (табл. 6).
В результате анализа полученных сведений по данным реопародонтографии установлено, что до начала лечения величины исследуемых параметров достоверно отклоняются от таковых у здоровых лиц, а именно: значения реографического индекса (РИ) в 1,4 раза превышают аналогичный показатель в контроле; величины индексов периферического тонуса сосудов (ПТС) и периферического сопротивления (ИПС) повышаются в 1,1 и 1,0 раза соответственно, а величина параметра индекса эластичности (ИЭ), напротив, снижается в 1,1 раза.
Что касается данных лазерной допплеровской флоуметрии, то здесь величины показателя микроциркуляции (ПМ) и показателя сосудистого тонуса (СТ) повышаются в 1,2 и 1,1 раза соответственно, а уровень показателя эффективности микроциркуляции (ЭМ) снижается в 1,1 раза относительно контрольных данных.
Через 6 месяцев от окончания лечения установлена положительная динамика восстановления расстройств гемодинамики и микроциркуляции исследуемых тканей пародонта как по данным реопародонтографии, так и по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
Как по 1-му, так и по 2-му вариантам терапии, величины исследуемых параметров гемодинамики тканей пародонта (реографический индекс, индекс периферического тонуса сосудов, индекс эластичности сосудистой стенки и индекс периферического сопротивления) достоверно не отклоняются от таковых у здоровых лиц.
Анализ величин исследуемых параметров по данным лазерной допплеровской флоуметрии в те же сроки от окончания различных вариантов патогенетической терапии также не позволил выявить достоверных отклонений от контрольного уровня.
![Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом [Электронный ресурс]](/i/i/4348/196428.png "Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом [Электронный ресурс] Казакевич Наталья Васильевна")
