Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Состояние остеогенеза у женщин в периоды пери- и постменопаузы 11
1.2. Роль гормональных нарушений в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 16
1.3. Патогенетические подходы к терапии остеопороза у женщин в периоды пери- и постменопаузы 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 28
2.2. Стоматологическое обследование 31
2.2.1.. Оценка степени тяжести дисфункции ВНЧС 31
2.2.2. Мониторинг интенсивности боли 33
2.2.3. Рентгенологические исследования 35
2.2.4. Радионуклидные исследования 38
2.3. Оценка факторов риска остеопороза 41
2.3.1. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия . 42
2.4. Иммуноферментный анализ крови 45
2.5. Биохимический анализ крови 46
2.6. Методы комплексного лечения 49
2.7. Методы статистической обработки результатов 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции ВНЧС в период постменопаузы 52
3.2. Закономерности изменений гормонального профиля у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постме-нопаузальном возрасте 56
3.3. Характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациенток с синдромом болевой дисфункции ВНЧС на разных этапах постменопаузы 60
3.4. Сдвиги показателей белкового метаболизма у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном периоде 63
3.5. Объемы общих потерь минеральной плотности костной ткани у пациенток с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном возрасте 66
3.6. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов патогенетической терапии женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧСна фоне инволютивной гипоэстрогенемии. 71
3.6.1. Состояние клинических проявлений синдрома болевой
дисфункции ВНЧС 72
3.6.2. Динамика изменений параметров гормонального профиля 73
3.6.3. Мониторинг фосфорно-кальциевого обмена 77
3.6.4. Динамика сдвигов белкового метаболизма 81
3.6.5. Мониторинг изменений минеральной плотности костной ткани 85
Клинические наблюдения 89
Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Состояние остеогенеза у женщин в периоды пери- и постменопаузы
- Роль гормональных нарушений в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Объем исследования и общая характеристика материала
- Особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции ВНЧС в период постменопаузы
Введение к работе
Интенсивное старение населения способствует росту числа заболеваний, характерных исключительно для лиц пожилого возраста. За последние 100 лет продолжительность жизни женщин значительно увеличилась. Если в начале XX века она составляла в среднем 50 лет, то в конце века увеличилась до 80. При этом продолжительность репродуктивного периода не изменилась. В связи с этим около 30 лет жизни современной женщины приходится на климактерический период (Рожинская Л.Я., 2001; Петак СМ., 2004; Bradford R., 2003). Возрастание частоты остеопороза в этот период ведет к повышению риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда; возникновению болевых синдромов в костях (Дре-валь А.В., 1999; Беневоленская Л.И., 2003; Королюк И.И., 2004; Lydick Е. et al, 1998; Jordan К.М. et al., 2003; Bonnick S.L. et al., 2004).
По данным ВОЗ, проблема остеопороза по своей социально-экономической и медицинской значимости вышла на 4-е место. Высокий рейтинг остеопороза обусловлен ростом удельного веса пожилых людей в структуре населения, отрицательным влиянием технического прогресса и неблагоприятных экологических факторов. ВОЗ и Международное общество хирургической ортопедии и травматологии, рассматривают проблему остеопороза как приоритетное направление в группе заболеваний костей и суставов декады, объявленной с 2001 по 2010 годы (Рубин М.П., Чечурин Р.Е., 2003; Литовченко В.И., 2004; Завадовская В.Д., 2005; Guthrie J.R. et al., 2000; Leib E.S. et al, 2004).
Основным клиническим проявлением остеопороза являются боли в костях. По своей локализации боли в основном поражают элементы опорно-двигательного аппарата, испытывающих высокую биомеханическую нагрузку (поясничный отдел позвоночника, суставы конечностей) (Вакс В.В, 2000; Насонова Е.Л, 2001; Родионова С.С, Морозов А.К, 2005). Вместе с тем в литературе есть сведения, что системный остеопороз ока-
зывает непосредственное влияние на кости лицевого скелета (Воложин А.И., Оганов B.C., 2005; Broussard J.S., 2005).
Поэтому логично предположить, что болевые синдромы при дисфункции ВНЧС, воспринимающего также довольно высокую постоянную динамическую нагрузку, могут иметь отношение к явлениям генерализованного остеопороза у женщин в постменопаузе (Babadag М. et al., 2004). Известно также, что при болевых синдромах челюстно-лицевой области, более 30% случаев приходится на синдром болевой дисфункции ВНЧС, из которых 70-85% составляют женщины (Пузин М.Н., 2002; Антипова С.А., 2005; Шаповалов А.Г., 2007; Ahn S.J., et al., 2005; Chiba M., et al., 2006).
Обычно для уменьшения болей при остеопорозе пациенты используют анальгетики, которые, однако, в долговременном плане недостаточно эффективны и могут вызывать зависимость. Для коррекции и профилактики этих расстройств патогенетически более обосновано использование ЗГТ препаратами женских половых гормонов. На фоне ЗГТ наблюдается снижение частоты болевых синдромов в костях и улучшение качества жизни женщин. Однако, несмотря на положительное влияние, существуют объективные противопоказания, ограничивающие использование ЗГТ. К ним относится, в частности, высокая степень риска онкогинекологической заболеваемости (Болдырева Н.В., 1998; Стеколыцикова О.Д., 1999; Брехова И.С.. 2000; Эседова А.Э., 2006).
По данным Ю.Л. Писаревского (2001), применение эстроген-содержащих гормональных препаратов в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС у пациенток без клинических проявлений возрастного эст-рогенодефицита и с высокой степенью риска онкогинекологической заболеваемости не оправдано. Альтернативой гормонотерапии являются анти-резорбтивные препараты: биофосфонаты, Кальцитонин, активные метаболиты витамина D, которые в сочетании с препаратами кальция, широко применяются для профилактики остеопороза.
В последние годы внимание исследователей все больше привлекают антирезорбтивные препараты, обладающие антиэстрогенными свойствами. К таким препаратам относятся селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, имеющие ярко выраженные антирезорбтивные характеристики (Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж., 2000; Сметник В.П., Кулакова В.И., 2001; Fisher В., et al., 1998; Lequesne М., 2002).
Все вышеизложенное обеспечивает большой научно-практический интерес к особенностям патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы.
Цель работы. Патогенетическое обоснование антирезорбтивной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы.
Задачи исследования:
1. Установить особенности клинических проявлений синдрома болевой
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постмено-
паузальном возрасте.
2. Изучить закономерности изменений гормонального профиля, фосфорно-
. кальциевого обмена, белкового метаболизма при синдроме болевой
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в зависимости от длительности постменопаузы.
Изучить объемы общих потерь минеральной плотности костной ткани при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постменопаузальном возрасте.
Провести сравнительный анализ эффективности вариантов антирезорбтивной патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (с помощью биофосфоната — Алендро-ната и с помощью селективного модулятора эстрогеновых рецепторов -Ралоксифена).
8
Научная новизна: ч
Впервые изучены особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений гормонально-метаболического статуса у женщин с явлениями генерализованного остеопороза и в зависимости от продолжительности постменопаузы.
Доказано, что у женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, потери минеральной плотности костной ткани на фоне генерализованного остеопороза идут более интенсивно, по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста.
Доказано, что методом выбора патогенетического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с интенсивными потерями минеральной плотности костной ткани, может быть терапия селективным модулятором эстрогеновых рецепторов Ра-локсифеном.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Разработаны биохимические и денситометрические критерии диагностики и эффективности проводимой патогенетической терапии у женщин с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованного остеопороза.
Разработан дифференцированный подход к включению в комплексную терапию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин постменопаузального возраста на фоне интенсивных потерь минеральной плотности костной ткани селективного модулятора эстрогенных рецепторов Ралоксифена.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
Основные положения, выносимые на защиту:
Генерализованный остеопороз на фоне инволютивной гипоэстрогенемии способствует развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы.
В комплексное патогенетическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с явлениями генерализованного остеопороза на фоне инволютивной гипоэстрогенемии необходимо включать терапию селективным модулятором эстрогеновых рецепторов - Ралоксифеном.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007); XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); VI Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2007); совместном заседании кафедр патологической и нормальной физиологии, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 177 источников, из которых 89 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Состояние остеогенеза у женщин в периоды пери- и постменопаузы
Известно, что существует ряд заболеваний, распространенность которых явно преобладает среди женщин (гормональная спондилопатия, ревматоидный артрит, полиостеоартроз и др.) [18, 25, 28]. У женщин намного чаще встречается патология костно-суставной системы, распространенность которой прогрессирует с возрастом и достигает своего пика в период менопаузы [3, 19, 69, 100]. Женщины чаще страдают болевыми синдромами в области лица и головы, стомалгией, глоссалгией. При этом на долю болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приходится более 30% случаев от общего числа женщин с лицевыми болями [11, 59, 90, 159].
Ученые Института анатомии Венского медицинского университета, проанализировав строение 412 срезов челюстей, сделали вывод о значительных качественных и количественных изменениях структуры кости в зависимости от пола и возраста. Ими был проведен гистоморфометриче-ский анализ микроархитектоники костной ткани верхней и нижней челюстей на основании изучения трехмерной организации костных трабекул. Авторы выявили значительное уменьшение с возрастом толщины костных трабекул челюстей, общего трабекулярного объема, а также количества костных трабекул на единицу объема практически во всех сегментах челюстных костей. Также отмечена разница в строении челюстей в зависимости от пола. Так, архитектоника женских челюстей характеризовалась более выраженной спонгиотизацией костного рисунка. На верхней челюсти пожилых людей толщина и количество трабекул, а также суммарная площадь трабекулярного дерева, характеризовались наименьшими значениями в области моляров. Нижняя челюсть имела более плотную структуру за счет более высокой функциональной активности в процессе жизни [34].
В период, предшествующий прекращению менструаций, у женщин увеличивается количество жалоб «психического» порядка. Распространенность психосоматических расстройств в период перименопаузы достигает у женщин 28,4%, что обусловливает у них серьезные проблемы со здоровьем в целом. В 45% случаев эти проблемы касаются скелетно-мышечной системы типа артрита, патологии межпозвонковых дисков и ос-теопороза [94].
По мнению ряда авторов, менопаузальный пик заболеваний может быть обусловлен дефицитом эстрогенов и прогестерона [22, 66]. Существует также мнение, что большинство симптомов, которые возникают в период, когда менструальные циклы становятся ациклическими, указывают скорее на роль колебаний гормонального уровня, чем на дефицит гормонов в патогенезе этих симптомов [63].
Менопаузный статус, стероидный дефицит, активность заболевания, неподвижность суставов являются важными детерминантами в развитии генерализованного нарушения остеогенеза. Уже на ранних стадиях болезни выявляются нарушения остеогенеза вокруг сустава, в развитии которого имеет значение дисбаланс между костной резорбцией и костеобразовани-ем. Это может быть обусловлено повышенной продукцией цитокинов и простагландинов синовиальной оболочки и костного мозга [25, 116].
В Японии изучали остеокластогенез в клетках костного мозга подвздошной кости у пациентов с патологией суставов. Клетки костного мозга культивировались в течение 14 дней в присутствии и отсутствии аутогенного костного мозга; в качестве показателя остеогенеза подсчитывали мультинуклеарные клетки; маркером костной резорбции служил пириди-нолайн. Исследование показало усиление костной резорбции и повышенный остеокластогенез в костном мозге у пациентов с тяжелым течением заболевания, чего не наблюдалось в контроле. Эти изменения авторы рассматривают как фактор, сопровождающий генерализованный остеопороз при патологии суставов [152].
В других лабораториях исследовали продукцию цитокинов и формирование остеокластоподобных клеток в культурах костного мозга, взятого у женщин с длительным периодом менопаузы без признаков остеопороза (средний возраст составил 66±8 лет, время после менопаузы 15+8 лет). Мононуклеарные клетки, взятые из костного мозга диафиза бедренной кости, культивировались в течение 10 дней в присутствии и отсутствии аутогенного костного мозга. Прижизненную костную резорбцию оценивали на гистоморфологических срезах шейки бедренной кости, взятой посредством биопсии. Полинуклеарные клетки, полученные через 10 дней культивирования мононуклеарных клеток, коррелировали с числом остеокластов на гистологических препаратах, предполагая, что формирование по-линуклеарных клеток in vitro может отражать дифференцировку остеокластов in vivo. Количество остеокластов зависело от объема костной резорбции в биоптате кости. Радиоиммунным методом измеряли продукцию IL-1, IL-6, TNF-ot культурами поли- и мононуклеарных клеток и выявили, что продукция основного IL-6 коррелирует с числом полинуклеарных клеток, полученных на 2-й день после культивирования, а уровни основных цитокинов снижаются со 2-5-го по 10-й день. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что у женщин с недавно наступившей менопаузой в потерю костной ткани и остеопороз вовлечены медиаторы костной резорбции [103].
Роль гормональных нарушений в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
При проведении эпидемиологических исследований среди женщин в период постменопаузы, которые подвергались заместительной гормонотерапии, было обнаружено, что распространенность среди них заболеваний опорно-двигательного аппарата была значительно ниже, чем у женщин, не принимавших эстрогены. Полученные сведения были связаны с данными экспериментальных исследований на животных с экстирпированными яичниками, подвергшихся воздействию эстрогенов на гормоночувствительные хрящи суставов [124].
Имеются сведения, что в суставных хрящах различных сочленений присутствуют рецепторы эстрогенов. Так, в эксперименте на животных были обнаружены рецепторы эстрогенов в суставном хряще и высказано предположение о возможном влиянии эстрогенов через эти рецепторы на ткани суставов [112].
Существуют работы, в которых описывают присутствие рецепторов эстрогенов в тканях височно-нижнечелюстного сустава человека и обосновывают половой диморфизм этих рецепторов, существующий в жевательном аппарате [120, 121, 141, 173].
В экспериментальной работе исследовали авторадиографическим методом 5 височно-нижнечелюстных сочленений женских особей павианов с целью обнаружения в них присутствия рецепторов к 17(3-эстрадиолу. Результаты работы показали, что элементы височно-нижнечелюстного сустава женских особей павианов содержат многочисленные ячейки с рецепторами для эстрогенов, особенно суставная поверхность мыщелкового отростка, суставного диска, капсулы и жевательных мышц. Эти сведения позволили авторам сделать заключение, что половые гормоны могут играть роль в этиологии, патогенезе и прогрессировании болевых ощущений при функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава у женщин [122].
В другой работе для выявления рецепторов эстрогенов и прогестерона в височно-нижнечелюстном суставе человека, были изучены 7 изъятых у женщин образцов височно-нижнечелюстного сустава, имеющих признаки, внутренних функциональных расстройств. Для сравнения исследовались 15 образцов без признаков дисфункции, вычлененных у мужчин и женщин. Изъятие образцов проводилось во время нейрохирургических операций для облегчения доступа к основанию черепа. Обнаружение рецепторов выполнялось с помощью иммуноцитохимического анализа с использованием высокоспецифичных моноклональных антител к эстрогено-вым и прогестероновым рецепторам. Результаты исследования показали присутствие таковых как у женщин, так и у мужчин, однако у первых эти рецепторы были выявлены в большем количестве. Авторы полагают, что потенциальной органом - «мишенью» для женских половых гормонов, как у женщин, так и у мужчин является диск височно-нижнечелюстного сустава [91].
Несколько иные данные приводятся в работе, где авторадиографическим методом изучали включение радиоактивного изотопа эстрадиола в височно-нижнечелюстном суставе мужских особей павианов. Исследование не выявило ядерного поглощения и задержания насыщенного тритием эстрогена в каких-либо тканях височно-нижнечелюстного сочленения, как-то: суставная поверхность головки мыщелкового отростка, суставной диск, капсула и жевательные мышцы. Однако, рецепторы эстрогена были идентифицированы в других тканях, включая гипофиз. Это позволило авторам утверждать, что в тканях височно-нижнечелюстного сустава мужских особей павианов рецепторы эстрогенов отсутствуют. Полученные сведения, по мнению авторов, обеспечивают дополнительные доказательства полового диморфизма рецепторов эстрогенов в тканях височно-нижнечелюстного сустава [163].
Для определения участия гормональной регуляции в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, изучали влияние овариоэктомии на состояние элементов височно-нижнечелюстного сустава неполовозрелых и половозрелых крыс-самок породы Wistar. После эвтаназии животных, осуществленной через 1, 2, 4 и 8 недель после операции, серологически определяли уровни эстрогенов, кальцитонина и паратгормона; гистоморфометрически изучали состояние артикулярных тканей. Установили, что в контрольной группе с увеличением возраста повышались уровни эстрогенов и кальцитонина, увеличивалась толщина суставных поверхностей, уменьшался объем мягкотканных структур сустава. В группе оперированных животных серологически выявлено отсутствие эстрогенов в течение всего эксперимента; уровень паратгормона снижался относительно контроля на 1-ю и 2-ю недели эксперимента, а на 4-ю и 8-ю недели существенно повышался; концентрация кальцитонина сохранялась на постоянном уровне во все сроки наблюдений. Толщина переднего и центрального отделов головки мыщелкового отростка увеличивалась на 1-ю, 2-ю и 4-ю недели эксперимента, а на 8-ю неделю были обнаружены остеофиты; толщина суставных поверхностей, особенно в задней части, была уменьшена в течение всего эксперимента. На основании полученных результатов, авторы пришли к выводу, что эстрогенная недостаточность в период полового созревания предрасполагает к патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе посредством изменения уровней кальцитонина и паратгормона [170].
Объем исследования и общая характеристика материала
Для решения поставленных задач нами были обследованы женщины с различными клиническими проявлениями синдрома дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава, обратившиеся в стоматологическое отделение Московской семейной клиники №3, за период 2004-2007 годы.
Объектом углубленного исследования явились 77 женщин в возрасте от 52 до 67 лет, с отсутствием хронической общесоматической патологии и имеющие санированную полость рта. Использовали классификацию возрастных периодов женщин, рекомендованную ВОЗ.
Контрольную группу составили 16 пациенток, в возрасте от 51 до 65 лет (средний возраст 58,2±6,4), считавших себя практически здоровыми и обследованных смежными специалистами в порядке диспансеризации. Исследования у здоровых женщин и пациенток с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выполнены с их согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2000).
Комплексная программа обследования пациенток с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава включала следующие виды обследования: стоматологическое, осмотр терапевтом, гинекологическое, денситометрическое, радиологическое исследование, лабораторное исследование периферической крови (рис. 1).
В качестве критериев формирования групп наблюдений служили -продолжительность постменопаузы (до 5 лет; от 6 до 9 лет; от 10 до 14 лет) и методы патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 8 зависимости от продолжительности постменопаузы, все пациентки были распределены на 3 группы: 1-я группа - 25 человек с продолжительность постменопаузы до 5 лет, (средний возраст 54,2±3,4 лет); 2-я группа — 29 больных продолжительность постменопаузы от 6 до 9 лет, (средний возраст 58,4±2,8 лет); 3-я группа - 23 пациентки продолжительность постменопаузы от 10 до 14 лет, (средний возраст 64,3±3,2 лет).
Для анализа эффективности патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с низким пиком костной массы и инволютивными нарушениями овариально-менструальной функции на фоне гипоэстрогенемии были разработаны 2 варианта лечения, курсом 1 год. Обязательным условием при подготовке больных к проведению патогенетической терапии была консультация врача-терапевта с анализом коагулограммы. 1-й вариант предусматривал включение в комплекс традиционных мероприятий антирезорбтивной терапии с помощью биофосфонатов - 14 пациенток; 2-й вариант предусматривал включение в комплекс традиционных мероприятий антирезорбтивной терапии с помощью селективного модулятора эстрогенновх рецепторов Ралоксифена - 15 женщин. При формулировании диагноза пользовались МКБ-10, в которой для обозначения функциональных нарушений ВНЧС с болевым компонентом рекомендуют использовать термин «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» [27].
Стоматологическое обследование включало основные клинические и дополнительные методы исследований височно-нижнечелюстного сустава: зо рентгенологические (рентгенография по Шюллеру, ортопантомография, компьютерная томография), радионуклидное исследование височно-нижнечелюстного сустава. Основное клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая включала в себя выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр, пальпацию и аускультацию височно-нижнечелюстного сустава. По отличительным признакам проводили дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные симптомы (острый и подострый артрит, хронический артрит, артроз височно-нижнечелюстного сустава, отит, затрудненное прорезывание зуба мудрости, невралгия 3-й ветви тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, паротит).
Оценка степени тяжести дисфункции ВНЧС
Степень тяжести синдрома дисфункции ВНЧС оценивали по клиническому индексу дисфункции ВНЧС Helkimo (1974) (табл. 1).
Оценивали степень подвижности нижней челюсти, характер нарушения функции сустава, происхождение боли (миогенная, артрогенная). Градацию оценки степени тяжести проводили по 5-балльной системе. По количеству баллов составляли заключение о степени тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции ВНЧС в период постменопаузы
На первое место среди слов, отражающих интенсивность боли, пациентки 2-й клинической группы выбирали слова - «очень сильная», «невыносимая», в 1-й и во 3-й группах на первое место выбирали слова - «средняя», «сильная». В выборе слов, характеризующих длительность, выявлены существенные различия между клиническими группами 1,6 раз. Пациентки 2-й группы на первом месте ставили слова - «несколько часов», «постоянная», в 1-й и во 3-й группах наиболее используемыми словами были такие, как «минуты», «десятки минут».
Для оценки факторов риска остеопороза и после установления диагноза: Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, женщин направляли на лабораторное исследование маркеров костного ремоделирования в крови (параметров гормонального фона и фосфорно кальциевого метаболизма) и на консультацию к гинекологу-эндокринологу.
Характеристика симптомов менопаузы у пациенток с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приведена в табл. 4.
Из таблицы следует, что из всех перечисленных симптомов у обследованных пациенток максимальное число наблюдений (35%) приходится на боли в позвоночнике и в костях.
Радионуклидное исследование височно-нижнечелюстного сустава (табл. 5) позволило установить, что у здоровых лиц величины коэффициентов накопления радиофармпрепарата в суставах с обеих сторон были равнозначны, и оценены как нормальные.
У пациенток с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и продолжительностью постменопаузы до 5 лет (1-я клиническая группа) величина накопления радиофармпрепарата достоверно снижалась с обеих сторон. Однако на стороне сустава без признаков патологии накопление радиофармпрепарата снижалось в 1, 2 раза {р 0,05), в то время как на стороне пораженного сустава величина искомого параметра снижалась в 1,6 раза (р 0,001). Во 2-й и 3-й клинических группах, сформированных из пациенток с различной длительностью постменопаузы (6-9 лет и 10-14 лет соответственно), величины искомых параметров продолжали прогрессивно снижаться относительно таковых параметров в контрольной и 1-й клинической группе.
Следовательно, у женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, по сравнению с женщинами контрольной группы, происходит более интенсивное снижение накопления радиофармпрепарата в области сустава как на стороне, не имеющей признаков болезни, так и на стороне поражения. Снижение накопления радиофармпрепарата прогрессирует в зависимости от длительности постменопаузы и достигает пика манифестации у больных 3-й клинической группы (продолжительность постменопаузы более 10 лет).
Таким образом, клинические проявления синдрома болевой дисфункции у женщин в период постменопаузы имели свои характерные осо 54 бенности. Обращал на себя внимание тот факт, что пациентки всех клинических групп из всех симптомов постменопаузы в 35% случаев предъявляли жалобы на боли в позвоночнике и в костях. В 1-й группе по градации ВАШ отмечена менее интенсивная болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава. Во 2-й группе женщины испытывали максимальную интенсивность боли. Для 3-й группы характерно постепенное снижение интенсивности боли в области сустава. При синдроме болевой дисфункции ВНЧС установлено более интенсивное снижение накопления РФП в области ВНЧС, которое прогрессировало с возрастом и достигало максимальных значений при продолжительности постменопаузы более 10 лет (3-я группа).
